呼吸机应用基础ppt课件

呼吸机应用基础 吴强 呼吸机的基本类别及基本构造 一 呼吸机的分类气动气控呼吸机气动电控呼吸机电动呼吸机 呼吸机的基本构造 机械通气的基本类别 有创通气无创通气根本性的区别在于是否建立人工气道无创通气应具备 漏气补偿功能自主呼吸与强制呼吸的分类监测功能 二 机械通气情况下呼吸的机制 1 吸气的开始 被称为触发 Trigger 2 送气 GasDelivering 在送气环节 呼吸机必须完成送气的量化指标 即完成送气目标 一般被称为送气目标 Target 这一目标毫无例外地用容量 潮气量 或压力来衡量 即所谓容量控制 VolumeControl 或压力控制 PressureControl 3 吸气向呼气的转换 被称为切换 Cycle 一 触发 Trigger 强制触发 时间触发 同步触发 同步触发 呼吸机主动探测病人开始吸气的信号 一旦发现这种信号 呼吸机即开放吸气阀 开始送气 呼吸机的触发与病人吸气动作的开始相同步 故称为同步触发触发信号有两种 其一为压力信号 PressureTrigger 其二为流量信号 FlowTrigger 流量触发和压力触发的区别 1阈值2基础气流3做功 切换 Cycle 所谓切换是指吸气结束并转换为呼气的过程 呼吸切换的依据包括时间 容量 流量以及压力 送气 Gasdelivering 容量控制通气 VolumeControlVentilation VCV 适合于需要严格控制通气量的病人 如慢性阻塞性肺疾病 COPD 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 病人肺开放术之后的小潮气量 高呼气末正压 PEEP 通气 即容量和吸气时间固定 但管路内压力不稳定 流速只有在容量控制通气的方式下 才需控制流速 恒流速 递减流速 2 压力控制通气 PressureControlVentilation PCV 其基本参数为吸气压力和吸气时间或吸呼时比 吸气时间和呼气时间之比 I E 可以认为压力控制的通气的送气目标有两个 一是达到特定的吸气压力 其次是整个吸气相达到特定的吸气时间 压力控制通气的特点就是 送气压力和送气时间恒定不变 但潮气量不稳定 吸气 送气 压力的设定 潮气量观察法平台压测量法高拐点测定法 临床应用 压力控制通气通常应用于需要严格控制肺内压力的病人 如ARDS 心脏手术术后 婴幼儿病人等 气流模式为减速气流 吸气早期流速较高 有助于使塌陷肺泡复张 同时该气流模式也较符合病人的生理需要 气胸引流后的患者 3 压力调节容量控制通气 pressureregulatevolumecontrol PRVC PRVC仍然属于压力控制通气 只不过其吸气压力并非预设值 而是呼吸机根据我们所设置的目标潮气量以及病人呼吸系统的顺应性计算出来的 第三节机械通气的呼吸模式 控制通气和自主通气 控制通气就是对通气的三个环节 触发 送气 切换进行机械控制的呼吸 自主呼吸则是病人对三个环节进行自主控制的呼吸 一 控制通气 1 完全控制机械通气 CMV completemechanicalventilation 对机械通气的三环节全部进行控制 触发 时间 强制触发 送气 压力 时间控制或者容量控制切换 时间切换或容量切换一般应用于自主呼吸很弱或者消失的病人 需要按照正常人需要的呼吸频率设置机械气频率 如果病人出现自主呼吸 很容易发生人机对抗 2 同步控制机械通气 同步控制机械通气 Assistcontrolventilation A C 允许病人主动触发 但病人设定的呼吸间隔内不触发时 呼吸机自动转换为强制触发 触发 主动触发或强制触发送气 压力 时间控制或者容量控制切换 时间切换或者容量切换 也可考虑启用流量切换 一般应用于自主呼吸能力较弱的病人 但需要按照正常人需要设置机械通气的频率 3 同步间歇控制 指令 通气 SIMV synchronousintermittentmandatoryventilation 是控制呼吸与自主呼吸的混合呼吸模式 适用于病情较轻 不需要每次呼吸都给以控制呼吸的病人 即给以所谓间歇控制呼吸 在控制呼吸的间歇期 允许病人自主呼吸 控制通气小结 控制呼吸的模式无外乎CMV A C和SIMV 送气方式既可以选择压力控制 也可以选择容量控制 还可以选择压力调节容量控制通气 触发方式可能是强制触发也可能是主动触发 可以选择压力触发也可以选择流量触发 切换方式则不能随意选择 容量控制通气一定是容量切换 压力控制和压力调节容量控制一般情况下为时间切换 也有某些呼吸机可以启动时间 流量双切换 自主呼吸模式 完全自主呼吸 呼吸机仅仅提供一定氧浓度的基础气流供病人自由呼吸 因此临床上不常规应用 仅仅在测量病人最大吸气负压和口腔闭合压时才可能用到 辅助自主呼吸 是指在病人自主呼吸时 呼吸机给以一定的吸气支持 最常用的方式包括 持续气道正压通气CPAP 压力支持通气PSV 导管补偿TC 管路顺应性补偿 成比例辅助通气PAV容量支持通气VS a 持续气道正压通气 continuouspositiveairwaypressure CPAP 持续气道正压 CPAP 是通过按需阀或持续气流 在气道内形成持续正压 以增加肺的闭合容积 改善氧合 