高血压糖尿病老年人慢病管理课件

居民健康档案管理 潼南疾控中心慢病科陈雪莲 服务对象辖区内常住居民 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 个人基本信息表姓名 编号 健康体检表 6 7 8 9 10 11 高血压健康管理规范 一 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 35岁以下诊断明确的高血压患者也应纳入管理 二 服务内容 1 筛查对辖区内35岁及以上常住居民 每年在其第一次到乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 就诊时为其测量血压 首诊测血压 对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次血压高于正常 可初步诊断为高血压 如有必要 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 高危人群管理 建议高危人群每半年至少测量1次血压 并接受医务人员的生活方式指导 建立高危人群健康管理档案 高危人群的定义 具有以下1项及1项以上的危险因素 即可视为高危人群 1 血压测量为高值范围 收缩压120 139mmHg和 或舒张压80 89mmHg 2 超重或肥胖 BMI 24kg m2和 或腰围男男性 85cm 女性 80cm 3 高血压家族史 一 二级亲属 4 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml且每周饮酒在4次以上 5 长期膳食高盐 2 随访评估 对原发性高血压患者 每年要提供至少4次面对面的随访 按每季度随访1次进行考核 要求是面对面的随访 在4次期间开展的随访可以是电话随访 但必须保证四次面对面的随访 如果患者本季度随访时外出 但能电话联系上本人 也要作随访记录 待其回来后再补充做面对面的随访 完善相关的记录表 1 测量血压并评估是否存在危急情况 如出现收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸 胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 可以采用电话随随访的方式 但需记录随访的情况 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 3 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 4 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 5 了解患者服药情况 6 评估高血压患者的危险分层 根据高血压患者的血压分级 结合心血管病的危险因素 靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素 确定危险因素量化估计预后危险分层 将危险量化为低危 中危 高危和很高危四层 3 分类干预 对血压控制满意 收缩压 140且舒张压 90mmHg 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时间 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 或出现药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降压药物 2周内随访 可电话随访 但要记录随随访的情况 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 可电话随访 但要记录随随访的情况 对所有的患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 4 健康体检 对原发性高血压患者 每年进行1次较全面的健康检查 可与随访相结合 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 高血压患者每年的健康体检必做项目包括血 尿常规 肝肾功能 血糖 血脂 有条件的地区建议增加眼底检查 心电图 大便潜血 超 K 钾 Na 钠 检查 认知功能和情感状态的初筛检查 具体内容参照 城乡居民健康健康档案管理服务规范 健康体检表 5 转诊 1 社区初诊高血压转出条件 符合下列条件之一的患者 应由基层医疗卫生服务机构转出 进入综合医院进行诊断和治疗 1 合并严重的临床情况或靶器官的损害 2 患者年龄小于30岁且血压水平达3级 3 怀疑继发性高血压的患者 4 妊娠和哺乳期妇女 5 可能有 白大衣高血压 的存在 需明确诊断者 6 因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查 2 社区随诊高血压转出条件 1 规律药物治疗2 3个月 降压效果不满意者 2 血压控制平稳的患者 再度出现血压升高并难以控制者 3 血压波动较大 临床处理有困难者 4 随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害 5 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或并发症 6 重度高血压 收缩压 180mmHg 和 或舒张压 110mmHg 的患者 7 高血压危象 应就近做紧急处理 将血压降至160 100mmHg或在原血压基础上降低20 25 后尽快转诊 