精神药物及其应用新进展幻灯片

精神药物及其应用新进展广东省人民医院心理科广东省精神卫生研究所贾福军教授 February27 2020 2 内容 抗精神病药抗抑郁药抗躁狂药抗焦虑药 抗精神病药 February27 2020 4 精神分裂症的症状群 阳性症状 焦虑抑郁 阴性症状 敌对攻击 认知症状 February27 2020 5 抗精神病药的分类 典型抗精神病药 typicalantipsychotics 非典型抗精神病药 atypicalantipsychotics February27 2020 6 多巴胺假说的更新 精神分裂症中枢多巴胺功能的活跃可能并非由于其浓度或代谢增加 而是多巴胺受体的敏感性增加DA受体的不同亚型和不同脑区分布与精神分裂症不同的临床症状群有关原发性前额叶DA功能降低 引起阴性症状继发性皮质下DA系统脱抑制 DA功能亢进 引起阳性症状 February27 2020 7 多巴胺假说的更新 DA阻断药物对精神分裂症有治疗作用 经典抗精神病药主要阻断DA传递经典抗精神病药对阴性症状不如阳性症状有效甚至加重阴性症状D1受体的激动作用受到谷氨酸能冲动的抑制 而D2受体的激动作用与谷氨酸能系统的作用相一致 有行为激活作用精神分裂症患者前额叶皮质5 HT能机制的改变 表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的抑制 从而导致DA能活动亢进 February27 2020 8 多巴胺与抗精神病药 D2阻断可能是抗精神病药所必须的 目前凡是临床有效的抗精神病药无一例外地必然有D2受体阻滞的特点中脑边缘叶D2受体拮抗可改善阳性症状中脑皮层DA阻断与阴性症状加剧有关黑质 纹状体和中脑皮层5 HT2A阻断 增强DA传导 改善阴性症状和减少EPSs发生 February27 2020 9 多巴胺通路与经典抗精神病药 黑质纹状体通路 EPSs中脑边缘通路 抗精神病作用中脑皮质通路 多种作用 阴性症状 结节漏斗通路 催乳素分泌 February27 2020 10 经典抗精神病药作用机制 对中脑 大脑皮层和中脑 边缘系统多巴胺通路的D2受体阻断效应 阳性症状的疗效和继发认知和阴性症状对黑质 纹状体多巴胺通路的D2受体阻断效应 运动障碍和EPSsD2受体占有与抗精神病作用的相关性 65 70 为有效阈值 80 时 EPSs 氯氮平改变了抗精神病药的基本特性 D2受体阻断机制 February27 2020 11 经典抗精神病药 受体结合特征 主要为D2受体疗效 阳性症状为主不良反应 EPSs TD 心动过速 S T改变 Q Tc延长 猝死 体重增加 性功能减退 认知损害 继发性阴性症状依从性 差 February27 2020 12 5 HT与抗精神病药 50年代有人提出精神分裂症与大脑5 HT异常有关5 HT是一种重要单胺递质 与心境障碍 焦虑 自杀 精神分裂症的病因学有关精神分裂症患者前额叶皮质5 HT能机制的改变 表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的抑制 从而导致DA能活动亢进阴性症状由边缘系统多巴胺能神经元的激发点火受到抑制所致 而对5 HT2的拮抗能恢复多巴胺能神经元的这一功能 从而改善阴性症状来治疗精神分裂症对黑质纹状体DA拮抗可致EPSs 而对5 HT2的拮抗解除了其对DA的抑制 使DA的释放轻度增加 抵消了部分DA拮抗作用 减少EPSs February27 2020 13 5 HT2A受体的重要性 5 HT2A受体是非典型抗精神病药和抗抑郁药主要作用位点阴性症状与5 HT2A功能亢进可能有关阻滞5 HT2A可以减少EPSs致幻剂LSD与5 HT2A有高度选择性结合阻滞5 HT2A可以提高5 HT1A兴奋性 改善抑郁及焦虑 February27 2020 14 DA和5 HT假说之间的联系 5 HT2A拮抗剂能使DA神经元的电生理特性恢复从而改善阴性症状5 HT2A拮抗剂能使PCP诱发的DA功能紊乱恢复5 