中国脑卒中一级预防指南2010解读课件

中国脑卒中一级预防指南2010 解读 全国脑血管病防治研究办公室王文志 脑血管病一级预防指南修订版 2005年 中国脑血管病防治指南 第一版 向全国推广使用 其中包括脑血管病的一级预防建议 2010年对第一版指南进行修订 以循证医学为依据 在推荐意见中增加了推荐级别和证据级别 修订版指南不仅丰富并更新了原 指南 中所包括的危险因素如 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 颈动脉狭窄 肥胖 高同型半胱氨酸血症 代谢综合征 缺乏体力活动 饮食和营养不合理等 还增加了心房颤动 绝经后激素疗法 睡眠呼吸紊乱 高凝状态 炎症及抗血小板药物 阿司匹林 在一级预防中的应用等新的内容 中国指南的证据和推荐级别 推荐级别 级推荐基于A级证据或专家高度一致的共识 级推荐基于B级证据和专家共识 级推荐基于C级证据和专家共识 级推荐基于D级证据和专家共识 证据级别 A级证据多项随机对照试验 RCT 的Meta分析或系统评价 多个RCT或1个样本量足够的RCT B级证据至少1个较高质量的RCT C级证据未随机分组但设计良好的对照试验 或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级证据无同期对照的系列病例分析或专家意见 高血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素 脑卒中发病率 死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系 这种关系是一种直接的 持续的 并且是独立的 在控制了其他危险因素以后 收缩压每升高10mmHg 脑卒中发病的相对危险增加49 舒张压每增加5mmHg 脑卒中发病的相对危险增加46 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压防治指南 2005年修订版 高血压杂志 2005 13 Suppl 5 41 推荐意见 1 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制 各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区 定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊 I级推荐 30岁以上者每年应至少测量血压1次 高血压患者更应经常测量血压 以调整服药剂量 I级推荐 早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗 3个月效果仍不佳者 应加用抗高血压药物治疗 中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外 应进行持续性的 合理的药物治疗 I级推荐 A级证据 推荐意见 2 降压目标 普通高血压患者应将血压降至140 90mmHg以下 伴有糖尿病或肾病患者最好降至130 80mmHg以下 I级推荐 A级证据 老年人 65岁 收缩压可根据具体情况降至150mmHg以下 如能耐受 还可进一步降低 I级推荐 正常高值血压 120 139 80 89mmHg 如伴有充血性心力衰竭 心肌梗死 糖尿病或慢性肾衰者 应给予抗高血压药物治疗 I级推荐 A级证据 吸烟 荟萃分析显示 吸烟者与不吸烟者相比 缺血性脑卒中的RR值是1 9 95 CI1 7 2 2 出血性卒中的RR值是2 9 95 CI2 5 3 5 去除年龄 性别 高血压 心脏病和糖尿病的影响后 长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境者发生脑卒中的相对危险增加1 82倍 且在男性和女性中都有显著意义 ShintonR BeeversG Meta analysisofrelationbetweencigarettesmokingandstroke BMJ 1989 298 789 794 BonitaR DuncanJ TruelsenT etal Passivesmokingaswellasactivesmokingincreasestheriskofacutestroke TobControl 1999 8 156 160 吸烟 推荐意见 吸烟者应戒烟 不吸烟者也应避免被动吸烟 I级推荐 B级证据 继续加强宣传教育 提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识 动员全社会参与 在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预 包括 心理辅导 尼古丁替代疗法 口服戒烟药物等 级推荐 B级证据 促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规 在办公室 会议室 飞机 火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区 以减少被动吸烟的危害 I级推荐 糖尿病 大量的病例对照研究和前瞻性流行病学研究表明糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素 RR值波动在1 8 6倍 对糖尿病患者的多种危险因素进行有效的干预治疗可降低其脑卒中风险 包括对其血压进行严格控制 应用ACEI或ARB类药 以及应用他汀类调脂药物 