8 其他难于处理的情况 3 转入条件 综合医院应判断同时符合下列情况的患者 填写综合医院高血压患者转诊单 转回社区卫生服务机构 由社区医生对患者进行长期随访和管理 1 诊断明确 2 治疗方案确定 3 血压和伴随的临床情况已经控制稳定 4 转出与转入都应有相应的记录表 完善相关的记录 并作为健康档案的资料存入高血压患者健康管理档案中 三 随访表填写说明 随访表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写 每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表 更新患者的信息 基层医疗机构可以根据当地的情况建立随访患者信息登记薄 以及时记录患者的信息 各区县可以在随访表中添加随访服务对象签字一栏 以佐证随访的真实性 随访方式 规定的四次随访中不能有电话随访 对于转诊或分级管理中的要求每一个月随访的可以电话随访 并记录随访信息 但不纳入考核范围 症状 其他 栏仅填写与高血压相关的症状 体征 体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 体重和体质指数斜线前填写目前情况 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标 建议的目标值要符合逻辑 可达到的预期值 而不是理想的体质指数值 如果是超重或是肥胖的高血压患者 要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数 如有其他阳性体征 请填写在 其他 一栏 体质指数应控制在24以下 初步目标为3 6个月体重应降低5 10 超重 肥胖者应控制体重 肥胖者应当积极减重 减重的速度可因人而异 3 6个月减重3 5公斤 6 12个月减重5公斤以上 或接近正常体重 其他 栏仅填写与高血压相关的体征 生活方式指导 在询问患者生活方式时 同时对患者进行生活方式指导 与患者共同制定下次随访目标 日吸烟量 斜线前填写目前吸烟量 不吸烟填 0 吸烟者写出每天的吸烟量 支 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 支 推荐的吸烟量 日饮酒量 斜线前填写目前饮酒量 不饮酒填 0 饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 两 斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 两 推荐饮酒量 白酒1两相当于葡萄酒3两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒3两 建议每日饮酒量应为少量 男性饮酒精不超过30克 即葡萄酒小于100 150毫升 2 3两 或啤酒小于250 500毫升 半斤 1斤 或白酒小于25 50毫升 0 5 1两 女性则减半量 孕妇不饮酒 不提倡饮高度烈性酒 WHO对酒的新建议是 酒 越少越好 心理调整 根据医生印象选择对应的选项 遵医行为 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 辅助检查 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果 如果做了辅助检查就填写 服药依从性 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用此药 药物不良反应 如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应 具体描述哪种药物 何种不良反应 随访分类 根据此次随访时的分类结果 由随访医生在4种分类结果中选择一项在 中填上相应的数字 控制满意 意为血压控制满意 无其他异常 控制不满意 意为血压控制不满意 无其他异常 不良反应 意为存在药物不良反应 并发症 意为出现新的并发症或并发症出现异常 如果患者同时并存几种情况 填写最严重的一种情况 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间 并告知患者 随访分类要与后面的药物治疗相结合 如果患者既未采取非药物治疗 也未服用药物 但血压控制满意 这种情况存在作假的嫌疑 应如实填写 用药情况 如是首次诊断的患者 根据患者整体情况 为患者开具处方 并填写在表格中 写明用法 用量 对于既往确诊接受治疗的患者 填写当前患者使用的药名 用量与用法 如果患者采取非药物治疗 在空白处要标明非药物治疗 在前面的生活方式指导上要体现出来 转诊 如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别 如 市人民医院心内科 并在原因一栏写明转诊原因 转诊后要有相应的随访记录 如果转诊后患者不愿意再接受随访 需要说明 下次随访日期 根据患者此次随访分类 确定下次随访日期 并告知患者 随访医生签名 随访完毕 核查无误后随访医生签署其姓名 四 特殊情况处理 1 患者外出超过1年以上 不愿意接受管理或者否认患病等 直接纳入 失访 2 患者短期外出 可以在本年度内完成四次随访 仍计为规范管理 但当季度应电话随访并做好相应的随访记录 待患者回来后完成面对面的随访 并做好相应的记录 3 随访血压控制不好的 提出建议 两周后可以电话随访询问病人是否遵医嘱 经过一段时间随访 患者血压控制正常后 仍需每季度随访一次 4 管理对象迁出现管理地区的 如在本区内居住 将档案转由居住地的基层医疗机构管理 