阿米替林合并室速课件

阿米替林中毒合并室性心动过速一例 白求恩国际和平医院急诊科 病史摘要 患者张某某 女性 30岁 主因口服阿米替林40分钟 意识不清20分钟于2013 11 13日12 08来诊 患者于入院40分钟前自服阿米替林100片 随即出现恶心呕吐 伴头晕 四肢乏力 20分钟前突然出现意识不清 双眼上翻 深大呼吸 无抽搐 大小便失禁等 当地医院查头部CT未见异常 未予治疗 急呼120来诊 患者既往抑郁症病史 长期口服 阿米替林 否认高血压病 糖尿病和冠心病史 入院查体 BP93 65mmHgP148次 分R25次 分SP0290 深昏迷状态 疼痛刺激无反应 皮肤干燥 四肢皮温较低 呼吸深大 双侧瞳孔正大等圆 直径2 0mm 光反射存在 颈软无抵抗 双肺呼吸音粗 可闻及少量湿性啰音 啰音固定 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 肠鸣音正常 病理反射未引出 入院心电图 血生化检查 入院后一般治疗 气管插管 有创呼吸机辅助呼吸心电血压脉搏氧监护完善各项血液检查建立静脉液路清水洗胃甘露醇 大黄导泄床旁血液透析灌流 14 55同步直流电复律100J 150J各一次 心电监护示恢复窦性心律 15 20BP107 85mmHg P103次 分SP0298 心电图为窦性心律 QTc517ms 心脏彩超 利多卡因100mg缓慢静推 随即1mg min静脉持续泵入继续补钾 补镁酒石酸美托洛尔6 25mg鼻饲2 日 进一步治疗 促进药物代谢脱水降颅压 营养脑细胞抗炎保护重要脏器营养支持 11月14日患者神志转清 停用多巴胺11月15日患者停用呼吸机并拔除气管插管11月19日患者转入观察室继续治疗11月25日患者出院 讨论 2013年心律失常紧急处理专家共识 持续性单形性室性心动过速定义 发作时间 30s 或虽 30s但血流动力学不稳定 伴有器质性心脏病单形性室性心动过速 不伴有器质性心脏病单形性室性心动过速 不间断室性心动过速 治疗伴有器质性心脏病1 治疗基础病 纠正诱发因素2 有血流动力学障碍者 立即电复律3 药物首选胺碘酮 无效时可选用利多卡因 治疗无器质性心脏病1 血流动力学不稳定时给予电复律2 起源于右室流出道的室速发作时QRS波呈左束支传导阻滞和电轴正常或右偏 可选用维拉帕米 普罗帕酮 受体阻滞剂和利多卡因 3 左心室特发性室速发作时呈右束支转导阻滞和电轴左偏图形 首选维拉帕米 也可使用普罗帕酮 治疗不间断室性心动过速1 血流动力学相对稳定2 电复律无效3 胺碘酮和 受体阻滞剂联合应用较安全4 胺碘酮负荷过程中可试行电复律 本例患者年轻女性 无器质性心脏病史 心电图示持续性单形性室性心动过速 考虑为右室流出道起源 抗心律失常药选择普罗帕酮和利多卡因 患者血流动力学持续恶化 给予同步电复律 患者为阿米替林中毒 复律后显示QT间期延长 在治疗单形性室速的基础上还要预防QT间期进一步延长所致尖端扭转室速 彻底洗胃导泄 血液透析灌流促进药物排出 避免使用 A和 类抗心律失常药 如胺碘酮 奎尼丁等 静脉持续补钾 补镁 保证钾4 0 5 0mmol L 加用小剂量 受体阻滞剂 注意观察心率 若出现心动过缓可给与异丙肾上腺素或者临时起搏 常见可导致QT间期延长综合征的药物 抗心律失常药物 奎尼丁 索他洛尔 丙吡胺 普鲁卡因胺抗生素 大环内酯类 喹诺酮类 酮康唑精