心肌梗死再定义和心电图诊断新理念课件

心肌梗死再定义和心电图诊断新理念 主要内容 一 推荐心肌梗死全球统一定义 2007AHA ACC ESC WHF专家共识 二 学习心肌梗死心电图新理念 2009AHA ACCF HRS科学声明 三 加强对心肌梗死心电图认识 重要性 复杂性 新进展 一 心肌梗死全球统一再定义 2007年10月全球四大组织AHA ACCF ESC和WHF专家共识文件 心肌梗死的再定义 2008年10月 中华心血管病杂志 发表 分会 和 编委会 对策研究文章 推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义 1 再定义的提出与推荐 分型 2 心肌梗死的定义与分类 定义临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 由缺血引起的心肌坏死 1型自发性MI 原发冠脉事件 2型继发于缺血的MI 需O2 供O2 3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI a b 5型CABG相关的MI 由原发性冠状动脉事件引起 斑块侵蚀和 或破裂 裂隙或夹层 1型 自发性MI 2型 继发缺血的MI 由心肌氧供减少或耗氧增加引起 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 贫血 心律失常 高血压或低血压 3型 突发心脏性死亡 常伴心肌缺血症状 新发ST段抬高或LBBB 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据 4型 PCI相关的MI 4a型 伴发于PCI的心肌梗死4b型 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死 cTn 3X 5型 CABG相关的MI 伴发于CABG的心肌梗死 cTn 5X 新发病理性Q波 新发LBBB 冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞 新出现的存活心肌丢失的影像学证据 1 1 1 4 诊断标准2 突发心脏死亡 缺血证据或冠造 尸检 血栓 3 PCI术 生物标志物 3倍上限4 CABG术 标志物 5倍 ECG 影像 冠造5 有AMI的病理学发现 1项缺血证据 症状 新缺血ECG ST或LBBB 新Q波 影像 丧失 运动异常 标志物 上限 3 AMI诊断标准 符合下列之一 1979年WHO标准 2000年ESC ACC标准 AMI诊断标准对照 首选 肌钙蛋白 T或I 至少1次 正常上限 首次 6 9h后 必要12 24h 次选 CK MB 至少1次 正常上限 首次 6 9h后 必要12 24h 再梗死 再次出现症状 检测较前升高 20 且 正常上限 即测 3 6h复测 4 AMI生物标志物选择与标准 表1没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高 5 MI心电图改变标准 急性心肌缺血改变 MI坏死心电图改变 再梗死心电图改变 冠脉重建有意义改变 两个相邻导联新出现的在J点的ST V2 V3 0 2mV女 0 15mV其他 0 1mV ST段 ST段 两个相邻导联新出现的缺血型ST 0 05mV 两个相邻以R为主导联新出现T波倒置 0 1mV 注意 有时可出现一个导联或未达标准 不能排除 影响因素 假阳性 10种 假阴性 急性心肌缺血ECG改变 表现 T ST R 一过Q T 表2心肌梗死心电图诊断中的常见误区 1 V2 V3导联 Q 0 02s 2 I II avL avF V4 6 Q 0 03s且 0 1mV 多个或成组出现 意义更大 MI坏死心电图改变 新出现异常Q波标准 ST段再次抬高 相邻两个导联 0 1mV新出现病理Q波特别是伴缺血症状 20min应想到再梗诊断 再梗死心电图改变 注 ST段再抬高亦可见于心脏破裂 PCI 术中 术后 同自发AMI 标志物 3倍 CABG 新出现病理Q波或LBBB 标志物 5倍 冠脉重建有意义心电图改变 核心 突出肌钙蛋白的作用 更精确诊断特异性几乎100 敏感性高 镜下小灶MI 强调心肌缺血的证据症状 心电图 影像改变体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用肯定ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分 6 核心和注意问题 注意问题 心肌梗死不包括 机械损伤和复合原因引起的心肌坏死 肾衰 心衰 心肌炎 电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白 客观原因未测标记物 有明确缺血 存活心肌丧失如影像改变 结合临床可考虑诊断 AMI初2 3h内 