新糖尿病诊疗常规.doc

阳城县中医院医院糖尿病科诊疗常规糖尿病即中医的消渴病,其病因为素体阴虚,五脏虚弱；饮食不节,形体肥胖；精神刺激,情志失调；外感六淫,毒邪侵害； 久服丹药,化燥伤津； 长期饮酒,房劳过度。病机特点为病变早期,阴津亏耗,燥热偏盛； 病程迁延,久病入络,气阴两伤,络脉瘀阻； 病变后期,阴损及阳，阴阳俱虚,气血逆乱,脏腑衰败。消渴是以多饮，多食，多尿，乏力，消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消渴之名，首见于素问奇病论，根据病机及症状的不同，内经还有消瘅，肺消，膈消，消中等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。汉张仲景金匮要略有专篇讨论，并最早提出治疗方药，如白虎加人参汤、肾气丸等。隋巢元方诸病源候论消渴候论述其并发症说：“其病变多发痈疽。”外台秘要消中消渴肾消引古今录验说：“渴而饮水多，小便数，甜者，皆是消渴病也。”又说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。刘河间对其并发症作了进一步论述，宣明论方消渴总论说：消渴一证“可变为雀目或内障”。元张子和儒门事亲三消论说：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣、痤痱之类”，“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。明戴思恭证治要诀明确提出上、中，下之分类。证治准绳消瘅在前人沦述的基础上，对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消(经谓膈消)，消谷善饥为中消(经谓消中)，渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”。明清及其之后，对消渴的治疗原则及方药，有了更为广泛深入的研究。3.证治分类3.1.津伤燥热主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，消谷善饥，身体渐痩。兼次症：大便秘结，四肢乏力，皮肤干燥。舌象：舌质红而干，苔薄黄或苔少。脉象：滑数或弦细或细数。证机概要：肺脏燥热，津液失布。治法：清热润肺，生津止渴。 方药：消渴方（“生地花莲（连）姜乳汁”元朱丹溪丹溪心法黄连末 天花粉末 人乳（或牛乳） 藕汁 生地汁 生姜汁 蜂蜜）搅拌成膏，开水送服。）加减。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之证。常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养阴增液；黄连、黄芩、知母清热降火。 若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸（用参苓草、梅花葛麦生熟芪）中，以“人参、黄芪、茯苓益气，天花粉，葛根、麦冬、乌梅，甘草”清热生津止渴。二冬汤-沙芩知母花荷草（医学心悟-天冬、麦冬、沙参、天花粉、黄芩、知母、荷叶、甘草）中，沙参，天冬、麦冬、天花粉养阴生津清热、黄芩、知母、荷叶、甘草清热泻火。二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要选用。玉液(汤)山药芪葛根，花粉知味鸡内金。(滋膵饮茱芪药地)3.2.阴精亏虚主症：尿频量多，混浊如脂膏，口干欲饮，形体消瘦。兼次症：五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，腰膝痠软，乏力，遗精失眠盗汗，皮肤干燥，瘙痒。舌象：舌红苔少，舌体瘦而干，苔少或薄白。脉象：细或细数。 证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。 治法：滋阴固肾。 方药：六味地黄丸（六味地黄益肝肾，山药丹泽萸苓掺）加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之证： 常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻，丹皮清泄火热。 阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母，黄柏滋阴泻火；尿量多而混浊者，加益智仁，桑螵蛸等益肾缩尿；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参，黄芪，黄精益气。