HT2A拮抗剂能使黑质纹状体DA释放轻度增加减少EPSs5 HT2A D2平衡拮抗作用特点是非典型抗精神病药的重要标志SDAs通过选择性阻断纹状体 前额叶5 HT2A来增加DA释放 February27 2020 15 高5 HT2A拮抗 超出对D2的拮抗 多受体作用机制 以D2拮抗为基础 强调DA 5 HT DA Glutamate DA Ach和DA Glutamate 5 HT相互作用的动态平衡D2受体占有的快速解离 持续的D2受体占有并非抗精神病药疗效所必备的特性 当内源性DA浓度较高时更具竞争性受体亚型选择性作用 D4拮抗 D2部分激动 D1激动 5 HT1A激动 5 HT2A拮抗 甘氨酸位点激动 NMDA激动与谷氨酸释放抑制 AMPA KA拮抗 1和 2拮抗 M2 4激动和M1 3 5拮抗不同脑区相对选择性作用 非典型抗精神病药作用机制 抗精神病药受体亲和力比较Ki nmol 药物D1D25HT2AM1 1H1剂量mg d氟哌啶醇2517814754636306 20利培酮7530 6 100021552 6奥氮平311141 91975 20氯氮平85125121 976200 600喹硫平455160220120711150 750齐哌西酮3309 70 31 5000125 380 200 抗精神病药受体阻滞作用与临床效应 D1抑制TD D2抗阳性症状 止吐EPSs 泌乳D4抗阳性症状 1镇静低血压 性障碍 2抗抑郁性功能障碍5HT1a抗抑郁 抗焦虑 5HT1b镇静 抗躁狂 5HT2抗阴性症状 抗EPS体重增加 5HT2c 5HT3改善认知 抑制呕吐 H1镇静 抗焦虑过度镇静 体重增加M1抗EPSs认知损害 自主神经系统症状 受体治疗作用不良反应 抗精神病药受体药理学特点比较 氟哌啶醇 氯氮平 利培酮 奥氮平 H1 a1 5 HT2 MUSC D2 D1 a2 喹硫平 February27 2020 19 新一代抗精神病药的疗效 阳性症状 新型抗精神病药优于或等同经典抗精神病药阴性症状 新型抗精神病药优于经典抗精神病药对原发性阴性症状可能有效其它症状 焦虑 抑郁和认知症状明显优于经典抗精神病药 敌对攻击与经典抗精神病药相近 February27 2020 20 新一代抗精神病药的优缺点 优点 EPSs TD少或无利培酮和奥氮平无严重心血管不良反应迄今未发现过量中毒报道较少增加催乳素分泌 利培酮和阿密舒必利除外 较少发生性功能障碍缺点 体重增加 5 HT2C H1受体阻断 体位性低血压 1受体阻断 过度镇静 H1受体阻断 抗胆碱能不良反应 M1受体阻断 February27 2020 21 根据药理作用分类 非典型抗精神病药非典型抗精神病药的受体结合特性5 HT2A D2主要分三类 主要为5 HT2A D2 维思通 齐哌西酮和寿廷多多受体结合 氯氮平 奥氮平 喹硫平和佐替平选择性作用于D2 阿米舒必利 阿立哌唑 5HT2A D2受体阻断剂具有良好的疗效和最佳的耐受性 非典型药物的多受体作用1 多受体 疗效更好 2 多受体作用 不良反应多 奥氮平 多受体作用 5HT2A 2C 3 6 D2 D1 D3 D4 1 H1 M1 11种受体 喹硫平 多受体作用 5HT2A 5HT6 5HT7 D2 1 2 H1 7种受体 洛沙平 多受体作用 5HT2A 6 7 D2 1 4 M1 H1 1 NRI 10种受体作用 佐替平 多受体作用 5HT2A 2C 6 7 D2 1 3 4 H1 1 氯氮平受体作用很复杂临床应用 1 可能最有效 但也最危险2 可减轻冲动和激越3 可减少TD发生4 可降低自杀率5 但非一线用药6 粒缺发生率0 5 2 监测WBC 半年内每周一次 以后每二周一次 7 增加癫痫的危险 超过500mg d 须加服抗痉挛药 EEG监测8 明显增加体重 升高血糖 血脂9 明显的抗胆碱副作用10 镇静 口涎11 合并用药 增加严重合并症发生以上影响生活质量和用药依从性 第二代抗精神病药陆续引进 Risperidone Risperdal April1997Olanzapine Zyprexa