动脉粥样硬化性脑梗死1课件

动脉粥样硬化性脑梗死 陈勇 2020 2 27 2 脑梗死的病因学 主动脉弓或颅内 颅外的大动脉粥样硬化血栓性穿支动脉闭塞小动脉疾病心源性栓塞其他明确的病因如动脉夹层 烟雾病 动脉炎等不能明确原因的 法随证立方从法出 2020 2 27 3 动脉粥样硬化性脑梗死的病因学 原因 动脉粥样硬化斑块血栓形成结果 脑梗死神经功能障碍 动脉动脉栓塞 低灌注栓子清除能力下降 穿支动脉闭塞 康复治疗的靶点 二级预防的靶点 急性期治疗的靶点 2020 2 27 4 动脉粥样硬化的病因学 确切病因不清楚高危因素高血压糖尿病血脂异常吸烟 二级预防路径 2020 2 27 5 二级预防 血压调节 一般目标 140 90mmHg理想目标 130 80mmHg老年收缩期性高血压SBP140 150mmHg DBP 65 70mmHg降压治疗的获益主要来自降压本身 CCB可能较ACEI ARB 阻滞剂 利尿剂更有优势 2020 2 27 6 二级预防 糖尿病处理 血糖控制目标HBA1c 6 5 严格控制血压 130 80mmHg糖尿病合并高血压时 ACEI ARB有额外的降低心脑血管事件获益 警惕低血糖 衡量长期血糖控制的金标准 2020 2 27 7 二级预防 他汀类药物治疗 无无有有有有 颅内外大动脉易损斑块或动脉动脉栓塞证据 LDL C 2 07mmol L 伴有冠心病 糖尿病 吸烟 代谢综合征 外周动脉病变之一 启动他汀治疗 目标LDL C 2 07mmol L或下降40 启动他汀治疗 目标LDL C 2 59mmol L LDL C 2 59mmol L 用药安全问题 2020 2 27 8 二级预防 抗血小板药物 非心源性缺血性卒中的三步策略Step3Step2Step1 卒中分型和个体化治疗策略 ASA策略 血管学检查和强化干预策略 Antiplatele抗血小板药物 Statins他汀 Antihypertensive降压药 2020 2 27 9 阿司匹林和氯吡格雷的选择 ESRS评分量表 阿司匹林或氯吡格雷都可作为第一选择对高危患者 ESRS评分 3分 氯吡格雷获益更显著不常规推荐双重抗血小板治疗 用药安全问题 2020 2 27 10 二级预防 非药物治疗 颈动脉内膜剥脱术 CEA 颅内外动脉狭窄的血管介入治疗 给患者一个选择的机会 2020 2 27 11 急性期治疗 血管再通与再灌注治疗早期抗血小板治疗急性期血压的调节脑梗死是一组高度异质性的疾病 急性期治疗中既要重视普遍规律在个体上的体现 更要具体问题具体分析 注重个体化和分层治疗策略 唯物主义辩证法 形而上学 2020 2 27 12 急性期治疗 莫名的困惑 一患者 用阿司匹林和降压药进行二级预防 再次发生了缺血性卒中问 这个病人下一步治疗 阿司匹林加量 还是换用其他抗血小板药 降压药是否继续服用 血压应该怎么调节 答者问 这个病人的病因是什么 问者答 有高血压 还有高血脂 证不辨 则治莫能分 高血压和高血脂是高危因素 不是病因 看问题不在点子上 未道出症结之所在 2020 2 27 13 急性期治疗 病因学分型下的个体化治疗 缺血性卒中 心源性 小动脉病变 动脉粥样硬化血栓形成 其它原因 原因不明 动脉动脉栓塞 粥样硬化血栓性穿支动脉闭