（外科学课件）02外科病人的体液和酸碱平衡失调史政荣

Fluidandacid basebalancedisordersinsurgicalpatients 重庆医科大学附属第一医院史政荣邮箱 1017828279 外科病人的体液和酸碱平衡失调 水和电解质广泛分布于机体的细胞内外 共同组成体液 另有少量葡萄糖和尿素 蛋白质等非电解质外科病人的体液失调是一种常见的临床事件 一 体液的分布 图1体液的分布 表1体液分布 在正常情况下 机体细胞内外 血管内外的体液有一定的容量 分布和电解质浓度 机体必须保持其稳定 才能进行正常的代谢 如稳定或平衡被破坏 必然要进行调节 2 1高渗性缺水 Hypertonicdehydration 基本特点 丢失H2O Na Na 150mmol L 渗透压 310mmol L 2 1 1病因 摄入或补充水不足水分丧失过多大量出汗烧伤暴露疗法 中暑 尿崩症 糖尿病补充大量高渗液体 静脉 鼻饲 2 1 2临床表现 表4缺水程度与临床表现 2 1 3诊断 根据病史 缺水的病因和症状分析尿比重血钠 150mmol L血浆渗透压 310mmol L 2 1 4治疗 去除病因如不能口服 补液以非盐溶液为主 适当补盐补液量 a经验公式 2 体重 4 6 b以血钠浓度计算 补水量 血钠测值 血钠正常值 体重 Kg 4 男性 3 女性 5 婴儿 高渗性缺水补液计算 男性患者 体重60kg 因高温室外活动大量出汗 出现口渴 意识障碍急诊就诊 测量血电解质血钠浓度155mmol l 请计算需要补充多少液体 155 142 60 4 3120ml 2 2低渗性缺水 Hypotonicdehydration 基本特点 丢失Na H2O Na 135mmol L 渗透压 290mmol L 2 2 1病因 胃肠道消化液的持续丧失 如反复呕吐 长期胃肠减压引流 慢性肠梗阻 大创面的慢性渗液 利尿剂使用不当 抑制肾小管再吸收Na 排Na 补钠不足 为大量失液 出汗 后只补水 未补盐 2 2 2临床表现 表5缺钠程度与临床表现 2 2 3诊断 根据病史和临床表现分析尿比重 1 010血钠 135mmol L血浆渗透压 290mmol L 2 2 4治疗 去除病因应以含盐溶液或高渗盐水 7 5 补液量 a经验公式 0 5体重 0 751 0b以血钠浓度计算 需补钠盐量 mmo L 血钠正常值 血钠测得值 体重 0 60 女性0 50 第一天补充需要量的一半 按17mmo LNa 1gNaCl计算故此所得总钠mmo L 17 即为所需补NaCl克数 低渗性缺水补钠计算 男性患者 体重60kg 因反复呕吐当地医院胃肠减压3天入院 急诊查血电解质血钠122mmol l 请问需补充多少克氯化钠 142 122 60 0 60 720mmol720 17 42g当天需补充21克氯化钠 2 3等渗性缺水 isotonicdehydration 基本特点 水钠成比例丢失 血Na 正常 135 145mmol L 渗透压正常290 310mmol L 2 3 1病因 消化液的急性丧失 如大量呕吐 肠瘘等体液丧失在感染区或软组织内 如腹腔或腹膜后感染 肠梗阻 重症胰腺炎 烧伤等 2 3 2临床表现 缺水症状 尿少 乏力 厌食 皮肤干燥 弹性降低 但口渴不明显缺钠症状 脉细速 肢端湿冷 血压下降或休克表现 常伴代谢性酸中毒表现 2 3 3诊断 根据病史和临床表现分析尿比重血Na 正常 135 145mmol L 血浆渗透压正常 290 310mmol L 2 3 4治疗 去除病因以平衡盐溶液或等渗盐水补充血容量补液量 a经验公式 脉细速者体重 4 6 休克者体重 6 b公式法 补等渗盐水量 L 体重 0 25 红细胞压积上升值 红细胞压积正常值 小结 上述三种缺水情况均有血液浓缩现象 故同时可伴有RBC Hb WBC 红细胞压积 BUN Cl 或血K 偏高的情况 一旦液体补足后 则原来正常或偏高的结果可能降低或不正常 一般按高渗性缺水中 轻 中 重三度情况决定补充水量 按低渗性缺水中缺Na 情况补充钠盐 速度与量的关系 速度更重要 即使补液量大 但平均给予仍然安全 3 钾代谢异常 人体中钾总含量的98 在细胞内 2 在细胞外液 60mmol 4 48g 钾的生理功能 参与 维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性维持心肌正常功能血钾正常值为3 5 5 5mmol L 代表总体可交换钾的极小部分 约为1 但却是判断是否需要补钾的唯一化验指标 4 1低钾血症 血K 3 5mmol L 4 1 1原因 摄入不足 为长期进食不良补充不足 长期输液 不含钾或钾补给不足钾经肾外途径丧失过多 如呕吐 持续胃肠减压 肠 胆 胰瘘 或长期慢性腹泻钾经肾脏排出增加 如应用利尿剂 急性肾衰的多尿期 以及出现肾小管性酸中毒时或糖皮质激素过多等 钾从肾脏排出过多钾的重新分布酸中毒纠正后 外K 内K 酸中毒时 外K 内K 合成代谢时 外K 内K 4 1 2临床表现 全身软弱 无力 重者可出现软瘫 腱反射减退或消失食欲 恶心呕吐 肠麻痹或腹胀尿潴留脉搏细弱 心脏传导或节律异常 EKG显示异常 4 1 3诊断 低血钾症血K 测定 3 5mmol LEKG 早期T波降低 变平或倒置晚期ST段降低 QT间期延长和U波但有时并不出现典型波形 故不能完全依赖EKG来断定有无低钾血症 4 1 4治疗 寻找引起低钾的原因 