医学甲状腺教学查房

主查者 石素文被查者 吴天雅 甲状腺术后病人教学查房 甲状腺 是人体重要器官部位 每年患上甲状腺顽疾的患者数不胜数 是人体最大的内分泌腺体 主要功能是合成甲状腺激素 调节机体代谢 甲状腺形态和位置 甲状腺位于甲状软骨下紧贴在气管第三 四软骨环前面 由两侧叶和峡部组成 形如 H 平均重量大约20 25g 女性略大 疾病分类 甲状腺机能亢进 俗称甲亢 甲状腺功能减退 俗称甲减 甲状腺炎 甲状腺肿 甲状腺瘤 甲状腺癌 基本资料 床号 9129姓名 陈木燕年龄 55职业 不详入院时间 2015 08 18 性别 女住院号 201519930婚姻 已婚籍贯 温州市 主诉 发现甲状腺结节2年现病史 患者2年前体检B超发现甲状腺结节 不能触及 无怕热多汗 无声音嘶哑 无脾气暴躁 无多食消瘦 无腹痛腹胀 无胸闷气促 无下肢浮肿等不适 一直定期复查 无特殊处理 6天前至附一医复查甲状腺B超提示 甲状腺结节 峡部结节TI RADSIVa类 余结节TI RADSIII类 仍无声音嘶哑 无发热畏寒等不适 今为求手术治疗而来我院 门诊拟 两侧甲状腺结节 性质待查 收住 既往史 一般健康情况 良好 传染病史 否认结核病史 否认肝炎 疾病史 否认高血压史否认心脏病史 否认糖尿病史 否认肾病 否认肺部疾病 否认肝病史 10余年前因子宫恶性肿瘤行子宫全切术 具体不详 否认外伤史 否认输血史 否认食物 药物过敏 否认服用成瘾药物 否认长期用药史 已按免疫计划接种 个人史 生于浙江省温州市 成长经历地 温州 居住较长时间地区 温州 时间 长期 否认疫区居留史 疫源 疫水接触史 否认牧区 矿山 高氟区 低钾区居住史 否认化学性物资 粉尘 放射性物资 有毒物资接触史 否认吸毒接触史 否认吸毒史 否认冶游史 家庭 婚姻关系 和谐 婚姻史 20岁结婚 配偶健在 已生育 2 0 0 2育有2子健在 家族史 否认与患者类似病史 传染病史 父母健在 5兄弟姐妹体健 否认有高血压 血液病 哮喘 痛风 糖尿病 癫痫 先天发育异常 精神病等遗传倾向的疾病 两系III级否认有遗传性疾病 入院诊断 入院诊断 双侧甲状腺结节待查术后诊断 1 峡部甲状腺微小乳头状癌2 右侧结节性甲状腺肿3 左侧结节性甲状腺肿 入科时体格检查 T 36 9 P 85次 分R 20次 分BP 110 85mmHg患者意识清 精神软 皮肤巩膜无黄染 颈静脉无怒张 双侧甲状腺未触及明显结节 浅表淋巴结未及肿大 无皮疹及出血点 两肺呼吸音清 未闻及啰音 心率85次 分 律齐未及病理性杂音 腹软 全腹无压痛及反跳痛 肝肋下未及 脾肋下未及 双下肢无凹陷性水肿 辅助检查 2015年8月12日甲状腺B超 甲状腺结节 峡部结节TI RADSIVa类 余结节TI RADSIII类 心电图示正常胸片未见异常血常规 大小便常规 血生化均在正常范围 治疗经过 2015年8月19日在全麻下行 右甲状腺腺叶切除 峡部切除 左甲状腺肿块切除 右六区淋巴结清扫术 术毕安返病房 返房时神志清 呼吸平稳 颈部创口敷料干燥 NRS评分1分 颈部创口引流管一条予接一次性手榴式负压球 发音清 术后病理报告示 1 右侧甲状腺结节性甲状腺肿 2 峡部甲状腺乳头状微小癌 直径0 4cm 3 左侧甲状腺结节性甲状腺肿 4 送检 右六区 淋巴结 0 1 未见癌转移 医嘱予补液护胃止血等对症治疗 19 45时主诉小便不能自解 医嘱予留置导尿 