不再纳入管理的范围 5 对于失访 死亡的管理对象的档案按相关的档案要求保存 并纳放死档案进行管理 不在考核的范围内 6 对于依从性不好的患者应通过多种方式提高其依从性 管理仍按一般患者进行督导考核 糖尿病健康管理规范 一 服务对象与服务内容 1 服务对象 辖区内35岁及以上 型糖尿病患者 2 服务内容 筛查随访评估分类干预健康体检转诊与会诊 筛查与确诊 1 对工作中发现的 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 建议其每半年至少测量1次空腹血糖 并接受医务人员的健康指导 2 排除其他类型的糖尿病 糖尿病分型 1 型糖尿病 2 型糖尿病 3 其它特殊类型糖尿病 4 妊娠糖尿病 3 建议高危人群每半年至少测量1次空腹和餐后2小时血糖 如果空腹血糖在5 6mmol L以上 还应做口服葡萄糖耐量试验 并接受医务人员的生活方式指导 具有以下1项及1项以上的危险因素 即可视为高危人群 1 年龄 40岁 2 超重或肥胖 体质指数 BMI 24Kg m2和 或腰围 男 90cm 女 85cm 3 有糖尿病家族史者 双亲或同胞中有糖尿病患者 4 糖耐量受损 IGT 或空腹血糖受损 IFG 者 5 血脂异常者 6 有糖尿病或 和心脑血管病变 7 有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿 4Kg 者 高危人群定义 随访评估 对确诊的 型糖尿病患者 每年提供4次免费空腹血糖检测 至少进行4次面对面随访 要求是每季度一次随访与空腹血糖检测 1 测量空腹血糖和血压 并评估是否存在危急情况 如出现血糖 16 7mmol L或血糖 3 9mmol L 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg 有意识或行为改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 出汗 食欲减退 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮肤潮红 持续性心动过速 心率超过100次 分钟 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况 如视力突然骤降 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 可电话随访并记录随访的相关信息 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 3 测量体重 计算体质指数 BMI 检查足背动脉搏动 4 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 吸烟 饮酒 运动 主食摄入情况等 5 了解患者服药情况 随访管理方式 门诊随访管理适用于定期去医院就诊的患者 门诊医生利用患者就诊时开展患者管理 并按照要求填写糖尿病患者管理随访表 通过门诊随访促进社区团队服务的形成 推动医防结合 解决公共卫生医生缺乏临床知识的主要问题 提高患者的依从性 社区个体随访管理社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理 并按照要求填写糖尿病患者管理随访卡 社区群体随访管理社区医生可通过在社区设立糖尿病患者自我管理小组 糖尿病俱乐部 糖尿病之家 健康讲座等多种形式开展患者群组管理 并按照要求填写糖尿病管理随访表 注 不能采用电话方式等非面对面的随访 分类干预 1 对血糖控制满意 空腹血糖值 7 0mmol L 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访 2 对第一次出现空腹血糖控制不满意 空腹血糖值 7 0mmol L 或药物不良反应的患者 结合其服药依从情况进行指导 必要时增加现有药物剂量 更换或增加不同类的降糖药物 2周内随访 可电话随访并记录随访的相关信息 3 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 可电话随访并记录随访的相关信息 但此次随访不纳入考核范围 4 对所有的患者进行针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 健康体检 对确诊的 型糖尿病患者 每年进行1次较全面的健康体检 体检可与随访相结合 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 辅助检测必须包括血常规 尿常规 血脂 眼底检查 肝功能 肾功能等 有条件的地区建议增加糖化血红蛋白 心电图 大便潜血 腹部 超和认知功能 情感状态的初筛检查 具体内容参照健康体检表 转诊与会诊标准 1 立即转诊的条件 1 新诊断的 型糖尿病患者 尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者 2 糖尿病伴发严重感染的患者 3 糖尿病患者发生足溃疡感染 坏死或坏疽 4 视力突然丧失 视网膜前或玻璃体出血 视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查 5 合并糖尿病急性并发症 2 普通转诊的条件 1 伴有妊娠或准备妊娠的 型或 型糖尿病患者 2 发生肾脏损害的糖尿病患者 3 发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查 4 病情稳定 