贯彻血脂指南解读专家共识ppt课件

贯彻血脂指南 解读专家共识 血脂边缘升高的冠心病高危人群调脂对策 血脂边缘升高的冠心病高危人群调脂治疗的临床困惑 高危人群血脂 正常 要不要调脂 高危人群血脂达标以后还要不要继续用药 高危人群长期调脂安全性如何考虑 高危人群血脂边缘升高患者调脂药剂量如何掌握 提纲 对 指南 的学习和思考高危人群他汀调脂循证研究的启示血脂康临床应用的中国专家共识 中国人血脂分层切点 中国成人血脂异常防治指南 2007年 血脂异常危险分层方案 危险因素包括 男性 吸烟 低HDL C 肥胖 急性冠脉综合征 冠心病合并糖尿病为极高危 中国成人血脂异常防治指南 2007年 高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 中国成人血脂异常防治指南 2007年 糖尿病人群的调脂治疗 糖尿病伴心血管病患者为极高危状态 此类患者无论基线水平 均提倡采用他汀类治疗 将LDL C降至80mg dL以下 或较基线状态降低30 40 大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病 也应视为高危状态 此类患者可得益于降LDL C治疗 治疗目标为LDL C 100mg dL 无心血管病的糖尿病患者其基线LDL C 100mg dL时 是否起用降LDL C药必须结合临床判断 中国成人血脂异常防治指南 2007年 降脂药物治疗必须长期坚持 指南 7 5治疗过程的监测药物治疗开始后4 8周复查血脂及AST ALT CK 如能达到目标值 逐步改为每6 12个月复查一次 如开始治疗3 6个月复查血脂仍未达到目标值 则调整剂量或药物种类 或联合药物治疗 再经4 8周后复查 达到目标值后延长为每6 12个月复查一次 TLC和降脂药物治疗必须长期坚持 才能获得临床益处 对心血管病的高危患者 应采取更积极的降脂治疗策略 中国成人血脂异常防治指南 2007年 他汀调脂的安全性 一般不良反应轻微胃肠道反应过敏反应其它严重不良反应发生率低肝损害肝酶升高 严重时可致肝衰竭而死亡 极少见肌损害肌肉相关不良反应 如肌痛 肌无力 严重时可致横纹肌溶解 肾衰而死亡 少见 他汀基本安全 中国成人血脂异常防治指南 2007年 下列人群应用他汀类药物 患肌病可能性增加 高龄 尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全 尤其糖尿病所致 合用多种药物 围手术期 药物相互作用 贝特类 尤其吉非贝齐 烟酸类 环孢霉素 吡咯抗真菌药 红霉素类 维拉帕米 胺碘酮 饮食禁忌 大量西柚汁 酗酒 剂量过大 他汀调脂的安全性 中国成人血脂异常防治指南 2007年 他汀调脂的安全性 安全使用他汀类药物 需注意以下事项 针对患者情况进行危险评估 设定起始要求 治疗目标值 争取达标或LDL C值降低30 40 根据需要降脂的强度和安全性合理选用药物 应用他汀单药或合并应用其他类药物 合理安排剂量 不宜追求高效而盲目加大剂量 起用前后检查肌酶和肝酶 严密观察肌肉症状 监测预防严重不良反应 中国成人血脂异常防治指南 2007年 对47294名 男30 70岁 女 70岁 日本人服用辛伐他汀 5 10mg d 6年的随访结果表明 TC和LDL C与死亡率呈J型关系 当TC 180mg dl或 260mg dl LDL C 80mg dl或 200mg dl时 患者死亡的相对风险增加 说明强化降脂应谨慎使用 CircJ 2002 66 12 1087 95 J LIT研究 日本人血脂干预一级预防研究 亚洲人TC 180mg dl死亡相对风险增加 血脂过度降低可能带来安全性隐患随着剂量增加 他汀类药物的不良反应也会显著增加 除少数高危患者需要强化调脂外 