USPreventiveServicesTaskForce GuidetoClinicalPreventiveServices 2nded Baltimore Md Williams348 383 393 糖尿病 推荐意见 有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖 级推荐 必要时测定糖化血红蛋白 HbA1c 和糖化血浆白蛋白或糖耐量试验 糖尿病患者应改进生活方式 首先控制饮食 加强体育锻炼 2 3个月血糖控制仍不满意者 应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗 级推荐 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130 80mmHg以下 推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 进行降压治疗 级推荐 A级证据 糖尿病患者在严格控制血糖 血压的基础上 联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险 I级推荐 A级证据 糖尿病患者可以考虑使用贝特类药物降低脑卒中风险 II级推荐 B级证据 不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防脑卒中 B级证据 心房颤动 研究显示其他血管危险因素调整后单独心房颤动可以增加脑卒中的风险3 4倍 临床随机试验有力肯定了抗凝治疗对于降低心房颤动患者脑卒中发生风险的价值 WolfPA AbbottRD KannelWB Atrialfibrillationasanindependentriskfactorforstroke theFraminghamStudy Stroke 1991 22 983 988 ConnollyS PogueJ HartR etal ClopidogrelplusaspirinversusoralanticoagulationforatrialfibrillationintheAtrialfibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartanforpreventionofVascularEvents ACTIVEW arandomisedcontrolledtrial Lancet 2006 367 1903 1912 心房颤动 推荐意见 1 40岁以上的成年人应定期体检 早期发现心房颤动 确诊为心房颤动的患者 应积极找专科医师治疗 应根据心房颤动患者绝对危险因素分层 出血风险评估 患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测 决定进行何种抗栓治疗 I级推荐 A级证据 无其他脑卒中危险因素的心房颤动患者 年龄小于60岁 没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素 低危患者 的心房颤动患者 推荐采用75 325mg 日阿司匹林预防脑卒中 I级推荐 A级证据 除禁忌症外 有任何一种中度危险因素的心房颤动患者 可以选择阿司匹林 75 325mg 日 或华法林治疗 INR控制在2 0 3 0 I级推荐 A级证据 心房颤动 推荐意见 2 除禁忌症外 有任何一种高危因素或 2种中危因素的心房颤动患者 应选择华法林抗凝治疗 INR控制在2 0 3 0 I级推荐 A级证据 置换金属瓣膜的心房颤动患者 选择华法林抗凝 INR控制在2 5 3 5 II级推荐 B级证据 有口服抗凝剂治疗禁忌症的心房颤动患者 或就诊医院无条件进行INR监测 不应使用华法林抗凝 对中 低危脑卒中风险的心房颤动患者 推荐使用抗血小板治疗 阿司匹林150 325mg 日 I级推荐 A级证据 对脑卒中高风险的心房颤动患者 使用阿司匹林 75 100mg 日 联合氯吡格雷 75mg 日 治疗效果优于单用阿司匹林 II级推荐 B级证据 但可增加出血风险 其他心脏病 前瞻性研究结果表明 无论在何种血压水平 有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上 对缺血性脑卒中而言 高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为2 2 先天性心脏病为1 7 在年轻患者中 潜在性心源性栓塞与40 病因不明性脑卒中有关 DavisPH DambrosiaJM SchoenbergBS etal Riskfactorsforischemicstroke aprospectivestudyinRochester Minnesota AnnNeurol 1987Sep 22 3 319 327 DiPasqualeG UrbinatiS PinelliG Cardiacinvestigationinpatientswithcerebrovasculardisease In GinsbergM BogousslavskyJ eds CerebrovascularDisease Pathophysiology Diagnosis andManagement Malden Mass BlackwellScience 1998 其他心脏病 推荐意见 成年人应定期体检 早期发现心脏病 I级推荐 确诊为心脏病的患者 应积极找专科医师治疗 应根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体预防方案 伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ST段升高患者 可以考虑应用华法林预防脑卒中 II级推荐 A级证据 血脂异常 研究发现总胆固醇每升高1mmol L 脑卒中发生率就会增加25 HDL C每升高1mmol L 缺血性脑卒中的发生率可以减少47 基于26项他汀类药物的临床研究 涉及95000名患者的数据资料显示 他汀类药物的治疗使脑卒中发生率由3 4 降至2 7 ZhangX PatelA HoribeH WuZ BarziF RodgersA MacMahonS WoodwardM AsiaPacificCohortStudiesCollaboration Cholesterol coronaryheartdisease andstrokeintheAsiaPacificregion IntJEpidemiol 2003 32 563 572 Guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack2008 CerebrovascDis 2008 25 457 507 血脂异常 推荐意见 40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查 缺血性脑血管病高危人群 则应每6个月检测一次血脂 I级推荐 血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值 首先应进行治疗性生活方式改变 并定期复查血脂 改变生活方式无效者采用药物治疗 I级推荐 药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定 糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态 此类患者不论基线LDL C水平如何 均提倡采用他汀类药物治疗 将LDL C降至2 07mmol L 80mg dl 以下或使LDL C水平比基线时下降30 40 I级推荐 冠心病患者及高血压高危患者即使LDL C水平正常 也应改变生活方式及给予他汀类药物治疗 级推荐 A级证据 无症状颈动脉狭窄 研究显示年龄 65岁的男性和女性中有5 10 的颈动脉狭窄 50 大约1 狭窄 80 狭窄程度为60 99 的人群中脑卒中年发病率为3 2 经5年以上观察 ACSA和ACST研究得到一致结论 无症状性颈动脉狭窄患者行动脉内膜切除术是否获益 高度依赖于手术的风险 当手术并发症发生率超过2 7 3 1 时 手术获益就被并发症完全抵消 SAPPHIRE研究显示 在颈动脉内膜切除术高风险的人群中 颈动脉支架成形术的效果并不亚于颈动脉内膜切除术的效果 3 之内 P 0 04 O LearyDH PolakJF KronmalRA KittnerSJ BondMG WolfsonSKJr BommerW PriceTR GardinJM SavagePJ DistributionandcorrelatesofsonographicallydetectedcarotidarterydiseaseintheCardiovascularHealthStudy TheCHSCollaborativeResearchGroup Stroke 1992 23 1752 1760 YadavJS WholeyMH KuntzRE FayadP KatzenBT MishkelGJ BajwaTK WhitlowP StrickmanNE JaffMR PopmaJJ SneadDB CutlipDE FirthBG OurielK StentingandAngioplastywithProtectioninPatientsatHighRiskforEndarterectomyInvestigators Protectedcarotid arterystentingversusendarterectomyinhigh riskpatients NEnglJMed 2004 351 1493 1501 无症状颈动脉狭窄 推荐意见 无症状颈动脉狭窄患者应积极筛查其他可治疗的脑卒中危险因素 并应对已确定的危险因素进行生活方式改变和药物治疗 I级推荐 C级证据 除有禁忌症外 无症状的颈动脉狭窄患者推荐使用阿司匹林治疗 I级推荐 C级证据 脑卒中高危患者 狭窄 70 预期寿命 5年 在有条件的医院 围手术期脑卒中和死亡发生率 3 的医院 可以考虑行颈动脉内膜切除术 I级推荐 A级证据 对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患者 可以考虑做血管内支架成型术 II级推荐 B级证据 但CAS替代CEA治疗的可用性目前尚不明确 C级证据 选择CEA或CAS治疗前 必需根据患者和家属的意愿 有无其他合并症 患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估 I级推荐 C级证据 饮食和营养 水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组的脑卒中事件的RR为0 69 95 CI0 52 0 92 在至少每月进食一次鱼类的人群中 缺血性脑卒中风险有所下降 RR0 69 95 CI0 48 0 99 钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增高 