骨与关节感染邱贵兴教学课件幻灯

骨与关节感染 北京协和医院骨科 概述 病原菌侵入骨组织或关节造成的感染非特异性感染特异性感染 结核感染 急慢性骨髓炎化脓性关节炎人工关节感染内植物感染 概述 入侵途经血行感染邻近部位感染直接种植 感染是细菌进入伤口且存在适宜环境的结果 所有手术部位都是沾染的 宿主防御机制抗生素无菌术正确的缝合方式 概述 非手术治疗少数骨髓炎早期滑膜结核合理有效应用抗生素制动营养 手术治疗清创引流去除内植物 骨与关节感染的临床特点 骨髓炎 血源性 已知或未知菌血症多见婴幼儿儿童老年人外源性 创伤手术邻近组织感染 骨髓炎 急性早期可考虑非手术治疗慢性外源性感染多见多需手术治疗 血源性骨髓炎的发病机制 干骺端血流缓慢细菌种植 骺板阻挡细菌进入关节 脓腔扩大死骨形成 脓肿穿透形成窦道 骨髓炎的常见病原菌 化脓性关节炎 不包括分枝杆菌所致关节感染好发人群55岁好发部位髋膝关节多来自血源性感染关节创伤手术及穿刺 化脓性关节炎 自然病程炎症 炎性渗出 关节破坏 关节强直早期诊断早期治疗充分引流合理使用抗生素积极康复锻炼 化脓性关节炎的常见病原菌 3月龄金葡3月龄 14岁金葡G 杆菌成人金葡 60 70 溶血性链球菌 20 G 杆菌 10 化脓性关节炎的常见病原菌 性活跃者淋球菌RA金葡糖尿病B型链球菌关节穿刺 手术凝固酶阴性葡萄球菌 骨科人工植入物感染 人工关节感染脊柱四肢内固定物感染 骨科人工植入物感染 早期感染术后1个月内迟发感染术后2个月 2年最常见晚期感染术后2年以上血源性感染 骨科人工植入物感染 手术时病原菌污染致病菌 皮肤低毒力菌群条件 机体抵抗力下降多为迟发感染 骨科人工植入物感染 病原菌检测困难没有普遍适用的经验治疗方案去除内植物彻底清创长期抗生素治疗 骨科植入物感染的常见病原菌 骨科植入物感染的常见病原菌 单一病原菌80 混合感染10 找不到病原菌10 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 感染呈上升趋势耐万古霉素肠球菌 VRE 也有报道 抗生素 抗体 保护膜内的微生物聚集 保护膜防护 附着 骨科内植物 细菌 吞噬细胞 WidmerAF etalCorrelationbetweeninvivo162 96 102 骨科内植物在感染中的角色 AdaptationfromDr CharlesE Edmiston 有内植物存在导致感染所需细菌数量大大减少聚集定植在异物上的细菌形成生物膜抗生素和肌体免疫系统更难攻击细菌沿植入物扩散侵袭周围组织 ElekSD ThevirulenceofS pyogenesfroman Astudyoftheproblemsofwoundinfection BrJExpPathol1957 38 573 586 骨科植入物是致感染的重要因素 感染时需要彻底去除假体 糖蛋白包壳 糖蛋白包壳妨碍机体清除致病菌 脓肿 糖蛋白 细菌 假体 沿假体表播散 骨 脓肿 骨关节感染的治疗策略 骨髓炎 早期诊断及时治疗防止急性血源性骨髓炎慢性骨髓炎手术治疗抗生素治疗抗生素治疗1周后感染无缓解形成死骨手术清创 骨髓炎 确定病原菌肿胀压痛最明显处穿刺涂片细菌培养药敏试验 经验治疗血源性骨髓炎血培养后抗生素治疗 骨髓炎时抗生素的基本原则 药物能在骨关节内形成有效治疗浓度常用药物 内酰胺类克林霉素氟喹诺酮类二线药物万古霉素氨基糖苷类复方新诺明不用大环内酯类四环素类 骨髓炎时抗生素的基本原则 单一用药易产生耐药易产生耐药药物 内酰胺类克林霉素最好与其他药物联合使用 骨髓炎时抗生素的基本原则 长时间用药一般超过4周注意药物不良反应短期静脉使用随后改为口服 骨髓炎抗菌药物经验治疗方案 急性血源性骨髓炎 骨髓炎抗菌药物经验治疗方案 不伴血供不足的邻近部位骨髓炎 骨髓炎抗菌药物经验治疗方案 伴有血供不足的邻近部位骨髓炎 化脓性关节炎 收集关节液及血液标本涂片细菌培养药敏检查随即抗微生物治疗抗生素治疗4 6周不宜单纯关节内用药 化脓性关节炎 清创灌洗单纯关节引流不超过24 