全身麻醉的概述

全身麻醉 generalanesthesia 什么是全麻 全身麻醉药 Generalanesthetics 经呼吸道吸入或经静脉 肌肉注入抑制中枢神经系统Anesthesia 意识消失Analgesia 无痛Areflexia 肌松AutonomicAreflexia 反射抑制 药物对CNS的抑制是可控的 可逆的 麻醉深度 血药浓度药物被清除或代谢后 意识可完全恢复 全身麻醉 全身麻醉药 Generalanesthetics 麻醉机 Anestheticmachine 气管内插管 Endotrachealintubation 全麻的实施 ConductofGA 全麻并发症 ComplicationsduringGA 第一部分全身麻醉用药 分为 Inhalation anesthetics Intravenous Muscle relaxants anesthetics 吸入 静脉 肌松 辅助 一 吸入麻醉药inhalationalanesthetics 通过呼吸道吸入产生全麻作用的药物一般用于麻醉维持 偶尔用于诱导绝大部分由呼吸道以原型排出小部分经肝脏代谢后随尿排出 1 药理特性 最低肺泡有效浓度 麻醉效能 minimunalveolarconcentration MAC 吸入麻醉药与纯氧同时吸入 使50 病人对切皮刺激不发生体动反应的最低肺泡浓度油 气分配系数 脂溶性 效能MAC与油 气分配系数呈反比血 气分配系数 可控性 气体麻醉药氧化亚氮 笑气 Nitrousoxide 挥发性麻醉药氟烷 Halothane 安氟烷 Enflurane 异氟烷 Isoflurane 七氟烷 Sevoflurane 地氟烷 Desflurane 吸入麻醉药Inhalationalanesthetics 1 氧化亚氮 Nitrousoxide 分子式N2O 笑气对生理功能的影响 轻微无骨骼肌松弛作用完全经通气排出对肝肾无影响 氧化亚氮的临床应用 麻醉强度弱 MAC值105 与其它全麻药复合用于麻醉维持 吸入浓度50 70 吸入50 浓度可用于牙科 产科镇痛 注意 禁用密闭空腔手术 避免缺氧 弥散性缺氧 BACK 2 氟烷 Halothane 苹果香味 1956 扩张脑血管 增加颅内压增加心肌对儿茶酚胺敏感性 心律失常抑制呼吸 抑制咽喉反射骨骼肌松弛20 在肝脏代谢 肝脏损害 氟烷的临床应用 麻醉性能强 MAC值0 75 麻醉诱导 1 吸入浓度5分钟病人神志消失麻醉维持 常用浓度为0 5 2 注意 肝功异常 3个月内有氟烷麻醉史 氟烷麻醉后不明原因发热 BACK 3 安氟烷 Enflurane 令人愉快的醚味 1971 扩张脑血管 增加颅内压高浓度 3 癫痫样脑电抑制心肌收缩力抑制呼吸骨骼肌松弛代谢成无机F 轻度肾损害 安氟烷的临床应用 麻醉性能强 MAC值1 68 血 气分配系数较低 1 9 诱导 苏醒迅速且平稳麻醉诱导 吸入浓度可达4 麻醉维持 0 5 2 0 BACK 4 异氟烷 Isoflurane 轻度刺激性气味 1980 扩张脑血管 增加颅内压明显扩张周围血管 心动过速抑制呼吸作用E I H骨骼肌松弛对肝肾无影响 异氟烷的临床应用 麻醉性能强 MAC值1 15 血 气分配系数低 1 40 诱导 苏醒迅速麻醉诱导 吸入浓度可达3 麻醉维持 0 5 1 5 控制性降压 注意 刺激味 诱导病人呛咳和屏气 BACK 5 七氟烷 Sevoflurane 