同时钾摄入量增多伴随脑卒中危险性降低 日常丰富的钙摄入能够降低脑卒中死亡率 均衡的饮食菜单 富含水果蔬菜 低脂奶制品 低脂和低饱和脂肪 能够降低血压 HeK SongY DaviglusM LiuK VanHornL DyerA GoldbourtU GreenlandP Fishconsumptionandincidenceofstroke ameta analysisofcohortstudies Stroke2004 35 1538 1542 MellenPB WalshTF HerringtonDM Wholegrainintakeandcardiovasculardisease ameta analysis NutrMetabCardiovascDis2007 85 1495 1502 NagataC TakatsukaN ShimizuN ShimizuH SodiumintakeandriskofdeathfromstrokeinJapanesemenandwomen Stroke 2004 35 1543 1547 饮食和营养 推荐意见 每日饮食种类应多样化 使能量和营养的摄入趋于合理 采用包括水果 蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱 级推荐 A级证据 建议降低钠摄入量和增加钾摄入量 有益于降低血压 从而降低脑卒中的危险性 推荐的食盐摄入量 6g d 钾摄入量 4 7g d 级推荐 A级证据 每日总脂肪摄入量应 总热量的30 饱和脂肪 10 每日摄入新鲜蔬菜400 500g 水果100g 肉类50 100g 鱼虾类50g 蛋类每周3 4个 奶类每日250g 食油每日20 25g 少吃糖类和甜食 缺乏体力活动 荟萃分析显示 与缺乏运动的人群相比 体力活动能够降低脑卒中风险 RR0 73 95 CI0 67 0 79 与其相似 与不锻炼的人群相比 适当运动能够降低脑卒中风险 RR0 80 95 CI0 74 0 86 推荐意见 应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的危险性 I级推荐 B级证据 中老年人和高血压患者进行体力活动之前 应考虑进行心脏应激检查 全方位考虑患者的运动限度 个体化制订运动方案 成年人 部分高龄和身体因病不是合运动者除外 每周至少有5天 每天30 45分钟的体力活动 如快走 慢跑 骑自行车或其他有氧代谢运动等 II级推荐 B级证据 肥胖和超重 前瞻性研究表明 肥胖者缺血性脑卒中发病的RR为2 0男性腹部肥胖和女性BMI增高是脑卒中的一个独立危险因素 在调整了年龄等其他影响因素后 高体重指数男性与低体重指数者相比 脑卒中RR为1 29 但以腰 臀围比进行比较时 其RR为2 33 女性BMI与脑卒中发生之间是递进式的线性关系 女性BMI在27 28 9时 脑卒中的RR为1 75 BMI为29 31 9时RR为1 90 到32以上时则RR为2 37 HuG TuomilehtoJ SilventoinenK SartiC MannistoS JousilahtiP Bodymassindex waistcircumference andwaist hipratioontheriskoftotalandtype specificstroke ArchInternMed2007 167 1420 1427 JiWanPark Sang YiLee SuYoungKim etal BMIandStrokeRiskinKoreanWomen Obesity 2008 16 396 401 肥胖与超重 推荐意见 肥胖和超重者应减轻体重 以降低脑卒中风险 级推荐 A级证据 肥胖和超重者可通过健康的生活方式 良好的饮食习惯 增加体力活动等措施减轻体重 级推荐 代谢综合征 代谢综合征包括腹型肥胖 血脂异常 高血压 糖尿病 胰岛素抵抗 伴或不伴糖耐量异常 等 但目前代谢综合征的诊断标准并不统一 这些诊断标准在入选诊断的条件多少和诊断的切点上存在差异 代谢综合征的几个主要特征均与缺血性脑卒中危险性增高存在相关性 ExecutiveSummaryoftheThirdReportoftheNationalCholesterolEducationProgram NCEP ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults AdultTreatmentPanelIII JAMA 2001 285 2486 2497 代谢综合征 推荐意见 代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予积极主动干预 级推荐 药物治疗应根据患者的具体情况 针对不同的危险因素 包括降低血压 调节血脂 控制血糖以及抗血小板治疗等 实施个体化治疗 饮酒过量 大多数研究表明 酒精消耗量和脑卒中发生的危险之间有一种J形曲线关系 35项研究的荟萃分析显示 将饮酒量分为戒酒 小于1drink d 1 2drink d 2 5drink d 大于5drink d五个等级 分别与戒酒者相比 每天饮酒大于5drink者缺血性脑卒中 RR 1 69 95 CI1 34 2 15 和出血性脑卒中 RR 2 18 95 CI1 48 3 20 风险均升高 每天饮酒小于1drink者 总体脑卒中 RR 0 83 95 CI0 75 0 91 和缺血性脑卒中 RR 0 80 95 CI0 67 0 96 的发生风险均有降低 每天饮酒1 2drink仅降低了缺血性脑卒中的发生 