案例分析朱再明课件

案例分享 宁波开发区中心医院心理科朱再民 案例一 姓名 江xx性别 女出生日期 1937 4出生地 宁波职业 退休教师民族 汉婚姻 已婚 主诉 反复失眠 心悸 胸闷 胃涨 情绪低落 疲劳三年 现在史 患者三年前 2009年9月 因丈夫生病住院出现睡眠障碍 表现入睡困难 自动思维 担心 紧张 睡得不稳不深 早醒 经常凌晨3 4点醒来就难以再入睡 睡不着时感到胸闷 心悸 心慌不已 白天情绪较低 闷闷不乐 精神很差 有三少症状 对任何事情没有兴趣 胸前好像压着一块大石头 常常需要深呼吸才舒服些 总觉得好像什么事情要发生 感到自己这样生活真是生不如死 有厌世倾向 但没有行动 现在史 经常感到胃涨难受 胃纳很差 逐渐消瘦 自诉消瘦了20多斤 三年来在北仑 宁波多家医院门诊 还三次住院治疗 每次诊断都是心脏神经官能症 用过多种药物 包括多种安眠药 可是症状没有改善 2012年8月16日来心理科门诊 既往史和个人史 既往史 高血压 5年个人史 师范毕业 年轻时一直担任小学老师 14年前退休 结婚生育二个儿子 丈夫和儿子对她百依百顺 平时家里的事情都由丈夫操持 没有爱好 个性 敏感多思 较内向 交际少 体格检查 BP148 102mmHg 心率96次 分 律齐 皮肤黏膜无殊 浅表淋巴结未及心肺正常 腹软 无压痛和反跳痛四肢活动自如 全身按压无疼痛 神经系统检查正常 辅助检查 血常规 正常 尿常规 正常肝功能 正常 甲状腺全套 正常血尿酸 正常 血脂 正常胸部X光片 无殊 脑电地形图 正常HAMA 24HAMD 32 焦虑和躯体症状分高 诊断 抑郁症伴焦虑 抑郁症是一个系统性的疾病 躯体症状头痛疲乏睡眠障碍头晕痛性躯体症状消化道不适性功能障碍月经紊乱 情感症状抑郁情绪快感缺乏无望 无助自我评价低记忆损伤注意力难以集中焦虑生气 易激惹自杀意念 行动 躯体化症状常为抑郁症患者主诉 在一项1146例抑郁症患者的国际研究中 69 患者将躯体症状作为就医的唯一理由1在另一项研究中 76 诊断抑郁或焦虑障碍的患者显示有 躯体症状 2 1 SimonGEetal NEnglJMed 1999 341 1329 1335 2 KirmayerLJetal AmJPsychiatry 1993 150 734 741 抑郁症的临床等级 核心症状 情绪低落 兴趣减退或丧失 疲劳感 抑郁症的临床等级 辅助症状 精神不振三少症状 思维少 言语少 行动少 自信心降低 自我评价下降生不如死 无助无能无力感消极意念 消极行动失眠或嗜睡食欲减退或吃得太多 消瘦或肥胖性欲下降 抑郁症的临床等级 轻度 一个核心症状 二个辅助症状中度 二个核心症状 四个辅助症状重度 三个核心症状 五个以上辅助症状 焦虑 生理性焦虑病理性焦虑 焦虑的定义 没有原因的紧张和恐惧焦虑的症状焦虑的精神症状 紧张 恐惧 坐立不安 惶惶不可终日 非指向性焦虑焦虑的躯体症状 身体各个器官都可以出现症状 神经递质 调节情绪 认知和行为 抗抑郁药不同作用机制分类 治疗 怡诺思75mg 日起始 加用米氮平15毫克 当天晚上睡眠改善 第三天起胸闷心悸基本消失 第五天怡诺思加至112 5mg 日 2周后所有症状基本改善 6周后复查HAMA5分 HAMD10分 治疗 用药后二个月丈夫再次住院 且在住院手术后二周在医院ICU去世 在丈夫住院和病重期间 患者还能安安静静地生活 能较好地安排自己的起居 丈夫去世后和儿子一起料理丈夫的后事 她说幸亏在心理科治疗 否则一定挺不过去 从2013年5月份开始减药 到2014年春节前全部停药 回访情况良好 抑郁症治疗必须足够疗程 第一次发病 正规治疗6 8个月 第二次发病 正规治疗2年 第三次发病 正规治疗5年以上 案例二 姓名 李xx性别 女出生日期 1949年5月出生地 宁波职业 农民民族 汉婚姻 已婚 主诉 全身游走性发冷半年 现在史 患者半年前 2013年3月 在地里干活时淋了雨开始出现全身游走性发冷 发冷从脚底开始 感到一股冷气往上冒 到下肢到躯干 到头部和上肢 感觉很难受 还能坚持做家务 却不能到地里干活了 做家务时往往不太感觉冷 一旦空闲下来明显感到冷 今年盛夏期间 患者上身要穿棉毛衫和羊毛衫 下身穿棉毛裤 晚上睡觉下面垫垫被 上面二条被子 身上还要捂二个热水袋 这样晚上才感到不那么冷了 才能睡着 现在史 半年来到过几家医院的内科 神经内科 中医科门诊 诊断不明确 用了很多药 一直没有效果 患者儿子是乡村医生 怀疑是心理科的疾病 让患者到心理科看病 患者于2013年9月10日来门诊 门诊那天上身穿棉毛衫 羊毛衫和一件外套 下身穿棉毛衫 脚穿棉鞋 既往史和个人史 既往史 既往健康 没有重大疾病 个人史 本地农民 小学文化 长期务农 结婚后生育一个儿子 丈夫是个大老粗 不知道体贴人 患者平时在儿子关心下吃一些保健品 没有特殊嗜好 个性 较外向 邻里之间关系好 较敏感 遇到事情想得很多 体格检查 BP138 86mmHg 心率72次 分 律齐 皮肤温度与正常人无异 浅表淋巴结未及心肺正常 腹软 无压痛和反跳痛四肢活动自如 神经系统检查正常 辅助检查 血常规 正常 尿常规 正常肝功能 正常 甲状腺全套 正常血脂 正常 血糖正常脑电图 正常 HAMA 16HAMD 15 诊断 躯体形式障碍 治疗 怡诺思75毫克 每天一次 二周后复诊时患者已经脱下羊毛衫和棉毛衫裤 改穿一件长袖衬衫 说全身发冷的毛病从吃药第五天起好转 现在只剩下脚底还有点冷 其他症状基本没有了 晚上睡