April1999Quetiapine Seroquel Oct 2001Abilify Generic Dec 2004 抗精神病药市场 处方情况 传统药物及氯氮平占所有患者的63 维思通为20 稳定期 急性期病人 2005Q3IMS 抗抑郁药 February27 2020 27 抗抑郁药的发展 1950 1960年酶抑制剂再摄取抑制剂受体激动 阻断剂其他 MAOIS 非选择性 TCAS 非选择性 萝芙木中草药 1970 1980年亚型选择性选择性NE选择性5HT米安舍林 MAO AIS再摄取抑制剂RI曲唑酮 如马普替林 如氯丙咪嗪 1990 2000年选择性可逆性MAOI瑞玻西汀SSRIs曲唑酮达体朗 SNRIsSARINDRI度洛西汀尼法唑酮氨非他酮 吗氯贝胺米氮平中草药等 February27 2020 28 西酞普兰 艾司西酞普兰 氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林 三环类 MAOI RIMA SARI SNRI 文拉法辛XR度洛西汀 NDRI 丁氨苯丙酮 SR 米氮平 米安色林 NaSSA 吗氯贝胺 曲唑酮 抗抑郁药 2006 经典的 选择性的 非选择性的 苯乙肼反苯环丙胺 SSRI NRI 瑞波西汀 February27 2020 29 药物对5 HT和NE的选择性 K i S K i UptakeNA KiUptake5 HT February27 2020 30 5 HT NE和DA在CNS中的作用 5 HT NE的作用 情绪 认知 行为 睡眠 食欲 感知觉 伤害感受 调节交感神经系统 温度调节 DA的作用 情绪 认知 运动功能 动机 躯动力 攻击性 愉快感 February27 2020 31 不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色 NE 5 HT DA 摘自J Clin Psychiatry2000 60 9 623 631 February27 2020 32 5 HT NE功能不足的表现 5 HT 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求 贪食 NE 注意力不集中 记忆力下降 信息加工过程缓慢 精神运动迟滞 疲乏 February27 2020 33 抗抑郁药虽然有不同的作用模式 但均影响着NE和 或 5 HT NE和5 HT在抗抑郁药作用机制方面起着重要作用 February27 2020 34 抗抑郁药物作用机理 一 突触前膜再摄取抑制作用二 自受体阻断作用 增加相关递质释放三 突触后膜受体激动或阻断四 单胺氧化酶抑制 TCAs MAO I Class Example Modeof action Efficacy CVside effects Toxicin overdose TCAs imipramine amitriptyline re uptake inhibitor MAO I tranylcy promine moclobemide MAO inh 药理作用广泛 February27 2020 36 SSRIs的作用机理 一 抑制5 HT再摄取二 增加5 HT释放三 5 HT1A 5 HT1B 1D受体去敏四 其他 SSRIs及其他 药理作用选择性 February27 2020 38 NaSSA的作用机理 一 米氮平是中枢神经元突触前膜 2受体拮抗剂 增强NE 5 HT系统的神经传递二 2受体阻断促进NE释放 促进5 HT神经元的5 HT点燃三 促进5 HT释放四 阻断突触后膜5 HT2 5 HT3受体 SNRI NaSSA 分类 代表 作用机制 效果 CV副作用 过量毒性 SNRI venlafaxine NA 5 HT re uptake inhibitor NaSSA mirtazapine NA 5 HT a 2 antagonist 治疗作用广泛 February27 2020 40 CYP3A4 SSRIs的药理特性 SRI