若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬，鳖甲、龟板等育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救逆。 3.3气阴两虚主症：口渴引饮，能食易饥，尿频量多，神疲乏力。兼次症：面色不华，或口干而不欲饮，或头昏多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便溏薄，或腰膝痠软，肢体麻木，或自汗盗汗。舌象：舌质红或淡红，苔白。脉象：沉细。 证机概要：气阴不足，脾失健运。 治法：益气健脾，生津止渴。 方药：生脉散合六味地黄丸。生脉散益气生津止渴；六味地黄丸益肾精以固真阴。常用药：西洋参、麦冬、生地、熟地、山萸肉等。神疲、纳差、便溏者，可用参苓白术散（参苓白朮扁豆陈，莲草药砂枣苡梗）或补中益气汤（参芪术草, 当升陈柴）加减，黄芪，党参、白术、茯苓，怀山药、甘草益气健脾；木香，藿香醒脾行气散津；葛根升清生津（七味白术散，参苓术草藿木葛）天冬，麦冬养阴生津。肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺；口渴明显加天花粉，生地养阴生津；气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津；食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。内伤升阳益胃汤,六君白芍连泽泻,羌独黄芪柴和防。3.4.阴阳两虚主症：多饮多尿，尿液混浊如脂膏，甚至饮一溲一，畏寒肢冷，面容憔悴，耳轮干枯。兼次症：乏力自汗，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳痿早泄。舌脉：舌质淡，苔白而千，脉沉细无力。 证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。 冶法：滋阴温阳，补肾固涩。 方药：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄九滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚，尿频量多，腰酸腿软，形寒，面色黧黑等症。医贯消渴论对本方在消渴病中的应用作了较好的阐述：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故燥。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直人膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。” 常用药：熟地黄，山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；附子、肉桂温肾助阳。尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸，覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参，黄芪、黄精补益正气；阳痿加巴戟天，淫羊藿，肉苁蓉；阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉05克冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。3.5.瘀血阻滞主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗。兼次症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华。舌象：舌质暗有瘀斑，苔薄或少。脉象：弦或沉涩或结代。 冶法：活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤，以桃红四物补血活血，柴胡、枳壳、桔梗、甘草调气疏肝，使瘀祛郁舒而血脉通。消渴病治疗中均可酌加活血化瘀的方药，如丹参，川芎、郁金、红花、泽兰，鬼箭羽，山楂等，或配用降糖活血方(方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴)。