中国的大多数老年患者为轻中度血脂异常 温和调脂即可获益 中国人调脂剂量的选择 CircJ2002 66 12 1087 1095 中国老年人群胆固醇水平状况 在4698例老年高脂血症患者中TC以200 239mg dl者为主 降脂治疗当首选常规剂量 老年男性 老年女性 Circulation 2004 110 405 411 75 2 24 8 38 2 61 9 对指南的思考 高危人群血脂 正常 也要进行调脂治疗 力争血脂达标 调脂治疗必须长期坚持 才能获得临床益处长期调脂应当选用安全有效的药物 并且使用合适的剂量 否则会增加副作用 中国及东方人群与西方人群存在差异 大多数患者血脂水平以轻中度升高为主 采用常规剂量调脂即可满足治疗 强化降脂应谨慎 要权衡获益与风险 提纲 对 指南 的学习和思考高危人群他汀调脂循证研究的启示血脂康临床应用专家共识 TexCAPS 他汀调脂的一级预防 血脂正常或轻度异常 TC4 65 6 82mmol L 180 264mg dL LDL C3 36 4 91mmol dL 130 190mg dL HDL C男性 1 16mmol L 45mg dL 女性 1 21mmol L 47mg dL TG 4 52mmol L 400mg dL 研究终点 首次急性重要冠脉事件即死性或非致死性心肌梗死 不稳定心绞痛或心脏猝死入选病例6605名 男5608例 女997例 Circulation 2000 101 477 484 TexCAPS提示 早治疗早获益 治疗1年时 治疗组LDL C下降25 TC下降18 HDL C升高6 甘油三酯下降15 洛伐他汀治疗组首次重要冠脉事件发生率降低37 P 0 001 Circulation 2000 101 477 484 CARDS 糖尿病人群冠心病一级预防 血脂水平 LDL胆固醇 160mg dl TG 600mg dl入选病例 2838名患者 年龄40 75岁 2型糖尿病伴其它冠心病危险因素之一 无确诊冠心病和脑血管病史药物剂量 阿托伐他汀 10mg 天 或安慰剂 处方剂量10 80mg 天 主要终点 急性冠心病死亡 非致死性心肌梗死 包括无症状心肌梗死 需住院的心绞痛 心脏骤停复苏 冠脉血运重建 卒中 次要终点 总体死亡 任一心血管终点 血脂与脂蛋白 Lancet 2004 364 9435 685 96 1 糖尿病患者服用小剂量阿托伐他汀能显著获益2 获益程度与基线血脂水平关系不大此外 总死亡下降27 p 0 059 年轻人获益不如老年人明显 Lancet 2004 364 9435 685 96 CARDS 大部分胆固醇水平正常 入选血脂水平 TG 240mg dl 平均209mg dl LDL C 115 174mg dl 平均139mg dl 入选病例 既往3 20个月发生急性心肌梗死年龄21 75岁共4159例 其中治疗组2078例 安慰剂组2081例研究终点 致死的冠心病事件和非致死的心肌梗死随访年数 5 0年 4 0 6 2年 双盲研究 CARE研究 NEnglJMed 1996 335 1001 9 NEnglJMed 1996 335 1001 9 CARE研究 治疗组较对照组LDL TC TG水平分别下降了28 20 和14 HDL水平上升了5 p 0 001 胆固醇水平或低于正常平均水平的高血压患者 未治疗血压 160 100mmHg 或治疗血压 140 90mmHg 伴有至少3个心血管危险因素入选病例 10305名患者其中治疗组5168例 安慰剂组5137例药物剂量 阿托伐他汀10mg d 或安慰剂主要终点 非致死性心肌梗死和致死性冠心病次要终点 无症状心肌梗死 致死性冠心病和非致死性心肌梗死 ASCOT LLA研究 Drugs 2004 64 suppl 2 43 