芳香气味 1981 扩张脑血管 增加颅内压心血管作用轻微抑制呼吸 弱于E I H骨骼肌松弛长时间麻醉可能致肾脏损害 F 七氟烷的临床应用 麻醉性能强 MAC值2 血 气分配系数更低 0 65 诱导 苏醒更快麻醉诱导 4 5 七氟烷 70 N2O 呼吸数次 吸入诱导麻醉维持 1 5 2 5 BACK 6 地氟烷 Desflurane 轻度刺激性气味 1993 扩张脑血管心血管和呼吸作用轻微骨骼肌松弛作用体内代谢率极低 肝 肾毒性很低需要特殊的蒸发器 地氟烷的临床应用 麻醉性能较弱 MAC值6 0 7 25 血 气分配系数低 0 42 麻醉诱导迅速 12 15 不用肌松药即可气管插管麻醉维持可控性强 苏醒迅速 小结 常用吸入麻醉药理化性质 小结 常用吸入麻醉药特点 EnfluraneIsofluraneSevofluraneDesflurane 脑电图癫痫样变控制性降压吸入诱导门诊手术 肝肾毒性低 BACK 优点起效快无环境污染无呼吸道刺激无需特殊仪器设备 缺点依靠体内代谢排出可控性较差 二 静脉麻醉药IntravenousAnesthetics 静脉注射后产生全麻作用的药物 硫喷妥钠 Thiopentone 丙泊酚 Propofol 依托咪酯 Etomidate 氯胺酮 Ketamine 咪达唑仑 Midazolam 羟丁酸钠 Sodiumoxylate 静脉麻醉药IntravenousAnesthetics 1 硫喷妥钠 Thiopentalsodium 巴比妥类 超短效降低脑代谢率 降低颅内压抑制循环和呼吸主要在肝脏代谢 代谢产物主要经肾脏排出反复给药可造成蓄积 硫喷妥钠的临床应用 麻醉诱导 常用剂量4 6mg kg iv短小手术麻醉 静注2 5 溶液5 12mL控制惊厥 静注2 5 溶液2 3mL 抑制交感神经 易发生喉痉挛 支气管痉挛 注意 BACK 2 丙泊酚 Propofol 异丙酚 短效降低脑代谢率 降低颅内压抑制循环和呼吸 硫喷妥钠主要在肝脏代谢 代谢产物主要经肾脏排出反复给药 持续用药无明显蓄积作用 丙泊酚的临床应用 麻醉诱导 1 5 2 5mg kg 慢推麻醉维持 6 10mg kg h 与其它药物复合 短小手术 1 5 2mg kgICU病人的镇静 1 2mg kg h BACK 3 依托咪酯 Etomidate 短效降低脑代谢率 降低颅内压对循环和呼吸无明显抑制作用主要在肝脏代谢代谢产物主要经肾脏排出反复给药无明显蓄积作用 依托咪酯的临床应用 主要用于麻醉诱导 老年体弱和危重病人诱导剂量为0 15 0 3mg kg 注意 镇痛弱 插管反应强 肌阵挛 反复用药可能抑制肾上腺皮质功能 麻醉后恶心 呕吐发生率高 BACK 4 氯胺酮 Ketamine 增加颅内压 增加眼压抑制心肌兴奋交感神经系统短暂呼吸抑制 扩张支气管增加呼吸道腺体分泌 BP HR 氯胺酮 分离麻醉 浅麻醉 深镇痛 选择性的抑制大脑联络径路和丘脑与新皮质之间的通路选择性的兴奋延髓和边缘系统活动 癫痫样波仍能传至皮层感觉与环境分离 浅麻醉与深度镇痛分离 氯胺酮的临床应用 麻醉诱导 1 2mg kg iv麻醉维持 1mg kg间断iv小儿基础麻醉 5 10mg kg im 维持30分钟左右 BACK 5 咪达唑仑 midazolam 咪唑安定 苯二氮卓类明显的顺行性遗忘作用心血管副作用少临床应用 麻醉诱导0 1 0 2mg kg术前用药0 05 0 1mg kg BACK 6 羟丁酸钠 