36小时反复关节腔灌洗持续灌注冲洗冲洗液不必加入抗生素减轻疼痛预防关节畸形维持一定关节活动保持关节软骨生理负荷防止关节强直 化脓性关节炎的抗菌药物经验治疗方案 骨科人工植入物感染 目的彻底清除感染恢复关节功能方法手术为主辅助抗感染治疗手段抗菌药物清创灌洗去除假体一期或二期翻修关节融合截肢 骨科人工关节术后感染 人工关节的严重并发症严重影响关节功能显著增加治疗费用 THA术后感染 Schutzer 70年代9 目前0 27 文献报告 TKA术后感染率1 1 12 4 MayoClinic 1969 1996 THA30680例感染率1 7 TKA18749例感染率2 0 人工关节术后感染机制 手术部位的细菌数量 机体清除能力宿主防御能力下降组织损伤异物 人工假体等 存在血源性播散性感染 机理 抑制白细胞趋化吞噬及调理作用细菌在假体表面粘结分泌多糖类物质假体表面形成生物膜逃避机体免疫系统及抗生素的攻击作用 感染 人工关节及骨水泥为异物 血源性感染的原发病灶 Bolngren依次为 呼吸道皮肤泌尿道牙齿胃肠道中耳 高危因素 高龄肥胖糖尿病营养差类风湿关节炎慢性皮肤病变关节手术史住院时间长类固醇激素使用某些免疫功能低下者 23649例TKA研究 当天手术感染率1 1 2周后手术感染率4 3 西方国家大多入院当日手术平均住院日为4 5天 手术室环境 不可忽视 人员数目进出情况手术衣质量手术室空气交换层流技术 Charnley报道 1080例无层流感染率3 1 906例层流感染率1 4 相关的其它因素 抗生素的使用手术技术手术时间术后其它并发症 感染的致病菌 G 菌占76 尤其葡萄球菌属 Garvin等一半以上为葡萄球菌G 菌以大肠杆菌假单孢菌常见凝固酶阴性的链球菌及丙酸杆菌与慢性迟发性感染有关 感染的诊断 临床表现实验室检查X线同位素扫描关节穿刺关节镜组织学检查 术后关节疼痛和肿胀术后负重已不疼以后又持续性疼痛术后持续疼痛 6个月高度怀疑感染局部有红肿发热压痛渗液等 临床表现 实验室检查 WBC 11000 109 L且核左移ESR 30mm hCRP术后2 3天高峰以后下降术后3天后仍持续升高提示感染ESRCRP联合测定两者均异常感染可能性极大 X线表现 骨水泥或假体边缘2 3mm宽的透光带局限性溶骨性破坏骨膜成骨等 术后2年 原理 同位素扫描 有血流增加又有新骨形成感染可能性最大 出现血管相显示血流状况 出现骨骼相 数分钟后 数小时后 关节穿刺 穿刺前6周不用抗生素穿刺液立即送检细胞学计数分类生化葡萄糖及蛋白质含量测定细菌学染色涂片培养及药敏试验 有效诊断方法阳性率约73 Richard认为 穿刺液中白细胞 2500 ml分类 75 葡萄糖含量降低蛋白质含量增高高度怀疑培养阴性反复关节穿刺穿刺阴性其它指标强力提示关节清创术中观察组织学检查 感染 每高倍视野异常白细胞 5个考虑感染 组织学检查 翻修术时取标本细菌培养和组织学检查 Hughes感染诊断的计分标准 Hughes感染诊断的计分标准 观察项目总分内容计分细菌学检查10术前术中G菌染色阳性4标本培养阳性4两次检查细菌相同2术中观察6假体周围感染关节内脓液4组织表现为感染关节囊脓肿炎症2组织病理3手术标本急性炎症表现3总分29计分 15分诊断感染 治疗目的 消除感染最大程度地恢复和保留关节功能 治疗方法 单纯应用抗生素早期清创保留假体I期用含抗生素骨水泥假体再植 期或 期应用或不用骨水泥假体再植永久性假体取出截肢术 一 单纯用抗生素 基本无效失败率 50 一般不用个别报道诺氟沙星利福平治疗术后感染成功率70 二 早期清创保留假体用抗生素 Garvin指征病史短3 4周穿刺液培养为G 菌对抗生素敏感无假体松动的临床及X线表现手术区无太多的疤痕组织 Goulet指征病人拒绝再手术不能耐受复杂手术致病菌对多种抗生素敏感关节置换术后2个月内 治疗19例平均随访4年12例成功 Gustilo与Tsukayama治疗35例74 成功 抗生素使用时间 静脉应用4 6周此后口服90天 三 清创I期假体再植 彻底清除关节内所有异物包括假体骨水泥碎片坏死组织病变滑膜组织直至周围组织为健康组织再植入含抗生素的骨水泥假体骨水泥中加妥布霉素万古霉素或庆大霉素 