患者治疗的关键血压和蛋白尿的控制ppt课件

CKD患者治疗的关键 血压和蛋白尿的控制 北京协和医院李航 血压血糖白蛋白尿血脂血尿酸 2020 2 27 2020 2 27 2020 2 27 尿蛋白的质和量 2020 2 27 有关尿蛋白的理解 蛋白尿的两重含义二次打击理论肾小球和肾小管间质病因分类免疫源性代谢和血流动力源性 2020 2 27 2020 2 27 糖尿病 高血压患者血压 血脂 血糖控制满意但尿RT Pr 24小时尿蛋白1 2g已使用双倍剂量的RASI下一步的态度 下一步 无视 认为已经很充分中药治疗交给肾脏专科医生继续在RASI上下工夫1 2 3 4选择RASI以为的其他途径 2020 2 27 原发性疾病损伤肾小球 对降蛋白尿的手段进一步分析 发现药物的使用对临床结局有显著改善 而非强化降压 A RASIvs安慰剂 B RASIvsCCB C 强化降压 D 低蛋白饮食 E 免疫抑制剂 InkerLA etal AmJKidneyDis 2014Jul 64 1 74 85 14 引起蛋白尿病因的不同 进展 各种活动性的肾炎和肾病糖尿病肾小球病恶性高血压 稳定 静止期的肾炎和肾病免疫活动安静的各种肾炎部分缓解的FSGS硬化性肾炎膜性肾病 非NS 各种代谢因素引起的肾损害 2020 2 27 尿蛋白达标 临床要避免的错误只用RASI 不问病因和原发病活动度只免疫抑制治疗 不问活动性和慢性治疗不分阶段血压没控制好就急于降尿蛋白 2020 2 27 举例一 F30血尿 蛋白尿3年 2010年血压正常尿Rt尿蛋白 潜血 24小时蛋白尿1 2g cr70 ACEI和黄葵 保肾康 金水宝2013年血压升高尿Rt尿蛋白 潜血24小时蛋白尿1 5g cr130 2020 2 27 举例二 M45血尿 蛋白尿5年 血压正常 cr110尿Rt尿蛋白 潜血 尿蛋白 潜血 24小时蛋白尿1 2g外院黄葵 保肾康 金水宝我院激素60mg 日 2020 2 27 举例三 M56伴尿蛋白 的高血压患者 肾功能Cr175 BP155 100mmHg降压治疗治疗方案 A CCB ACEI ARBB CCB 利尿剂 倍他乐克C CCB ACEI ARB 利尿剂D ACEI ARB 2020 2 27 蛋白尿达标的定义 ProgressionRemissionRegression肾功能进展缓解逆转蛋白尿 1g 24h 1g 24h 0 3g 24hGFR下降稳定上升肾组织改变恶化稳定改善 Ruggenenti etal Lamcet 2002 347 1601 1608 6个月内最大程度降低蛋白尿理想目标是使尿蛋白减至 0 3g 天 举例四 F22tw80kg右肾发育不全伴高血压Cr9024小时尿蛋白8gAlb37RASI CCB 受体阻滞剂 RASI 利尿剂 RASI双倍剂量 ACEI ARB 24小时尿蛋白0 2g复发 RASI CCB 24小时尿蛋白6g 2020 2 27 临床降尿蛋白策略 降压 systolicbloodpressuretobetween110and130mmHg avoidsystolicpressuresof 110mmHg RASI为中心限盐 5g day限蛋白to0 8g kgbodyweight 2020 2 27 临床降尿蛋白策略 使用利尿剂 loopdiureticsrequiredwhenestimatedglomerularfiltrationrate 30ml min 加非双氢吡啶类CCB Addnon dihydropyridinecalciumchannelblockerasathirdagentafterrenin angiotensinblockeranddiureticwhenbloodpressureisnotatgoal 2020 2 27 临床降尿蛋白策略 滴定剂量的RASIACEI ARB加醛固酮拮抗剂 AddanaldosteroneantagonisttoeitherACEinhibitororangiotensinreceptorblockerbutnotboth 2020 2 27 如何优化RAS阻断 限盐和RASI利尿和RASI联合RASI剂量加倍联合用药ACEI和ARB 举例五 M40恶高Bp200 120Cr23024小时尿蛋白1g包括RASI在内的5联降压药治疗Bp140 90 Cr159 24小时尿蛋白0 155年后 Bp130 80 4联降压药停用速尿 2020 2 27 临床举例 M33CRF肾移植术后24小时尿蛋白4 5gALB37g L Cr124 慢性肾小球肾炎 CGN的特色和雷公藤契合使用方法序贯治疗CRI的救命稻草间断使用避免生殖毒性 膜性肾病 定位序贯时机联合使用临床举例4 1 F35 2 M62 代谢性疾病