NRI SRI SSRI 氟伏沙明 帕罗西汀 m ACh NOS SSRI CYP1A2 AdaptedfromStahlSM JClinPsychiatry59 12 1998 February27 2020 41 神经递质活动和受体结合的副作用 RichelsonE CurrentPsychiatricTherapy 1993 232 239 February27 2020 42 SSRI 何为选择性 是指选择性地作用于5 HT再摄取超过NE的再摄取 5 HT NE 而对所有的5 TH亚型的作用是非选择性的也就是说 SSRI是通过阻断5 HT的再摄取来增加5 HT的含量 并且兴奋了所有5 HT的亚型 而对其他神经递质几乎无影响 February27 2020 43 兴奋或阻断5 HT受体不同亚型引起的不同临床效应 February27 2020 44 SSRI的药效学特性和临床意义 药效学特性 临床意义 与 和 肾上腺素能受体亲和力低与多巴胺受体亲和力低与胆碱能受体亲和力低 对心血管系统影响小心动过速 心悸 体位性低血压 头晕等无锥体外系的副反应震颤 共济失调等无镇静样副反应 对患者的认知和精神运动性活动无损害低血压 镇静 头晕 体重增加等抗胆碱能方面的副反应很少口干 视物模糊 心动过速 便秘 尿储留等 与组胺受体亲和力低 February27 2020 45 SSRI的特点小结 优点 疗效与三环类相当起效时间1 3周或以上除5 HT外对其他受体几乎没有影响 因此副作用少不降低抽搐阈值 因此不会像三环类那样促发EP对心脏没有毒性 用于心脏病人较安全大多数的半衰期较长 每天只需要服药一次过量服用安全性较大 February27 2020 46 SSRI的特点小结 缺点 因为激动5 HT2受体 影响性功能 长期用药时依从性受影响因为激动5 HT3受体 产生恶心 呕吐 食欲下降等副反应 刚开始用药时尤其明显某些SSRI抑制P450同功酶2D6和3A4 会干扰不少抗精神病药物和三环类药物以及某些躯体疾病治疗药物的代谢对抑郁症的疗效尚未突破 对严重抑郁或伴自杀的病例的疗效还不太理想 须注意 February27 2020 47 尽管如此 迄今SSRI仍是临床上一线的抗抑郁药 氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰氟伏沙明 February27 2020 48 获得并保持康复既需要疗效 也需要良好的耐受性 February27 2020 49 中断治疗的影响因素 与病人交流不良给予的治疗不符合患者的需要治疗持续时间不足 动机不强 不喜欢服药 病耻感没有可察觉的症状缓解过早认为症状已经解决药物费用 副反应起效慢复杂的加量和减量方案对共病症状无效 MasandP ClinicalTherapeutics2003 February27 2020 50 对治疗无效的循证规则系统 评估疗效 增效剂 换药 合用 巩固 Kennedy Lametal CanJPsychiatry 2001 46 Suppl1 S1 92 证据 水平I 水平II 水平III 最佳 部分有效或无效 缓解 February27 2020 51 换药后约50 的病人有效 HowlandRH ThaseM JPractPsych1999 5 216 23 February27 2020 52 抗抑郁药合并使用 综述 合用MAOI TCASSRI TCASSRI SSRISSRI SNRI 丁氨苯丙酮SSRI 吗氯贝胺SSRI NaSSA Lametal JClinPsychiatry2002 证据开放 RCT开放 RCT 开放开放开放开放 RCTx3 结果75 135 56 85 139 61 12 13 92 35 46 76 14 30 47 43 73 59 结论 在难治性抑郁症中支持合并使用抗抑郁药策略的证据还非常少 February27 2020 53 合并使用抗抑郁药的风险和好处 好处增加作用机制协同效应 建立在对第一个药物部分有效的基础上目标定在特定的残留症状 