血府(逐瘀汤)四物与桃红，柴梗牛膝草壳从，祛瘀行气又止痛，胸中血瘀此方攻。降糖活血方，归丹芎芍益木葛。 消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。4糖尿病的中医药治疗特色4.1益气养阴活血法：适合于糖尿病期患者，目的是解除症状,使血糖达到或接近正常水平,防止或延缓慢性并发症的发生。从气阴两虚入手，治以益气养阴活血法，已病早治、防其传变。4.1.1适应症：口渴、多饮、多食、多尿、乏力、消瘦的糖尿病属气阴两虚者。 4.1.2方药：生黄芪15g、山药10g、生地15g、麦冬10g、五味子10g、玄参15g 葛根15g、苍术15g、丹参15g4.1.3方解：山药、生黄芪益气养阴，补脾固肾为君药，生地、麦冬、玄参滋阴清热、益胃生津、润燥止渴为臣药；葛根升清阳并生津止渴、合丹参活血化瘀通络、防治糖尿病血管病变为佐药；五味子益肺生津、滋肾固精、宁心安神为使药。全方共奏健脾益肺固肾，从先后天两方面扶正固本以安五脏。喻玉液汤（玉液山药芪葛根，花粉知味鸡内金，消渴口干溲多数，补脾固肾益气阴。）、消渴方(生地花莲（连）姜乳汁)、增液汤（玄地冬）益气生津，滋阴清热、润燥止渴治疗消渴病；喻降糖活血方(归丹芎芍益木葛)益气养阴活血，已病早治、防其传变。4.1.4服法：水煎服、日1剂、分2次服。4.1.5食疗：山药薏苡仁粥：山药50g 薏苡仁25g，洗净加水武火烧开，小火慢煮成粥，早晚分服。 天花粉山药粥：天花粉20g 山药15g 大米30g，洗净，将二药打碎入锅，加水1000武火烧开，小火慢煮成粥，可加少量蜂蜜，早晚分服。具有健脾益肾，补虚安中，清热降火，生津止渴功效。4.1.6穴位贴敷疗法：外敷药物：当归 三七各20g 冰片 荔枝核 刺五加 黄芪 昆布 没药各10g粉碎过筛，贮瓶密闭备用。每次2g，外用胶布或麝香虎骨膏贴紧于穴位。选用主穴位(2-3穴)：肺俞、膈俞、脾俞、胰俞（背部第八胸椎棘突下旁开1.5寸处，膈俞与肝俞之间）、足三里、太溪、三阴交。4.2. 益气养阴活血通络法：适合于糖尿病并发症期患者，目的是逆转、阻止或延缓并发症的进展。从所病脏腑气血阴阳入手；治以调摄五脏、阻转变证、防其恶化。包括益气养阴、活血通痹法，健脾益肾、活血通络、利水排毒法（1.益肾通络法、2.健脾益肾、温阳固精、活血通络、利水排毒）通络解毒、祛腐生肌法（1.通络解毒、祛腐生肌法，2.温补肝肾、化痰活血软坚通脉）4.2.1. 益气养阴、活血通痹法：适应于糖尿病周围神经病变，系消渴病日久出现的肝肾阴亏,气血亏虚,络脉瘀滞,筋脉失养所致的以肢体麻木疼痛为主的并发症,中医称为消渴病痹痿。从气阴两虚、瘀血阻络入手，治以益气养阴、活血通络、调摄肝脾肾。4.2.1.1适应症：糖尿病神经病变见手脚冰冷、肢体麻木、疼痛、瘙痒等属气阴两虚、瘀血阻络者。4.2.1.2内服方药 桂枝10g、地龙10g、生黄芪15g、当归10g、白芍12g、木瓜30g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、鸡血藤10g、甘草6g4.2.1.3方解：方中桂枝、地龙通络利痹为主药、丹参、桃仁、红花、当归、川芎、鸡血藤活血化瘀以助桂龙之通络之功为臣药，川芎、鸡血藤亦具行气活血作用；黄芪补气健脾，白芍、玄参、葛根养阴生津合黄芪益气养阴之功为佐药，甘草调和诸药为使药。该方喻黄芪桂枝五物汤益气温经，活血通痹；补阳还五汤补气、活血通络；当归黄芪汤、芍药甘草汤益气养阴，缓急止痛。综观全方共奏益气养阴，活血化瘀，通络利痹。现代医学亦证明该方中黄芪、玄参、葛根具有降血糖作用，地龙、丹参、桃仁、红花、川芎、黄芪、葛根等具有扩张血管，改善微循环及血流变，抑制血小板聚集，抗血拴形成等作用，桂枝、红花、白芍等具有镇痛作用。补阳还五汤具耐缺氧、抗炎、抗疲劳、抗血拴形成，降血脂及对神经损伤的修复作用。服法：水煎服、日1剂、分2次服。 桂龙通络胶囊4-5粒、日3次。4.2.1.4熏洗药方：伸筋草30g、透骨草30g、丹参30g、鸡血藤30g、桃仁10g、红花10g、木瓜30g。水煎外熏洗。注意事项：合适水温（38-40c）、切勿烫伤。4.2.1.5按摩部位：双下肢按摩可促进局部血液循环,改善症状,操作时应用力轻柔,或局部穴位按摩,取双侧足三里,环跳、委中、承山、三阴交、涌泉穴,每次15min,每日1-2次,具有滋养肝肾,疏通脉络,调畅气血的功效。4.2.1.6穴位贴敷疗法：糖消贴于主穴位1-2穴，上肢加曲池、肩髃、下肢加委中、足三里等。