60 ASCOT LLA研究 终点事件 降压 降脂 显著降低心血管事件风险 Drugs 2004 64 suppl 2 43 60 入选血脂水平 LDL C 130mg dl 3 8mmol L CRP 2 0mg dl入选病例 17802名男性和女性男性 50岁 女性 60岁没有高脂血症和心血管病史药物剂量 瑞舒伐他汀20mg d或安慰剂第一终点 联合终点 心梗 中风 血运重建 因不稳定性心绞痛住院或因心血管病死亡 JUPITER研究 Placebo251 8901 Rosuvastatin142 8901 44 0 1 2 3 4 0 00 0 02 0 04 0 06 0 08 CumulativeIncidence NumberatRisk Follow up years Rosuvastatin Placebo 8 901 8 631 8 412 6 540 3 893 1 958 1 353 983 544 157 8 901 8 621 8 353 6 508 3 872 1 963 1 333 955 534 174 JUPITER研究 终点结果 HR0 56 95 CI0 46 0 69P 0 00001 CCSPS研究 唯一以中国人群为研究对象的双盲 随机 安慰剂对照试验课题牵头单位 阜外心血管病医院课题协作单位 全国19省市自治区66家医疗中心设计观察病例 正式入选4870例观察对象 18 75岁中国的男女心梗后存活者入选血脂水平 血清总胆固醇水平4 40 6 47mmol L 170 250mg dl 血清甘油三酯水平 4 52mmol L 400mg dl 血脂康或安慰剂0 6gbid随诊时间 平均4年 AmJCardiol 2008 101 1689 93 降低百分比 CCSPS结果 有效降低中国冠心病患者多种临床事件 安慰剂组发生率10 41 6 06 5 49 4 51 1 19 7 74 血脂康组发生率5 72 2 72 3 79 3 01 0 54 5 19 P值 0 0001 0 00010 00480 00970 01370 0003 AmJCardiol 2008 101 1689 93 循证研究结果提示 对于血脂边缘升高或处于正常水平的高危人群 调脂治疗能够有效降低冠心病风险 对于CRP超高而血脂水平正常的老年人群 调脂治疗也能够显著减少心血管事件 调脂治疗越早越好 早治疗早获益 针对中国人群的循证研究CCSPS证明 血脂康对于血脂边缘升高或正常的冠心病高危人群 常规剂量长期调脂可以有效预防冠心病事件的发生 减少总死亡 TexCAPS CARE CARDS ASCOT LLA CCSPS等研究表明 短期的他汀治疗并不能显著获益 荟萃分析表明 ACS患者早期应用他汀治疗4个月内不减少主要血管事件 JAMA 2006 295 17 2046 2056 长期调脂方可临床获益 一级预防的循证医学证据 长期调脂方可临床获益 二级预防的循证医学证据 调脂剂量与安全性的思考 TNT 剂量与安全性的关系 NEnglJMed2005 352 14 1425 35 循证研究的启示 对于血脂边缘升高或处于正常水平的高危人群 调脂治疗能够有效降低冠心病风险 他汀调脂一级预防研究提示 对于高危人群早治疗早获益调脂必须长期坚持才能获得临床益处 短期治疗并不能显著获益强化调脂安全性不容忽视 中国人群应选择适当调脂剂量 强化调脂需谨慎 针对中国人群的循证研究证明 血脂康对于血脂边缘升高或正常的高危人群 常规剂量可以有效预防冠心病事件的发生 长期使用安全性好 目录 对 指南 的学习和思考高危人群他汀调脂循证研究的启示血脂康临床应用中国专家共识 血脂康获 中国成人血脂异常防治指南 推荐使用 中国成人血脂异常防治指南 2007年 7 3血脂异常的药物治疗7 