按照随访要求到综合性医院做相关的检查和治疗 3 会诊是指基层医疗卫生机构请专家会诊 包括电话咨询 糖尿病发生以下情况的可能需要请专家会诊 必要时转诊 1 需要开始胰岛素治疗的 型糖尿病患者 2 多次出现的低血糖症 3 血糖控制欠佳 4 发生持续白蛋白尿的糖尿病患者 5 高血压 6 血脂异常 7 难治性的痛性神经病变 8 勃起功能障碍 9 肌萎缩 10 服用降糖药物后出现不能解释或不能处理的不良反应 4 转入条件综合医院应判断同时符合下列情况的患者 填写综合医院糖尿病患者转诊单 转回社区卫生服务机构 由社区医生对患者进行长期随访和管理 1 诊断明确 治疗方案确定 血糖及病情控制稳定的患者 2 患者要求 两级医疗机构都同意的其他类患者 5 转出和转入的患者均应填写转诊记录单 并做好相关的随访记录 随访表填写 同高血压管理类似 老年人健康管理 老年健康管理三要素 服务对象 辖区内65岁及以上常住居民 常住居民指至少在本辖区居住6个月以上 流动人口不应纳入当地的管理对象 避免重复建档与管理 掌握本地区65岁及以上老年人口基数 服务内容 要求 每年为老年人提供1次健康管理服务 包括生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查和健康指导 完成 个人基本信息表 老年人生活自理能力评估表 和 健康体检表 48 1 生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况 体育锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢性疾病常见症状 既往所患疾病 治疗及目前用药和生活自理能力 老年人生活自理能力评估表 等情况 注意 危险因素信息与体检表中危险因素控制要对应 2 体格检查 包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 视力 填写采用对数视力表测量后的具体数值 对佩戴眼镜者 可戴其平时所用眼镜测量矫正视力 听力 在被检查者耳旁轻声耳语 你叫什么姓名 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外 判断被检查者听力状况 运动功能 请被检查者完成以下动作 两手触枕后部 捡起这支笔 从椅子上站起 行走几步 转身 坐下 判断被检查者运动功能 3 辅助检查 包括血常规 尿常规 肝功能 血清谷草转氨酶 血清谷丙转氨酶和总胆红素 肾功能 血清肌酐和血尿素氮 空腹血糖 血脂和心电图检测等7项 有条件的区县可以开展B超 检查肝 胆 肾 男加前列腺 女加子宫 附件 胸透等检查 4 健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导 建议提供书面的健康结果告之书与指导意见 对发现已确诊的原发性高血压和 型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理 对体检中发现有异常的老年人建议定期复查 对于具有慢性病危险因素的老年人应纳入高危人群管理 如超重 肥胖 高血脂 吸烟等 且未纳入其他慢性病健康管理的老年人 应纳入高危人群健康管理中 进行健康生活方式以及疫苗接种 骨质疏松预防 防跌倒措施 意外伤害预防和自救等健康指导 针对65岁以上老年人可以建议疫苗接种 包括流感疫苗 如果患者慢阻肺的老年人可以接种肺炎疫苗 告知或预约下一次健康管理服务的时间 体检表填写说明 1 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人 高血压 2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查 要求健康档案 体检表与随访表作为一套完整的资料进行归档 并及时录入信息平台建立电子档案 2 表中带有 号的项目 在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目 不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行 各区县根据本地区的经费核算与需要可以增加项目 3 一般状况血压 左侧与右侧只需测量一侧血压即可 一般情况下应测量左侧血压 体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 根据体质指数判断低体重 正常体重 超重与肥胖 BMI指数BMI 18 5是低体重 在18 5到23 9之间为正常 24到27 9之间为超重 大于等于28为肥胖 老年人认知功能粗筛方法 告诉被检查者 我将要说三件物品的名称 如铅笔 卡车 书 请您立刻重复 过1分钟后请其再次重复 如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性 需进一步行 简易智力状态检查量表 检查 老年人情感状态粗筛方法 询问被检查者 你经常感到伤心或抑郁吗 或 你的情绪怎么样 如回答 是 或 我想不是十分好 为粗筛阳性 需进一步行 老年抑郁量表 检查 4 生活方式体育锻炼 指主动锻炼 即有意识地为强体健身而进行的活动 不包括因工作或其他需要而必须进行的活动 如为上班骑自行车 做强体力工作等 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式 如散步 快步走 跳舞 登山 骑自行车等 吸烟情况 从不吸烟者 不必填写 日吸烟量 开始吸烟年龄 戒烟年龄 等 日吸烟量为过去一年内全年平均日吸烟量 后面的随访表中填写相同 饮酒情况 从不饮酒者 