4.2.1.7穴位注射疗法：取双侧穴位1-2穴，上肢如曲池、肩髃、下肢如足三里、三阴交等注射丹参、三七注射液2ml, 每日1次。4.2.2.健脾益肾、活血通络、利水排毒法：适应于糖尿病肾病，系消渴病日久转为消瘅期的肾消出现的水肿、尿浊等一系列临床表现命名为消渴病肾病,其病机特点为发病之初,病在肝肾,气阴两虚,肾络瘀滞；病程迁延,阴损及阳,脾肾虚衰,肾络瘀阻； 病变晚期,肾体劳衰,肾用失司,浊毒内停,五脏受损，气血阴阳衰败。治疗以益气养阴、活血排毒、温阳固精、调摄肺脾肾。4.2.2.1. 益肾通络法：适应于糖尿病肾病早期，脾肾气阴两虚，瘀血痹阻肾络者。治疗以益肾活血通络固精，修复肾脏损伤，减少尿蛋白，改善肾脏功能，阻止病情发展。适应症：糖尿病早期见临床微量或少量蛋白尿（1g/L/24h）者。方药：红花10g、生黄芪20g、丹参15g、水蛭（冲服）6g、黄精15g方解：方中红花活血化瘀、黄芪补气健脾为主药，丹参、水蛭以助红花通络之功为臣药，黄精益肾养阴固精并助黄芪补气健脾之功为佐药。全方共奏补气固精，益肾养阴，活血化瘀，除痹通络。现代医学亦证明该方中黄芪、黄精具有降血糖作用，丹参、红花、水蛭、黄芪等具有扩张血管，改善微循环、肾脏功能及血流变学指标，抑制血小板聚集，抗血拴形成等作用。服法：水煎服、日1剂、分2次服。4.2.2.2. 健脾益肾、温阳固精、活血通络、利水排毒：适应于糖尿病肾病晚期，病程迁延,阴损及阳,脾肾虚衰,肾络瘀阻； 病变晚期,肾体劳衰,肾用失司,浊毒内停,五脏受损，气血阴阳衰败。内治以温肾健脾,益气养血；外治以灌肠排毒。适应症：糖尿病肾病尿毒症期。内服方药：脾肾气阳两虚 仙茅15g、仙灵脾15g、(肝肾气阴两虚：生地、白茅根、旱莲草各15g)生黄芪20g、砂仁10g、猪茯苓各10g、泽兰10g、当归10g、益母草10g、大黄10g。水煎300ml、分2次服、日1剂。方解：方中仙茅、仙灵脾温肾阳；（生地、白茅根、旱莲草滋补肝肾，清热利尿；）黄芪、砂仁、茯苓益气补中，健脾化湿；猪苓、泽兰、益母草、当归、大黄利水消肿。活血化淤，大黄祛瘀生新，通便排毒。配合中药灌肠对糖尿病肾病大量蛋白尿或肾衰氮质血症者疗效显著。中药灌肠方：生大黄 生牡蛎 六月雪各30g浓煎120ml，高位灌肠；10日为1疗程。具有减少尿蛋白、改善肾功能。降低血肌酐、尿素氮作用。4.2.3. 通络解毒、祛腐生肌法：适应于糖尿病足（肢端坏疽）4.2.3.1. 补气养阴、健脾清胃、清热解毒透脓、活血通脉止痛法：适应于湿性坏疽，多发于肢端动、静脉血流同时受阻，循环与微循环障碍，皮肤损伤、感染化脓。病灶轻重不一，表浅溃疡或严重坏疽。局部有红、肿、热、痛。严重时身体有全身不适，或毒血症、菌血症等表现。从气阴两虚、毒瘀阻滞脉络入手，治以补气养阴、健脾清胃、清热解毒透脓、活血通脉止痛。适应症：患肢剧痛，口渴喜冷饮，下肢局部红、肿、热、痛，肢端坏疽，脓液恶臭，跗阳脉可触及或减弱。内服方药：生黄芪30g、穿山甲15g、皂脚刺20g、当归10g、川芎10g、蒲公英15g、地丁15g、银花15g。水煎300ml、分2次服、日1剂。方解：生黄芪补气养阴、健脾清胃、托毒排脓，穿山甲、皂脚刺、蒲公英、地丁、银花清热解毒透脓，当归、川芎活血通脉止痛。外洗方药：黄芪40g、苦参30g 、银花藤30g、地肤子30g、大黄10g、红花10g、蒲公英30g。用法：水煎2000ml、使药液温度在38-40，浸泡30min，日2次。局部治疗：采取清创术、中药外敷法、祛腐生肌法等4.2.3.2. 温补肝肾、化痰活血软坚通脉：适应于干性坏疽，多发生于肢端动脉及小动脉粥样硬化、血管腔狭窄或动脉血栓形成，使血流逐渐或骤然中断，但静脉血回流仍然畅通，组织液减少导致局部不同程度缺血坏死。如趾跖苍白、紫绀、单个或多个趾端逐渐变黑，伴间歇性跛行、静息痛剧烈。从肝肾亏虚、痰瘀痹阻脉络入手，治以温补肝肾、化痰活血软坚通脉。适应症：患肢发凉、麻木、冷痛（间歇性跛行）局部皮肤苍白或紫暗，局部皮温偏低，跗阳脉弱或消失。内服方药：黄芪30g、制首乌15g、鸡血藤20g、蒲黄15g、桂枝15g、细辛3g、乳香、没药各6g、海藻20g、牡蛎15g。水煎300ml、分2次服、日1剂。方解：桂枝、细辛、制首乌、鸡血藤温经散寒、祛瘀通络，黄芪、蒲黄、地龙、红花益气活血，乳香、没药化瘀止痛，海藻、牡蛎化痰软坚通脉。外洗方药：黄芪40g、桂枝10g 、银花藤30g、海藻30g 地龙10g、水蛭6g、红花10g、桑枝10g。用法：水煎2000ml、使药液温度在38-40，浸泡30min，日2次。 局部治疗：采取清创术、中药外敷