Hanssen等报道含抗生素骨水泥I期再植成功率83 不含抗生素的骨水泥成功率60 Raut报道用含抗生素的骨水泥假体成功率84 86 用不含抗生素骨水泥术后感染率很高 欧洲较普遍 不能根据术中细菌培养选用敏感抗生素的骨水泥 G 菌感染持续溢脓的窦道脓毒血症 禁忌 缺点 清创I期假体再植病例F79 术前 术后即刻 术后3月轻微外伤史行走后疼痛平片无松动继续功能锻炼 疼痛持续加重关节红肿活动受限抗生素治疗 术后6月平片假体松动 静脉万古霉素0 5Bid3周ESR稳定在80mm hCRP正常 原切口入 无脓性液 薄骨刀取假体 股骨假体取出后 胫骨假体取出后 感染骨破坏区域 股骨扩髓 准备安放延长杆 胫骨扩髓 准备安放延长杆 术后静脉应用万古霉素4周术后2周血沉正常行走后轻微疼痛 彻底清除关节内假体骨水泥坏死组织关节腔内填入抗生素链珠或抗生素骨水泥闭合切口持续使用抗生素一段时间后二期假体再植 四 II期假体再植术 北美金标准 全身抗生素使用时间 有争议多数学者主张4 6周 过去常为12个月Mattew认为3 12个月Liberman认为6周与一年无差别目前美国多数学者建议为6个月趋势越来越短近来有报告为3 4周 翻修间隔时间 II期假体再植病例M44 右 左 骨缺损 RA术后11年假体松动 清创术后 骨水泥充填 术后6周翻修 右THA术后3年感染 清创术后 庆大霉素链充填 抗生素骨水泥 II期假体再植病例F54 翻修术后 II期假体选择问题 有人认为骨水泥假体引起免疫抑制和无菌性松动 II期用非骨水泥假体为彻底治愈感染提供良好环境 也有人认为非骨水泥假体并不降低感染率 有争论 住院时间长需二次手术伤口疤痕多关节功能恢复慢 缺点 II期假体再植术 五 III期假体再植 适应证术后感染伴有严重骨缺损 感染关节彻底清创3 6个月后二期异体骨移植修复骨缺损再9 12个月后非骨水泥假体再植 方法 假体再植 持续感染严重软组织损伤病人体弱 禁忌证 MayoClinic报道 再感染率为3 2 为初次手术的2倍 其它手术方法 关节假体切除术关节融合术 严重感染危及生命者挽救措施为截肢术 但极少见 预防是最好的治疗 骨科内固定物感染 初次手术选择恰当的固定方式骨折未愈未获得骨性融合保留内固定物改用外固定良好的软组织覆盖参考骨髓炎用药方案 右尺桡骨骨折术后软组织缺损钢板外露清创后大量骨缺损 内植物感染病例M34 利用带旋髂浅血管的腹股沟皮瓣修复软组织缺损术后 软组织覆盖是治疗此类感染的前提 带血管游离腓骨修复桡骨缺损 钢板固定感染控制功能恢复 骨折术后感染病例F12 胫腓骨开放骨折外固定术后感染骨及软组织大量缺损 清创后正侧位片 术后2个月 术后6个月 骨搬运技术治疗感染性大段骨缺损 骨关节感染抗菌药物的目标治疗 初始治疗 经验治疗方案细菌培养结果决定进一步治疗方案原方案有效不要轻易更改药物应敏感足量全程取决于其他治疗方法停药标准全身 局部症状缓解炎症指标正常 骨科预防性抗生素用药原则 选好品种骨组织内浓度高针对最可能菌群副作用小广谱 杀菌剂 耐药菌少根据手术类型剂量充分时机准确开放性创伤早期用药 3小时内 麻醉诱导期给药 追加用药短期应用清洁手术不超过3天 骨与关节结核 继发于内脏结核血源性播散儿童青少年多见脊柱 髋膝 其它关节人型结核杆菌90 骨与关节结核 全身应用抗结核药物为基础综合治疗措施局部制动脓肿穿刺局部注射抗结核药物手术治疗 骨与关节结核 手术时机抗结核治疗2 3周手术方式清创固定融合手术不能替代抗结核药物治疗 抗结核药物治疗 一线药物异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇二线药物左氧氟沙星丁胺卡那 抗结核药物的应用原则 长期足量联合督导用药WHO推荐方案2个月强化期异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇4 8个月巩固期异烟肼 利福平 乙胺丁醇 抗结核药物的应用原则 联合用药的优势减少细菌耐药降低药物毒副作用化疗疗程推荐为9个月重症可达