胸外科患者的术前评价课件

胸外科患者的术前评价 张驿林 术前评价的原因及意义 原因1 胸外科手术创伤较大 手术范围多涉及与生命相关的重要脏器2 接受胸外科手术的患者中 老年人多 高危因素多 具有较大的手术风险3 胸外科的许多并发症都是致命的 意义取得手术成功 减少手术并发症和死亡率的关键 术前呼吸功能的评价 PART01 目录 术前心血管功能的评价 PART02 Contents 01 术前呼吸功能的评价 对吸烟患者的术前评价 吸烟对于患者影响吸烟患者术后易于发生发热 咳嗽 痰量增多 浓痰 手术后肺炎 胸部X线异常高达53 吸烟患者的碳氧血红蛋白较高心血管对尼古丁具有的剂量依赖作用可引起体循环血管收缩 心率加快 血压升高术前处理吸烟患者术前至少应停止吸烟12 18小时 使碳氧血红蛋白被清除到3个半衰期 吸烟者的短期阶段对心血管系统有益 可使血压 心率和血中儿茶酚胺水平下降 术前4 6周戒烟能减少肺部并发症 对COPD患者的术前评价 术后易于发生术后并发症术前评价指标 动脉氧分压和二氧化碳分压术前有低氧血症 术后吸氧时间较长 术前有高碳酸血症 术后可能需要呼吸机辅助通气 术前有长期吸烟史 低氧血症 术前肺功能试验有严重异常 术后有需要机械通气的可能 术前治疗这高危些患者包括戒烟3周 对有脓痰的患者给予抗生素 支气管扩张剂 雾化吸入 胸部理疗可明显减少术后肺功能不全并发症的发生率 对哮喘患者的术前评价 麻醉对于哮喘患者影响麻醉插管和全身麻醉均可引起和加重支气管痉挛 所有吸入性麻醉剂均有防止和抗支气管痉挛的作用吗啡及非去极化肌松剂可引起组胺的释放术前处理氯胺酮诱导好于硫喷妥钠 可防止抗原引起的肺部阻力增加的作用 对肺切除手术的术前评价 呼吸道阻力明显增加 二氧化碳血症 肺气肿患者易于发生呼吸衰竭 切除全肺组织的42 左肺切除 弥散功能仅下降30 提示残余肺组织的弥散能力增强术后肺功能降低的比例通常少于预计值 提示术前肺肿瘤已经降低了受累肺的功能肺切除术后心排血量减少 周围血管阻力增加 预计肺切除术后的肺功能 认为通过以下指导方针 可以确定有心肺功能不全的患者能否接受肺切除术 肺切除患者的FEV16 0kPa 45mmHg 或运动后出现高碳酸血症 动脉低氧血症 静止动脉氧分压低于6 7kPa 50mmHg 运动后不增加 低氧血症不是由肺病引起 肺弥散功能4 7kPa 35mmHg 02 术前心血管功能的评价 术前心脏评价 对于急诊手术患者的术前评价因时间关系仅限于评定心血管方面的生命体征 容量状态 心动图 入院心动图不正常 不典型的胸痛 良性心律失常 在其他方面健康的患者可不必做进一步的检查当怀疑有冠心病或充血性心力衰竭时 需要做进一步的检查 术前心脏评价 病史1 应注意是否有过心绞痛 以前或者近期是否有过心肌梗死 充血性心力衰竭 有症状的心律失常2 同时应注意是否有周围血管疾病 脑血管疾病 糖尿病 肾脏疾病以及慢性肺部疾病 术前心脏评价 体格检查1 注意患者的全身状况 如有无营养不良 肥胖 骨骼畸形 焦虑等症状 2 患者有无急性心力衰竭 肺部啰音 肺充血 肺静脉压升高 3 仔细检查颈动脉和其他周围动脉4 心脏听诊5 是否同时合并其他系统疾病 糖尿病 代谢性疾病可伴有心脏病变 脆性糖尿病是最常见的 有糖尿病时 应高度怀疑有冠心病以及无症状心肌缺血 围手术期应维持血糖在相对高一点的水平 以防止严格控制带来的低血糖 肾脏损害 心脏病常伴有氮质血症 维持适当的循环血量以利于肾灌注 而心衰患者常需要利尿 构成治疗矛盾 血液疾病 贫血对心血管系统造成应激反应 可加重心肌缺血和心力衰竭 对于有适应症的患者 特别是同时伴有冠心病或心力衰竭的患者 术前输血能减少围手术期心脏并发症的发生率 红细胞增多症 血小板增多症增加血液粘稠性 并且使血栓栓塞和出血的危险增加 临床预测围手术期发生心肌梗死 心力衰竭 死亡危险性增加的分析结果 耐受能力 人的耐受能力一般用代谢平衡水平 MET 基础MET值得倍数用来表示特殊活动的氧需当患者不能达到4 MET时 围手术期心脏危险性和长期危险性增加吃饭 穿衣 散步 洗碗MET在1 4之间能上1 2层楼梯 每小时行走速度达6 4km 短距离跑步 能打高尔夫球MET在4 10之间能游泳 打网球 足球MET在10以上 伴有特殊疾病的术前评价 冠心病 以下患者应行冠状动脉造影1 怀疑或者证实患者有冠心病 经过无创的检查证实为高危因素 对药物治疗反应不好的心绞痛 不稳定性心绞痛患者 高危组患者接受高危手术以前未诊断过或无创检查可疑的患者2 患者处于围手术期心肌梗死 急性心肌梗死恢复期需要接受急诊手术或者低危险组患者接受高危手术高血压 1 术前有效地控制血压有助于减少围手术期心肌缺血的发生2 患者有严重高血压 特别是最近发生的高血压 应延迟选择性手术 并对高血压原因进行研究 伴有特殊疾病的术前评价 充血性心力衰竭 术前有充血性心力衰竭的患者不适合行开胸手术心肌病 术前需详细了解心肌病的病理生理 详细的信息有助于术中及术后的处理 肥厚型心肌病较为特殊 顺应性降低避免使用儿茶酚胺类药物 术中出现低血压及心率失常可能性增加 术后发生充血性心力衰竭可能性增加 瓣膜性心脏病 1 主动脉瓣狭窄对非心脏手术的危险性最大 可换瓣或者经皮扩张成型 2 二尖瓣狭窄轻到中度时 术中及围手术期应该控制心率 重度择先行手术治疗二尖瓣 3 主动脉瓣关闭不全应预防细菌性心内膜炎 注意容量控制及减少后负荷 不能减慢心率 会增加舒张期的反流量 4 二尖瓣关闭不全 有二尖瓣脱垂或是瓣叶增厚应于围手术期预防性应用抗生素 严重反流时 可减轻后负荷 5 接受过瓣膜替换术的患者 需要在围手术期预防细菌性心内膜炎 伴有特殊疾病的术前评价 心律失常 良性心率失常无需处理 恶性心率失常需要对症处理后方可手术 肺血管疾病 肺动脉高压增加非心脏手术的危险性 患者易于发生酸中