不必填写其他有关饮酒情况项目 日饮酒量 应折合相当于白酒 42度 两 白酒1两折合葡萄酒3两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 日饮酒量为过去一年内全年平均日饮酒量 以每月有1次饮酒则为 偶尔 饮酒 如只是在春节等特殊的节日喝一点酒可以视为不饮酒 后面的随访表中填写相同 职业暴露情况 指因患者职业原因造成的化学品 毒物或射线接触情况 如有 需填写具体化学品 毒物 射线名或填不详 职业病危险因素接触史 指因患者职业原因造成的粉尘 放射物质 物理因素 化学物质的接触情况 如有 需填写具体粉尘 放射物质 物理因素 化学物质的名称或填不详5 脏器功能 6 查体如有异常请在横线上具体说明 如可触及的淋巴结部位 个数 心脏杂音描述 肝脾肋下触诊大小等 眼底 如果有异常 具体描述异常结果 建议有条件的地区开展眼底检查 特别是针对高血压或糖尿病患者 糖尿病患者每年应检查一次眼底 足背动脉搏动 糖尿病患者必须进行此项检查 乳腺 检查外观有无异常 有无异常泌乳及包块 妇科 外阴记录发育情况及婚产式 未婚 已婚未产或经产式 如有异常情况请具体描述 阴道记录是否通畅 黏膜情况 分泌物量 色 性状以及有无异味等 宫颈记录大小 质地 有无糜烂 撕裂 息肉 腺囊肿 有无接触性出血 举痛等 宫体记录位置 大小 质地 活动度 有无压痛等 附件记录有无块物 增厚或压痛 若扪及块物 记录其位置 大小 质地 表面光滑与否 活动度 有无压痛以及与子宫及盆壁关系 左右两侧分别记录 7 辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况 有选择地开展 老年人 高血压 2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行 各区县根据当地的经费可以增加项目 尿常规中的 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 可以填写定性检查结果 阴性填 阳性根据检查结果填写 或 也可以填写定量检查结果 定量结果需写明计量单位 大便潜血 肝功能 肾功能 胸部X线片 B超检查结果若有异常 请具体描述异常结果 其中B超写明检查的部位 其他 表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在 其他 一栏 8 中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写 根据不同的体质辨识 提供相应的健康指导 体质辨识方法 采用量表的方法 依据中华中医药学会颁布的 中医体质分类与判定标准 进行测评 9 现存主要健康问题 指曾经出现或一直存在 并影响目前身体健康状况的疾病 可以多选 本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写 确诊的高血压 糖尿病等未在可选项中的应填写在其它系统疾病中 并注明疾病 10 住院治疗情况 指最近1年内的住院治疗情况 应逐项填写 日期填写年月 年份必须写4位 如因慢性病急性发作或加重而住院 家庭病床 请特别说明 医疗机构名称应写全称 11 主要用药情况 老年人健康管理年度体检时不需填写 服药依从性 一栏 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况 西药填写化学名 通用名 而非商品名 中药填写药品名称或中药汤剂 用法 用量按医生医嘱填写 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间 单位为年 月或天 服药依从性是指对此药的依从情况 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用此药 12 非免疫规划预防接种史 填写最近1年内接种的疫苗的名称 接种日期和接种机构 疫苗名称填写应完整准确 13 健康评价 有异常 应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况 如高血压 高血脂 糖尿病 痛风 脑卒中 应采用规范的医学诊断术语 对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需说明并建议复查 在复查后将结果在此处写明 健康评价应结合既往疾病史如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压 糖尿病等影响现有健康的疾病 14 健康指导 对于明确诊断的慢性病患者如高血压 糖尿病 肿瘤 脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理 对于有慢性病高危因素的人群如超重 肥胖 高血脂 血压高值 糖耐量受损 吸烟等慢性病高危人群建议在后面写纳入慢性病高危人群健康管理 对于体检中发现异常的应选择建议复查 对于体检未发现任何异常的建议定期体检 对于需要转诊的选择建议转诊 15 危险因素控制 应根据前面的生活方式 体检的结果来选择需要控制的危险因素 减体重的目标应建议设定为健康的体重目标 对于65岁以上的老年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗 如果有其它的危险因素在备注中写明 危险因素控制一定要与前面的生活方式 健康评价 健康指导等符合逻辑 避免前后矛盾 减体重目标是最终体重达到的数值 16 老年人健康管理必须的三个环节是健康体检 健康评价 健康指导 健康体检中辅助