Sodiumhydroxybutyrate OH起效慢 5 10min 作用时间长 45 60min 生理样睡眠 锥体外系症状轻度兴奋循环系统对呼吸无明显影响 羟丁酸钠的临床应用 多用于小儿基础麻醉全麻诱导 诱导剂量50 100mg kg全麻维持 1小时后追加15 20mg kg BACK 三 肌肉松弛药MuscleRelaxants 神经肌肉阻滞剂 neuromuscularblockingagents 作用于神经肌肉接头而产生骨骼肌松弛的作用 肌肉松弛药的作用机制和分类 去极化肌松药Depolarizingmusclerelaxants非去极化肌松药Non depolarizingmusclerelaxants 去极化肌松药的特点 与突触后膜的乙酰胆碱受体结合使突触后膜呈持续去极化状态首次给药出现肌肉松弛前 肌纤维成束收缩 肌颤搐现象胆碱脂酶抑制药不能拮抗其肌肉松弛作用反而增强其作用 非去极化肌松药的特点 与突触后膜的乙酰胆碱受体竞争性结合 但不引起突触后膜的去极化有明显的剂量依赖性 75 突触后膜受体被结合 引起肌松肌肉松弛出现前无肌颤搐现象胆碱脂酶抑制药能拮抗其作用 常用肌松药 琥珀胆碱 Succinylcholine 阿曲库铵 Atracurium 潘库溴铵 Pancuronium 维库溴铵 Vecuronium 哌库溴铵 Pipecuronium 罗库溴铵 Rocuronium 1 琥珀酰胆碱 Succinylcholine scoline 司可林静注15 20秒肌纤维成束收缩1分钟内即产生深度肌肉松弛4 5分钟开始恢复 10 12分钟完全恢复在血浆内被血浆胆碱脂酶水解 琥珀酰胆碱的临床应用 气管插管剂量 1 2mg kg 注意 高血钾 肾衰 高钾血症 严重创伤 神经损伤 神经肌肉疾病禁用 增加眼内压 胃内压和颅内压 青光眼 颅压高者禁用 术后肌肉疼痛 BACK 2 阿曲库铵 Atracurium 卡肌宁 中效静注起效时间3 5分钟作用维持15 35分钟生理温度和pH下自然降解 Hofmann清除适于肝 肾功能差的病人 阿曲库铵的临床应用 气管插管剂量 0 5 0 6mg kg术中维持肌松 0 1 0 2mg kg 间断iv5 10 g kg min 注意 大剂量 组织胺释放 出现皮疹 心动过速 低血压 支气管痉挛 哮喘史和过敏体质的病人忌用 BACK 3 潘库溴铵 Pancuronium 潘可罗宁 长效静注起效时间3 6分钟作用维持100 120分钟10 20 在肝脏代谢40 以原型经肾脏排泄不引起组织胺的释放 潘库溴铵的临床应用 气管插管剂量 0 1 0 15mg kg术中维持肌松 2 4mg 间断iv 注意 轻度的抗迷走神经作用 HR BP 高血压 冠心病 心动过速病人慎用 重症肌无力患者禁忌使用 BACK 4 维库溴铵 Vecuronium 万可松 中效静注起效时间2 3分钟作用维持25 30分钟无直接的心血管作用主要在肝脏代谢约30 以原形经肾脏排泄极少引起组织胺释放 无抗迷走神经作用 维库溴铵的临床应用 气管插管剂量 0 1mg kg术中维持肌松 0 02 0 03mg kg 间断iv1 2 g kg min BACK 5 罗库溴铵 Rocuronium 爱可松 中效静注起效时间3 4分钟作用维持20 30分钟无直接的心血管作用主要在肝脏代谢 罗库溴铵的临床应用 气管插管剂量 0 6mg kg术中维持肌松 0 2 0 4mg kg 