RR 0 72 95 CI0 57 0 91 ReynoldsK LewisB NolenJD etal Alcoholconsumptionandriskofstroke ameta analysis JAMA 2003 289 579 588 饮酒 推荐意见 不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管疾病 饮酒者应适度 不要酗酒 男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g 女性减半 II级推荐 B级证据 高同型半胱氨酸血症 流行病学随访研究发现血浆同型半胱氨酸水平最高的一组样本校正后的脑卒中OR为2 3 95 CI1 2 2 6 其它心血管危险因素校正后 同型半胱氨酸水平每下降3 mol L 脑卒中危险性下降19 OR 0 81 95 CI0 69 0 95 Framingham研究发现在老年人群中 总体同型半胱氨酸基线水平是脑卒中事件独立的危险因素 GilesWH CroftJB GreenlundKJ FordES KittnerSJ Totalhomocyst e ineconcentrationandthelikelihoodofnonfatalstroke resultsfromtheThirdNationalHealthandNutritionExaminationSurvey 1988 1994 Stroke 1998 29 2473 2477 BostomAG SilbershatzH RosenbergIH SelhubJ D AgostinoRB WolfPA JacquesPF WilsonPW Nonfastingplasmatotalhomocysteinelevelsandall causeandcardiovasculardiseasemortalityinelderlyFraminghammenandwomen ArchInternMed 1999 159 1077 1080 高同型半胱氨酸血症 推荐意见 普通人群 非妊娠 非哺乳期 应通过食用蔬菜 水果 豆类 肉类 鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸 400 g d 维生素B6 1 7mg d 维生素B12 2 4 g d 有助于降低脑卒中发生的危险性 III级推荐 C级证据 已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者 可以给予叶酸和维生素B族治疗 III级推荐 C级证据 口服避孕药 有研究显示 在部分特殊群体 如35岁以上 吸烟 高血压 糖尿病 偏头痛 或既往有血栓病史 特别是发生在同时使用口服避孕药 的女性 如使用口服避孕药则脑卒中危险性可能会升高 推荐意见 不推荐年龄大于35岁 有吸烟 高血压 糖尿病 偏头痛 既往血栓病史等危险因素的女性使用口服避孕药 C级证据 对于那些口服避孕药 并由此而导致脑卒中危险增加者 应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素 II级推荐 C级证据 绝经后激素疗法 WEST研究显示利用雌二醇的激素疗法没有降低脑卒中的再次发作或死亡的危险性 在最初的6个月内 随机给予雌激素治疗的人群脑卒中危险性高于对照组 RR2 3 95 CI1 1 5 0 妇女健康临床研究观察女性绝经后激素疗法在心血管疾病的一级预防中所起的作用 该研究也由于血管性事件发生率的升高 10000人中每年绝对增加8例脑卒中 而被迫终止 推荐意见 不推荐使用绝经后雌激素治疗或选择性雌激素受体调节剂治疗用于脑卒中的一级预防 A级证据 睡眠呼吸紊乱 流行病学调查研究表明 控制了高血压 缺血性心脏病 肥胖和年龄等其它混杂因素后 睡眠呼吸紊乱是缺血性脑卒中的独立危险因素 OR 3 07 95 CI1 65 6 08 对1651名男性10年回顾性研究表明与正常者相比 严重的阻塞性睡眠 呼吸暂停指数AHI 30 h 增加致死性 OR 2 87 95 CI1 17 7 51 和非致死性 OR 3 17 95 CI1 12 7 52 心血管事件 心肌梗死 需要外科搭桥和 或经皮腔间血管成形术的急性冠状动脉机能不全 脑卒中 睡眠呼吸紊乱 推荐意见 成年人 尤其是腹型肥胖 心脏病和高血压人群 应注意有无睡眠呼吸紊乱症状 如有症状 应进一步请有关专科医师对其进行远期评估 I级推荐 A级证据 高凝状态 大部分获得性和遗传性高凝状态与静脉血栓的形成有关 而与脑梗死无关 回顾性研究显示抗心磷脂抗体和缺血性脑卒中有一定的联系 大部分病例对照研究并没有发现遗传性血液高凝状态和脑卒中的关系 例如凝血因子V的莱顿突变 凝血素20210突变 或蛋白C 蛋白S 抗凝血因子III的缺失等 推荐意见 目前尚无足够证据表明需对具有遗传性或获得性血栓形成倾向的患者进行脑卒中的预防性治疗 炎症 大量人群研究表明C反应蛋白 CRP 水平提高和心脑血管事件之间有显著的相关性 在健康男性和女性中其脑卒中危险分别增加2倍和3倍 推荐意见 对没有心脑血管病的患者可以考虑检测炎性因子 如超敏C 反应蛋白或脂蛋白磷脂酶A2评价其发生脑卒中的风险 但其作为临床常规检查的有效性尚未得到证实 级推荐 B级证据 可以考虑对hs CRP水平升高的患者应用他汀类药物降低脑卒中的风险 级推荐 B级证据 类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮等慢性炎性疾病患者 可能会增加