肌钙蛋白尚无升高心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值 6 核心和注意问题 Circulation 和 JACC 心电图标准化与解析建议 心电图及技术心电图诊断术语室内传导障碍心室复极心室肥大相关ECG改变急性心肌缺血 梗死 二 心肌缺血 梗死ECG新理念 2009AHA ACCF HRS科学声明 主要讨论 1 ST段改变重要性 是AMI早期心肌缺血损伤表现指出 两个或两个以上相邻导联ST段改变 上限可作为诊断依据 是AMI早期分型 指导治疗依据分为 ST段抬高型 再灌注治疗 非ST段抬高型 是AMI定位和相关动脉分析依据 2 ST段改变新理念 1 ST段抬高和压低的相关性梗死外膜面 aVL 背离导联 III 注意 与 程度 受电极与缺血区距离影响两导联轴背离程度有关 aVL III II 无相对性 无背离导联 V3 V6 或电压过低 受非缺血ST改变影响 室内阻滞 心室肥大 注意与非缺血性ST抬高 压低的鉴别 改变的相关性 导联的相邻性 2 解剖学相邻导联是指按照解剖部位相邻的两个以上导联胸导 V1 V6是从右前 左侧符合解剖顺序肢导 I II III aVL aVR aVF不符合建议 改为aVL I aVR II aVF III顺序 Cabrera排列方式 瑞典已应用25年 2 ST段改变新理念 改变的相关性 导联的相邻性 Cabrera排列方式 3 ST段改变新标准 注意 ST段偏移测量点为J点 导联 性别和年龄的影响 正常V2 V3导联J点最高 男 女 对07年标准有进一步修改 AHA ACCF HRS新标准Circulation和JACC 2009年 ST段改变标准 性别 年龄 导联影响 男女ST V2 3 0 2mv 40岁内 0 25mv 0 15mv其它 0 1mv同V3R 4R 0 05mv 30岁内 0 1mv 0 05mvV7 9 0 05mv 0 05mvST V2 3 0 05mv 0 05mv其它 0 1mv 0 1mv注 红色表示与07年再定义标准有新改变 1 I aVL V1 V4导联ST III aVF II导联ST 提示 LAD近段病变致广泛前壁AMI 缺血 2 V3 V6导联ST段 III aVF II导联无ST 提示 LAD中远段病变致前壁AMI 缺血 3 II III aVF的ST段 I aVL导联SI 提示 RCA远段病变致下壁AMI 缺血 4 如同时伴V3R V4R导联ST 提示 RCA近段病变致右室 下壁AMI 缺血 5 8个或8个以上导联ST 0 1mV 伴aVR和 或V1导联ST 应想到 缺血原因为多支或左主干病变 4 ST空间向量分析IRA 建议开发软件显示ST空间向量 自动分析IRA 广泛前壁AMI STI aVL V1 V5 STIII aVF II LAD近端病变 介入治疗后 LAD中段病变 前壁AMI V3 6导联ST ST aVL无 ST aVF无 介入治疗后 下壁AMI RCA远端闭塞介入治疗后 STII III aVF 且III II STI aVL 且aVL 右室 下壁AMI RCA近端病变 介入治疗后 患者男 81岁 STII III aVF STV3R V5R 且V3R V4R V5R V2 6对应性略 STI aVL 多支或左主干病变 aVL aVF V2 V6导联ST aVR V1导联ST 且aVR V1 左主干病变介入治疗后 5 缺血后T波的改变 TV2 V4深 Q T间期显著 亦见于近期颅内出血 结合临床有助鉴别 前降支近端严重狭窄 高度警惕LAD闭塞致前壁MI 无心肌梗死 0 5mV 缺血后出现 LAD近段狭窄 发作前发作后 介入后 LAD近段狭窄缺血后TV2 V4深倒 QRS主波 ST段 0 1mvQRS主波 ST段 0 1mv V1 V3 ST段 0 5mv 结合临床 动态变化 心肌标志物 上述AHA ACCF HRS建议标准国家学会正在组织学习和应用 特异性高同向性改变敏感性低死亡率高 非同向性均低 6 LBBB并AMI中ST段标准 ECG LBBB STV3 V4抬高 0 5mV CAG LAD中段完全闭塞 LAD支架植入术后 无残余狭窄 TIMI3级 LBBB并AMI LAD自近中段以后完全闭塞 三 加强对心肌梗死心电图认识 1 心肌梗死心电图的重要性2 心肌梗死心电图的复杂性3 心肌梗死心电图近年进展 1 心肌梗死心电图重要性 特征性心电图改变 诊断依据缺血 T 损伤 ST 坏死 Q 规律性E C G演变 指导治疗进展期 急性期 愈合期 亚急性期 陈旧期 改变区域性出现 预后分析定位诊断 程度 范围估测 2 心肌梗死心电图的复杂性 部位 范围 多发 表现不典型非Q波梗死 等位性Q波 并传导或起源异常 掩盖MI表现BBB WPW VT 起搏等 异常Q波和S T抬高 不都是心梗酷似心梗 需认真鉴别 3 心肌梗死心电图近年进展 再灌注治疗促进AMI心电图进展