较低的个体化剂量 较少的副作用 第二个药物 治疗 第一个药物的副作用 Lametal JClinPsychiatry2002 风险永远都不能确定是否两个药物都是必要的增加坚持治疗方案的负担 更多副作用 比单药治疗更贵 February27 2020 54 Flu likesymptoms感冒样症状 Insomnia失眠 Nausea恶心 Imbalance平衡失调 SensoryDisturbances感觉障碍 Hyperarousal agitation 唤醒过度 激越 F I N I S H BerberM etal JClinPsych1998 59 5 抗抑郁药撤药综合征 February27 2020 55 抗抑郁药出现撤药综合征的风险 ReesalR TheCanadianJournalofDiagnosis Nov1999 February27 2020 56 药物通常有效剂量范围剂量 mg 天 西酞普兰20 40mg10 60mg氟西汀20 40mg10 80mg氟伏沙明100 200mg50 300mg帕罗西汀20 40mg10 60mg舍曲林50 100mg50 200mg AdaptedfromCanadianGuidelines2001 CompendiumofPharmaceuticalsandSpecialties 2001 SSRIs 剂量使用 February27 2020 57 总结 抑郁症是一种慢性的和 或高度复发的疾病治疗目标不能仅仅满足短期疗效 应该着重完全缓解以达到长期康复的目标 长期使用耐受性 好 以及持久的疗效是病人坚持服药的关键 抗躁狂药 February27 2020 59 抗躁狂药分类 碳酸锂丙戊酸类拉莫三嗪抗精神病药 抗焦虑药 February27 2020 61 February27 2020 62 焦虑 AO20803 10 焦虑的发病机制与5 HT1A受体激动剂在脑内的作用部位 中隔 海馬 杏仁体 大脑边缘系统 大脑 下丘脑外侧核 躯体症状 中縫核 中脑导水管周围灰白质 5 HT1A受容体 中脑 坦度螺酮 5 HT1A受体 5 HT神経 5 HT神経 February27 2020 63 焦虑的产生 5 HT1A受体 疾病 5 HT受体 中枢 末梢 焦虑 抑郁 精神分裂症 阴性症状 偏头痛 血小板凝固 恶心 呕吐 5 HT1A 5 HT2A 5 HT1A 5 HT2A 5 HT2A 5 HT2A 5 HT1D 5 HT3 5 HT3 5 HT4 焦虑致使大脑神经活动亢进焦虑形成并传达在大脑边缘系统5羟色胺系统参与了焦虑的发生5 HT1A受体与焦虑的产生密切相关5 HT与5 HT1A 5 HT2A受体结合不平衡是产生焦虑的病理基础 焦虑的产生 February27 2020 65 抗焦虑药物的发展史 有记载以前 木根草皮 鸦片印度大麻印度蛇木酒精草药 1900年代 巴比妥 受体阻断剂 苯二氮卓 第二代 1961年 1996年 第三代 眠尔通 第一代 1951年 5 HT1A受体激动剂 February27 2020 66 发展的原因 抗焦虑作用 抗抑郁作用 开发符合时代的药物 MAD 的增加 抗焦虑作用 开发使用方便的药物 BZ类抗焦虑药 5羟色胺能抗焦虑药 BZ类 BZ类抗焦虑药 希德 非BZ类 嗜睡头晕依赖性与酒精的相互作用 嗜睡头晕依赖性与酒精的相互作用 MAD 混和性焦虑抑郁障碍 MixedAnxietyandDepressivedisorder February27 2020 67 1 BZ类2 某些抗抑郁药 文拉法辛 舍曲林 3 心境稳定剂及B 受体阻滞剂 临床使用的抗焦虑药物 抗焦虑药的使用现状 国家基本药物目录中的抗焦虑药物 1 BZ类2 5HT1A受体激动剂 February27 2020 68 AO20803 04 BZ类的弱点 1 健忘2 形成躯体依赖性3 临床 低 剂量依赖4 反跳症状5 肌肉松弛作用6 镇静催眠作用7 与酒精的相互作用 February27 2020 69 AO20803 08 长