3 1他汀类7 3 1 2降脂疗效国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份 其中主要是洛伐他汀 常用剂量为0 6g 2次 d 可使TC降低23 LDL C降低28 5 TG降低36 5 HDL C升高19 6 2007年发布的 中国成人血脂异常防治指南 重视中国本土循证医学证据CCSPS是指南收录的唯一以中国人群为研究对象的调脂治疗冠心病二级预防的循证研究 中国成人血脂异常防治指南 2007年 6 2 1 9中国冠心病二级预防研究 CCSPS 7 3 1 4 作为东方人 可能治疗用合适剂量甚至药代学与西方人会有所不同 今后要继续探索不同他汀类药物在我国人群中最合适的治疗剂量 包括疗效和安全性 血脂康胶囊临床应用中国专家共识核心专家团 共识起草专家胡大一 北京大学人民医院 刘梅林 北京大学第一医院 核心专家组 按姓氏拼音排列 陈可冀 迟家敏 杜志民 顾复生 洪昭光 黄峻 寇文镕 李虹伟 李建军 李为民 李勇 廖玉华 陆宗良 陆国平 马长生 潘长玉 戚文航 孙宁玲 沈潞华 孙美珍 吴宗贵 徐成斌 许顶立 顼志敏 叶平 王文健 王永炎 朱建华 赵水平 赵锋 张运 血脂康胶囊共识第一次专家研讨会 血脂康胶囊共识核心专家团签名 血脂康胶囊共识在心血管网挂网征询意见 医生在网上对血脂康胶囊共识发表意见 血脂康胶囊共识定稿会2008 6 29 血脂康胶囊的来源 血脂康胶囊是由特制红曲发酵精制而成 是具有独立知识产权的现代中药 特制红曲发酵过程中产生大量的天然Monacolins物质 MonacolinL J K的混合物 及其它他汀同系物 特别是洛伐他汀 MonacolinK及其内脂脱水物 血脂康胶囊中已明确的他汀成分 天然洛伐他汀及12种他汀同系物 莫纳可林K 酸式 莫纳可林K 酯式 莫纳可林J 莫纳可林M 莫纳可林L 二氢莫纳可林L 莫纳可林X Mevinicacid 参考文献 血脂康有效成分研究 中国新药杂志 1998 7 213 214 血脂康胶囊含有天然他汀及多种有效成分 血脂康 天然洛伐他汀及12种他汀同系物 20 以上 生物碱类成分 0 35 黄酮类成分 0 045 不饱和脂肪酸成分 8 18种氨基酸成分 2 55 微量元素成分 参考文献 血脂康有效成分研究 中国新药杂志 1998 7 213 214 血脂康胶囊作为优秀现代中药 质量控制严格 参考文献 血脂康有效成分研究 中国新药杂志 1998 7 213 214 血脂康胶囊中所有有效成分均是由红曲菌发酵天然产生 确保其纯天然品质 采用被欧美国家普遍认可的先进的质量控制技术高效液相指纹图谱 保证有效成分含量稳定 血脂康胶囊药代动力学研究 1 受试者口服4x300mg血脂康胶囊和20mg洛伐他汀片剂后洛伐他汀的平均血药浓度 时间曲线与20mg洛伐他汀片剂相比较 1 200mg血脂康胶囊具有更高的生物利用度 其中洛伐他汀的相对生物利用度为109 血脂康胶囊药代动力学研究 2 受试者口服4x300mg血脂康胶囊和20mg洛伐他汀片剂后羟基洛伐他汀酸的平均血药浓度 时间曲线与20mg洛伐他汀片剂相比较 1 200mg血脂康胶囊具有更高的生物利用度 其中羟基洛伐他汀酸的相对生物利用度为169 血脂康胶囊药代动力学研究 3 受试者口服4x300mg血脂康胶囊和20mg洛伐他汀片剂后平均血浆HMG CoA还原酶抑制剂浓度水平 时间曲线 ng ml 相当于羟基洛伐他汀酸的浓度 血浆总HMG CoA还原酶抑制剂浓度水平的测定结果 1200mg血脂康胶囊比20mg洛伐他汀片剂具有更强的抑制作用 血脂康胶囊药理作用的特点 血脂康胶囊中的天然他汀与他汀外的多种有效成分相互配合 多途径 多靶点 协同作用多种成分使得血脂康胶囊具有全面调脂 抗动脉粥样硬化 改善胰岛素抵抗 