8月20日拔除留置导尿管 8月25日拔除颈部创口引流管 P1焦虑 与对手术前准备 手术治疗和预后等缺乏了解有关护理措施 1 加强沟通 向患者宣教有关甲状腺疾病的相关知识 说明手术的方法 预后情况等 2 避免情绪激动或紧张 情绪过度紧张或失眠者 遵医嘱适当应用镇静剂 3 与家属沟通 争取家庭系统的支持 效果评价 8 19患者情绪稳定 护理诊断与措施 P2知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关护理措施 1 向患者耐心解释此疾病的相关知识 使患者能正确面对自己的病情 2 术前指导患者颈过伸仰卧位训练 以适应术中体位 3 嘱患者避免刺激性饮食 忌饮酒 避免含碘过高的饮食如海带 紫菜 虾米等 效果评价 8 19患者了解疾病相关知识 P3疼痛 与手术切口 吞咽有关护理措施 1 术后疼痛轻者可暂不处理 对疼痛不能耐受者 遵医嘱给予镇痛剂 症状一般能缓解 2 术后指导患者取半卧位 正确保护伤口 避免颈弯曲 过伸或剧烈的头部运动 3 术后6小时可予温凉半流或流质饮食 减轻吞咽引起的疼痛 效果评价 8 21患者疼痛轻 NRS评分1分 P4 清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激 分泌物增多及切口疼痛有关护理措施 1 协助和鼓励患者进行深呼吸和有效地咳嗽 咳痰 必要时予以雾化吸入稀释痰液 2 因创口疼痛而不愿咳嗽者 可适当予止痛剂 效果评价 8 25患者痰液易于咳出 保持呼吸道通畅 P5排尿型态改变 与留置尿管有关护理措施 1 定期更换引流袋 保持引流管通畅 勿扭曲 为防止尿液逆流 放置储尿袋时应低于膀胱 2 防止泌尿系统感染 每日会阴护理2次 3 观察尿液的量 色 性质变化 效果评价 8 20拔除留置导尿管 小便能自解 P6 潜在并发症 呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺损伤护理措施 1 呼吸困难和窒息 床头常规准备气管切开包 无菌手套和吸引器等 以备急用 观察呼吸 血压 脉搏及切口渗血情况 保持创口引流管通畅 负压状态 定时挤压 防止扭曲 脱出 观察引流量 色变化 发现呼吸困难和窒息 立即查找原因 对因处理 如切口内出血 应拆线清除血肿 粘痰阻塞 应吸痰 给予雾化吸入 喉头水肿 给予糖皮质激素 经上述处理症状无改善或考虑气管塌陷 则行气管切开 2 喉返神经损伤 做好解释工作 给予促进神经恢复药物 针刺 理疗等 双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者 应作气管切开 3 喉上神经损伤 外支损伤 音调降低 内支损伤 进食时 特别是饮水时容易误咽发生呛咳 护理措施 协助病人取坐位进半流质饮食 一般经理疗后可自行恢复 4 手足抽搐 术后1 3日出现症状 轻者面部 口唇 手足针刺感或麻木感 重者面肌 手足阵发性疼痛性痉挛 甚至喉及膈肌痉挛 引起窒息死亡 护理措施 限制高磷食物 轻者口服葡萄糖酸钙 较重者加服维生素D3 二氢速固醇 抽搐发作时 静脉注射葡萄糖酸钙 效果评价 8 26潜在并发症未发生 健康宣教1 教育病人保持身心愉快 避免过度劳累和精神刺激 2 术后48小时内避免过度说话和颈部活动 术后创口愈合后可指导患者颈部活动 防止疤痕挛缩 3 坚持长期服用甲状腺素片并按时按量服用