CPAP就是病人在基础压力提高的情况下 进行完全的自主呼吸 因此 应用CPAP的病人必须具有正常的呼吸驱动功能 CPAP不为病人提供呼吸功 CPAP CPAP具有下列优点 增加肺的功能残气量 促进塌陷的肺泡复张 减少呼吸功 改善氧合 也能抵销内源性呼气末正压或动态肺过度充气 CPAP也有其不足之处 1 CPAP压力水平过高 可引起肺过度充气病显著降低潮气量 导致通气不足 2 当病人存在肺过度充气时 如病人不耐受 则可明显增加吸气功 3 如使用按需阀系统 呼气末正压阀的气流阻力高 则增加呼气做功 b 导管补偿 TubeCompensation TC 也称为人工气道补偿 artificialairwaycompensation AAC 或人工导管补偿 ArtificialTubeCompensation ATC 也有人称其为 电子拔管 目的和功能都是相同的 差别在于计算支持力度的准确性 基本参数为导管内径和长度 c 压力支持通气 pressuresupportventilation PSV PS 压力支持通气 PSV 是一种预设压力 流量切换的辅助通气模式 对病人的自主呼吸给予支持 吸气向呼气的切换为流速切换 大多数呼吸机是在吸入流速降低到峰值流速的20 25 时 切换到呼气 PSV既可作为呼吸较稳定病人的一种辅助通气模式 也可作为一种撤机手段 PSV设置的呼吸机参数 触发灵敏度预设压力水平流量切换值部分呼吸机还可设置吸气时的压力升高速度 PSV的特点 压力支持通气时 仅有触发水平和支持压力是固定的 至于峰流速和潮气量都是不固定的 PSV具有下列优点 1 呼吸主要由病人自己控制 人机对抗少 病人较为舒适 2 压力支持水平越高 呼吸机做功越多 病人做功就越少 随着PSV压力支持水平的增加 潮气量逐渐增加 而呼吸频率逐渐降低 3 应用5 12cmH2O的PSV时 呼吸机做功可完全克服气管插管和按需阀的附加阻力 减少病人做功 4 通过调节PSV压力支持水平 病人可完全不做功 也可逐渐增加做功水平 有利于呼吸肌的锻炼 5 PSV有助于撤机困难的病人尽早撤机 d 成比例辅助通气 proportionalassistventilation PAV 原理是 呼吸机可以在病人自主呼吸时计算当前吸气所需要的总吸气功 将总呼吸功按百分比分成两份 一份由呼吸机承担 另一份由病人承担 其基本参数即为呼吸机承担比例 其范围为5 95 PAV也采用流量 理论上讲 病人吸气流量减至0时 吸气切换为呼气 但呼吸机也配备了一个切换参数 切换范围为1 5LPM 当吸气流量减低到1 5LPM时 切换为呼气 采用PAV时 病人必须具有正常的呼吸中枢驱动 不能给予镇静药或肌松剂 气道压力释放通气 airwaypressurereleaseventilation APRV 是Down等1987年对持续气道正压通气 CPAP 系统进行改进而形成的通气方式 由CPAP系统中呼气端增加一个压力释放阀构成 通过周期性的短暂终止CPAP而增加肺泡通气量 APRV通气时 肺泡通气量由压力释放时的释放容积和APRV频率决定 释放容积量由压力释放水平 肺顺应性和气道阻力决定 APRV既可以是控制通气 也可能是自主呼吸 APRV其优点是 1 较长时间保持较高的气道压力 有助于保持肺泡开放 2 压力释放时间短或呼气时间使顺应性低的肺泡易于保持充气状态 通过内源性呼气末正压 PEEPi 防止其塌陷 3 可保留自主呼吸 减少对镇静和肌松剂的需要 4 气道压力接近平均气道压力 变化幅度小 有助于减少气压伤 5 由于保留了自主呼吸 APRV压力水平可降低 减少对肺循环和氧输送的影响 APRV 双相气道正压通气 Bi phasicpositiveairwaypressure BIPAP 是对APRV改进而形成的 是一种可保留自主呼吸的压力控制通气模式 也可以称作定时改变CPAP水平的CPAP系统 可调节吸气 呼气时间 Thigh Tlow 和高压 低压 Phigh Plow 高水平CPAP肺扩张 CPAP的压力梯度 肺顺应性 气道阻力及转换频率决定肺泡通气量 在无自主呼吸的情况下 BiPAP实际上就是压力控制通气 但有自主呼吸时 自主呼吸可在高 低两个水平的CPAP上进行 BIPAP PIPAP与PiPAP BiPAP是无创通气的一种形式 由于最早是由伟康公司提出的概念 现在已经成了专利称呼 当然很多人还是习惯把无创呼吸机统称为BiPAP呼吸机 BiPAP的基本工作模式就是在吸气相和呼气相提供两个不同的压力水平 即IPAP和EPAP 对比有创呼吸机的通气模式的话 类似于PSV PEEP IPAP EPAP相当于PS 而EPAP相当于PEEP BiPAP模式最适用于伴有明显呼吸肌疲劳的COPDII型呼衰病人 以及急性肺水肿导致的呼吸衰竭 应用得当可以降低插管率 改善预后 机械通气治疗适应证 成年病人的呼吸生理指标符合以下任何一项时 均需开始机械通气治疗 1 自主呼吸频率高于正常三倍或低于正常三分之一 2 潮气量低于正常三分之一 3 生理死腔通气量 潮气量高于60 4 肺活量低于10 15ml kg 5 动脉二氧化碳分压高于50mmHg 慢性阻塞性肺病除外 并且有继续升高的趋势或出现精神症状 6 动脉氧分压低于正常的三