老年人高血压规范化治疗课件

老年高血压规范化治疗 老年高血压定义 根据1999年WHO ISH高血压防治指南老年高血压定义 年龄在60岁以上 血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压 SBP 140mmHg和 或 舒张压 DBP 90mmHg老年单纯收缩期高血压 老年ISH 的定义 收缩压 SBP 140mmHg 舒张压 DBP 90mmHg ChalmersJ MedJAust 1999 171 9 458 9 老年高血压的临床特点 收缩压增高为主脉压增大血压波动大易发生体位性低血压常与多种疾病并存 并发症多 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 老年高血压的治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官 即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险 研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行 而且获益相对更大 2010版我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为 65岁及以上老年人的SBP应控制在150mmHg以下 如能耐受还可进一步降低 ESC ESH2007年指南 所有年龄降压至 140 90mmHg 高危 极高危患者 130 80mmHg HYVET研究对高龄患者的降压目标是 150 80mmHg 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 老年高血压的治疗策略 小剂量开始 逐步降压慎重选药 严密观察多药联合 逐步达标监测立位血压 避免低血压动态血压监测 了解血糖波动因人而异 个体化治疗 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压 更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率 达到预防脑卒中 冠心病 心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的 理想的降压药特点 平稳 有效安全 不良反应少服用简便 依从性高 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 老年高血压特殊人群降压药物的选择 三 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 力推长效二氢吡啶类CCB作为基本治疗药物 2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 对代谢无不良影响 更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗 降压作用不受高盐饮食影响 尤其适用于盐敏感性高血压 对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好 2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 CCB类药物可用于特殊高血压患者 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 中国大陆人群不同年龄高血压患病率2002年 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2007 高血压患病率与年龄呈正相关 2011版NICE指南的特点 KrauseTBMJ 2011Aug25 343 d4891 doi 10 1136 bmj d4891 2011年8月24日NICE指南更新 55岁以上高血压患者首选CCB 年龄 55岁 年龄 55岁 第一阶段起始治疗 第二阶段 第三阶段 ACEI ARB CCB ACEI ARB CCB ACEI ARB CCB D 第四阶段 酌情考虑以下方案 加用利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 或者征求专家意见 CCB地位进一步提升 钙拮抗剂在初始治疗中占有重要地位 2011ACCF AHA老年高血压专家共识推荐的高血压治疗策略 CA类药物几乎涵盖所有类型高血压的初始治疗 高血压合并CAD患者优选CA类药物 CA类药物对于动脉血管僵硬 心房和心室顺应性下降继发心舒张功能不全的老年患者尤其适用 CA类药物为高血压合并心血管疾病的老年患者提供治疗保证 老年患者对CA类药物有很好的耐受性 老年患者联合用药推荐 多数老年高血压患者需同时服用两种药物才能有效控制血压当血压高于目标值20 10mmHg应考虑联合用药 高血压合并CVD 稳定性心绞痛或先兆心肌梗死的老年患者 在血压控制不佳或心绞痛持续发作时 推荐 受体阻滞剂 长效二氢吡啶类CA对于顽固性高血压 CA RAAS阻滞剂 利尿剂 C AA DC DC BF C D AC A BC A 确诊高血压 血压 160 100mmHg 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 联合治疗 单药治疗 无论单药治疗和联合治疗 CCB均是一线选择 图2选择单药或联合降压治疗流程图 2010版 中国高血压防治指南 老年高血压患者是CCB的优先推荐人群 2010版 中国高血压防治指南 ISH发病率高 老年高血压的特点 多伴有脉压增大 需要长期安全治疗 作为典型的老年高血压类型 ISH发病率极高 NEnglJMed2007 357 789 96 李静等 中国老年学杂志 2007 18 100806040200 4040 4950 5960 6970 79 80年龄 岁 患者比例 单纯舒张期高血压 n 2036 单纯收缩期高血压 收缩期 舒张期高血压 我国老年ISH患病率21 50 占老年高血压患病人数的53 21 ISH 对ISH 拜新同更多降低收缩压 ACTION研究入选的7665例冠心病患者中包括2303 30 例为ISH患者 ISH亚组 血压多降低4 7 3 3mmHg JHumHypertens 2010 1 8 基线 治疗后 200190180170160150140130 血压水平 mmHg 血压水平 mmHg 收缩压 HOPE PROGRESS CAPPP NORDIL STONE STOP 2 ALLHAT HOT LIFE 120110100908070 基线 治疗后 舒张压 INSIGHT INSIGHT试验 拜新同降低收缩压更多 JHypertens2002 20 1461 4 拜新同 显著减少冠心病伴ISH患者心脑血管事件 JournalofHumanHypertension 2010 1 8 顽固性心绞痛 冠脉造影 心血管事件死亡和操作 一级终点事件 心衰 终点事件减少 P 0 05 P 0 01 卒中风险随脉压增大而显著增加 Stroke2008 39 1932 1937 脉压 长效CCB高危研究的卒中比较脉压改善程度和卒中绝对发生率连续相关 脉压改善程度 mmHg 卒中绝对发生率 千人年 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药 长期安全 0 10 20 40 30 50 42 4 35 9 9 2 3 9 3 3 1 69 3 2 1 39 N S P 0 001 P 0 001 缬沙坦安慰剂 喹那普利安慰剂 氨氯地平安慰剂 拜新同安慰剂 NAVIGATOR试验 IMAGINE试验 CAMLOT试验 ACTION试验 发生率 拜新同 治疗低血压发生率低 NEngJMed 362 1477 1490Circulation 2008 117 24 31JAMA 2004 292 2217 2226CardiovascDrugsTher 2006 20 45 54 低血压相关不良反应发生率 低血压发生率 低血压发生率 低血压发生率 不良反应发生率 LEAD试验 拜新同 不良反应发生率更低 JClinHypertens 2003 5 249 253 拜新同 水肿发生率低于氨氯地平 水肿发生率 AmJCardiol2000 86 1182 P 0 05 脉压增大 合并症多是老年高血压最显著特点 老年高血压临床特点 1 收缩压增高 脉压增大 ISH多见 2 并发症多 常合并冠心病 糖尿病 肾功能不全等 日本老年高血压指南 伴并发症的老年高血压患者的治疗选择 HypertensRes2003 26 1 36 合适的选择 谨慎应用 禁忌应用 2010版 中国高血压防治指南 CCB适合多种合并症患者 85807570 mmHg mmHg 155150145140135130125120 随访时间 年 00 511 522 533 544 555 5 拜新同对照组 JHypertens 2005 23 3 641 8 平均收缩压 平均舒张压 ACTION试验 对高血压合并冠心病患者 拜新同长期控制血压 137mmHg 78mmHg 151mmHg 85mmHg JHypertens 2005 23 641 8 P 0 05 新发心衰 顽固性心绞痛 任何卒中 TIA 致残性卒中 冠脉造影 50 40 30 20 10 0 38 33 28 23 16 变化百分比 拜新同显著减少高血压合并冠心病患者心脑血管事件 ACTION研究糖尿病亚组 拜新同有效降压 130 80mmHg IntJHypertens 2011Jan10 2010 490769 拜新同显著减少高血压合并糖尿病患者复合终点 患者百分数 P 0 03 Hypertension 2003 41 3 431 436 肾功能随着年龄的增加呈线性下降 JosefCoresh etal JAmSocNephrol2005 16 180 188 老年人服用长半衰期药物 更易引起蓄积 65岁以上老