间断iv 应用肌松药注意事项 无镇静 镇痛作用 不能单独应用 用于全麻和气管插管 呼吸道通畅体温降低 吸入麻醉药某些抗生素 硫酸镁神经肌肉接头疾病病人禁用非去极化肌松药肌松药的残余作用和拮抗新斯的明Neostigmine BACK 肌松作用 四 麻醉辅助用药 麻醉性镇痛药 Narcotics 吗啡Morphine哌替啶Pethidine芬太尼Fentanyl 舒芬太尼Sufentanil瑞芬太尼Remifentanil opium narcissus 广泛应用的原因 降低吸入麻醉药的吸入浓度抑制插管反应提供完善的镇痛 苏醒平稳欣快感 注意 呼吸抑制 心动过缓 恶心呕吐 皮肤瘙痒 尿潴留 成瘾 思考题 1 什么是MAC值 MAC值与吸入麻醉药的麻醉强度的关系 2 常用吸入麻醉药的药理特点和临床用途 3常用静脉麻醉药的药理特点和临床用途 4 肌肉松弛药的作用机制和分类 常用肌肉松弛药的药理特点 肌肉松弛药应用的注意事项 返回 第二部分麻醉机 气源蒸发器麻醉呼吸回路呼吸器 返回 第三部分气管内插管Endotrachealintubation 适应证 Indications 用具 Equipment 操作 Techniques 并发症 Complications 气管内插管的目的 保持呼吸道通畅 进行有效的人工或机械通气 防止缺氧和二氧化碳蓄积便于吸入全麻药的应用防止误吸 及时吸除气管内的分泌物和血液 气管内插管的适应证 预期维持气道通畅困难者 俯卧位 头颈部手术 保护呼吸道 上呼吸道手术 饱胃 便于吸引呼吸道应用正压通气和肌松药复苏 气管内插管用具 喉镜和插管钳Laryngoscopeandforceps 带套囊气管内导管 气管内插管用具 气管内插管用具 口咽通气道 鼻咽通气道 气管内插管术 经口明视插管Visualizedorotrachealintubation经鼻盲探插管Blindnasotrachealintubation经气管切开插管 插管 从右口角置入导管导管从声带中间穿过进4 5cm 深度18 22cm套囊充气 确定导管位置 按压胸部 导管口有气流人工呼吸时两侧胸廓运动对称两侧呼吸音一致自主呼吸时呼吸囊有张缩呼气末CO2 ETCO2 气管内插管 气管内插管 气管内插管的并发症 呼吸道损伤过度应激呼吸道梗阻和肺不张 返回 第四部分全麻的实施 准备 Preparation 全麻诱导 Induction 全麻维持 Maintenance 全麻苏醒 一 麻醉前准备 检查麻醉机监测设备插管用具静脉输液药物核对病人 手术签署知情同意书 二 全麻诱导Inductionofanesthesia 清醒 全麻诱导方法 吸入诱导 Inhalationalinduction 静脉诱导 Intravenousinduction 1 吸入诱导 面罩吸氧增加吸入药浓度意识消失 肌松药气管内插管 吸入诱导的优点和缺点 优点 1 儿童病人易于接受2 短时间手术病人苏醒快而完全缺点 1 诱导相对较慢2 浓度增加过快 呛咳 屏气 喉痉挛3 环境污染 2 静脉诱导 面罩吸氧应用静脉麻醉药意识消失 肌松药气管内插管 静脉诱导的优点和缺点 优点 1 诱导迅速2 病人舒适3 无环境污染缺点 对循环干扰大 三 全麻的维持Maintenanceofanesthesia 足够的麻醉深度 稳定的生理功能维持的方法吸入麻醉 Inhalationalanesthesia 静脉麻醉 Intravenousanesthesia 