抑制肿瘤等多种作用 血脂康胶囊具有多种抗动脉粥样硬化作用 预防动脉粥样硬化发生发展及血管成形术后的再狭窄抑制血管平滑肌细胞增殖迁移 抑制病变部位血管内膜增生抑制动脉硬化斑块的形成抑制粘附分子的表达 抑制单核细胞粘附改善血管内皮功能抑制LDL氧化 血脂康 Cholestin提取物 通过抗炎和降脂保护冠心病患者的血管内皮功能 美国循环杂志Circulation2004 August24 915 920 ShuiPingZhao etcFromtheDepartmentsofCardiology Ultrasound andNutrition SecondXiangyaHospital CentralSouthUniversity Human China andDepartmentofInternalMedicine ClevelandClinicFoundation Cleveland Ohio 血脂康胶囊综合调脂作用 TCTGLDL CTC HDL C HDL C23 36 5 28 5 34 2 HDL C19 6 二期临床试验治疗组324人 发表于 中国实验方剂学杂志 北京中医药大学东直门医院 阜外心血管病医院 卫生部北京医院 哈尔滨医科大学临床药理基地 中国冠心病二级预防研究 CCSPS 我国唯一调整血脂对冠心病二级预防的前瞻性随机双盲安慰剂对照实验 牵头单位 阜外心血管病医院全国19省市自治区66家医疗中心观察病例 4870例观察对象 18 75岁中国的男女心梗后存活者血脂康或安慰剂0 6gbidTC 4 40 6 47mmol L 170 250mg dl TG 4 52mmol L 400mg dl 随诊时间 平均4年 主要终点事件 非致死性心肌梗死及冠心病死亡 致死性心梗 冠心病猝死 其他冠心病死亡 其它事件 1 其它心脑血管病事件2 非心血管病事件 癌症 意外伤亡 自杀等 3 经皮冠状动脉介入术 PCI 冠状动脉旁路移植术 CABG 的需求4 各种原因的住院次数与天数5 总死亡率 参考文献 中国冠心病二级预防研究 中华心血管病杂志2005 33 2 109 115 EffectofXuezhikang anExtractFromRedYeastChineseRice onCoronaryEventsinaChinesePopulationWithPreviousMyocardialInfarctionTheAmericanJournalofCardiology 101 12 15June2008 Pages1689 1693 CCSPS结果 全面调节血脂边缘升高的冠心病高危人群异常血脂 mg dl 13 2 20 2 15 0 4 9 与安慰剂组比较 P 0 0001 P 0 006 降低百分比 CCSPS结果 有效降低中国冠心病患者多种临床事件 安慰剂组发生率10 41 6 06 5 49 4 51 1 19 7 74 血脂康组发生率5 72 2 72 3 79 3 01 0 54 5 19 P值 0 0001 0 00010 00480 00970 01370 0003 AmJCardiol 2008 101 1689 93 CCSPS研究在美国心脏病杂志发表 入选病例血脂基线低 代表中国冠心病人群的血脂特点CCSPS入选患者的基线TC LDL C水平较低 而HDL C水平较高 采用血脂康的临床常规推荐剂量 1 2g d 结果显示 血脂康具有良好的全面调脂疗效 CCSPS表明 血脂康能够给东方人群带来更多获益与4S CARE和LIPID等二级预防试验相比 虽然TC和LDL C降低的幅度较小 但在降低总死亡率 冠心病事件的发生率 减少对PCI CABG的需要方面更显著 常规剂量适度调脂 就可使非极高危患者安全获益研究证明对于大多数血脂水平异常主要表