复合麻醉 Combinedanesthesia 全麻的维持Maintenanceofanesthesia 吸入麻醉以吸入麻醉药维持麻醉N2O O2 吸入麻醉药按需应用肌松药 静脉麻醉以静脉麻醉药维持麻醉异丙酚 阿片类按需应用肌松药 复合麻醉应用两种或更多的麻醉药或麻醉方法维持麻醉 全静脉麻醉Totalintravenousanesthesia TIVA 麻醉诱导和维持应用多种短效静脉麻醉药复合应用静脉麻醉药 麻醉性镇痛药 肌松药来获得满意的麻醉丙泊酚 瑞芬太尼 舒芬太尼 肌松药 静 吸复合麻醉Combinedintravenous inhalationalanesthesia 在静脉麻醉的基础上应用吸入麻醉药低浓度挥发性麻醉药或N2O50 60 O2 四 全麻苏醒 苏醒时间 病人麻醉药物麻醉时间麻醉深度拮抗剂 阿片类 安定 肌松药呼吸中枢兴奋剂全麻后管理 防呼吸抑制 防缺氧 防误吸 拔管的临床指标 病人清醒 循环稳定 恢复自主呼吸充分通气和氧合潮气量 每分通气量 吸气压力睁眼 握拳有力 持续抬头3 5秒 五 全麻期间的监测 麻醉深度 脑频双电指数 BIS 听觉诱发电位心血管监测 脉搏 动脉压 CVP PCWP ECG呼吸监测 通气 呼末二氧化碳 SPO2 血气尿量体温肌松监测其他 血糖 出凝血 血常规 电解质 返回 第五部分全麻并发症 呼吸系统心血管系统中枢神经系统 一 呼吸系统并发症 返流和误吸 Regurgitation aspiration 呼吸道梗阻 Respiratoryobstruction 高碳酸血症 Hypercapnia 低氧血症 Hypoxemia 1 返流和误吸 胃内容物返流 胃内容物肺误吸主要发生于全麻诱导期和恢复期诱导期 意识消失咽喉部反射消失人工通气 胃部涨气恢复期 未完全清醒咽喉部反射未完全恢复药物增加呕吐发生率 容易发生返流与误吸的情况 饱胃进食后急诊手术肠梗阻上消化道出血胃排空延迟 疼痛 创伤 胃食管括约肌功能不全食管裂孔疝 小儿腹内压升高产科病人 误吸的临床表现 呼吸梗阻 VA Q失调 肺内分流 严重低氧血症支气管痉挛化学性肺炎 继发感染 返流和误吸的预防 术前严格禁食禁饮术前给予H2受体阻滞剂插胃管吸除胃内容物清醒气管插管 快速诱导 压迫环状软骨完全清醒后拔管 误吸发生后的处理 头低位 清除呼吸道异物气管插管支气管扩张剂 激素反复冲洗机械通气 PEEP术后SICU 2 呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻upperairwayobstruction下呼吸道梗阻lowerairwayobstruction 上呼吸道梗阻 机械性梗阻舌后坠 抬下颌 口 鼻咽通气道咽喉部分泌物 吸引喉头水肿 皮质激素 气管切开喉痉挛经面罩加压给氧环甲膜穿刺给氧静注琥珀胆碱后气管插管 舌后坠及其处理 下呼吸道梗阻 机械性梗阻气管导管扭曲 调整 换管异物堵塞气管 支气管 清除支气管痉挛适当的麻醉深度必要时氨茶碱 皮质激素雾化吸入 3 高碳酸血症 通气不足 PaCO2 ETCO2 50mmHg原因及处理呼吸中枢抑制 辅助通气通气量设置不足 增加通气量呼吸道梗阻 解除 4 低氧血症 吸空气 SaO2 90 orPaO2 60mmHg吸纯氧 PaO2 90mmHg原因及处理吸入氧浓度过低 增加氧浓度严重通气不足 通气量肺部通气 血流比例失调 改善弥散性缺氧 给氧 二 心血