并给予恰当的处理根据血清钾情况补充钾 表6低钾与补钾量的关系 4 1 5补钾原则 补钾前应注意肾功能 要求 30ml h或尿量 500ml d见尿补钾剂量不宜过多 补钾量应限制在80 100mmol d 5 97 7 46g d 总量控制浓度不宜过高 40mmol L 3g l 浓度小于3g l速度不宜过快 限速10 20mmol h 0 75 1 5g h 禁止静推补钾方式 经静脉途径滴注 经口服途径口服安全 4 2高钾血症 4 1 1原因 进入体内 或血液内 的钾过多 如口服或输入KCl 服用含钾的药物 以及大量输入保存较久的库存血等 肾排钾功能减退 如急性或慢性肾衰 应用保钾利尿剂 以及糖皮质激素不足等 细胞内钾的移出 如溶血 组织损伤 挤压综合症 钾的重新分布 以及酸中毒和碱中毒纠正后等情况 4 2 2临床表现 高血钾症常被原发疾病掩盖而不易被发现 早期症状可有轻度神志模糊或感觉异常 四肢软弱 微循环障碍者可有皮肤苍白 出汗 青紫或低血压等改变 常伴心动过缓或心率不齐 严重者可致心博骤停ECG可有异常波形 早期T波高而尖 OT波间期延长后期QRS增宽 PR间期延长 4 2 3诊断 有引起高钾血症的原因的病人出现不能用原发病来解释的临床表现时 应考虑到有高血钾的可能血钾测定 5 5mmol LECG检查有高血钾症的波形改变 4 2 4治疗 尽快处理原发疾病和改善肾功能 停用一切含有钾的药物或溶液 尽量不进含钾量高的食物采取紧急措施降低血钾 表7高血钾症的治疗 符号名称正常范围pH酸碱度7 35 7 45PaO2动脉血氧分压80 100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35 45mmHgHCO3 AB 碳酸氢根浓度22 27mmol LSB标准碳酸氢根浓度24mmol LBB缓冲碱45 55mmol LBE剩余碱 3mmol LCO2CP二氧化碳结合力22 29mmol LSaO2氧饱和度 动脉血 98 临床血气分析符号 名称和正常值 酸碱平衡的调节 一 pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变 红细胞系统 血红蛋白 Hb HHb 氧合血红蛋白 HbO2 HHbO2 磷酸盐 HPO42 H2PO4 碳酸盐 HCO3 H2CO3 血浆缓冲系统 碳酸盐 HCO3 H2CO3 磷酸盐 HPO42 H2PO4 白蛋白 Pr HPr 酸碱平衡的调节 二 肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度 三 肾脏的调节作用H Na 交换HCO3 的重吸收分泌NH3与H 结合成NH4 排出尿的酸化 酸碱平衡的评估指标 pH和H 浓度是酸碱度的指标动脉血CO2分压 PaCO2 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐 SB 和实际碳酸氢盐 AB 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响碱剩余 BE 在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下 反映血浆碱储的增减 因而反映代谢性酸碱紊乱的指标 正常值 3mmol L LOGO 酸碱平衡紊乱的分类 代谢性酸中毒定义与病因 代谢性酸中毒病因代谢性产酸太多 缺血 缺氧 乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭 排H 过程受阻高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根 肠瘘 胆瘘 胰瘘 定义 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 是指细胞外液H 浓度增加和 或 HCO3 丢失而引起的以血浆HCO3 减少为特征的酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒机体的代偿调节 血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用 HCO3 因缓冲减少 H K 交换 血钾升高H HCO3 H2CO3CO2 H2O肺的代偿调节 代谢性酸中毒时 血液中H 浓度升高 pH降低 刺激外周化学感受器 反射性地兴奋呼吸中枢 呼吸加深加快 CO2排出增多 H2CO3随而降低肾脏的代偿调节 酸中毒时 肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加 促使肾小管泌H 和HCO3 重吸收增加 泌氨和铵的形成与排出增加 HPO42 变成H2O4 增多 尿液pH值降低 代谢性酸中毒临床表现 动脉血气分析pH 7 35 HCO3 PaCO2正常或轻度 血清钾 尿pH 代谢性酸中毒实验室检查 代谢性酸中毒处理原则 治疗原发病补充HCO3 根据补充HCO3 5 NaHCO3 mmol HCO3 的正常值 mmol L 测定值 mmol L 体重 kg 0 4根据BE负值决定 每负一个BE值 补0 3mmol KgNaHCO3 分次补给补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生 代谢性碱中毒定义与病因 H 丢失过多 持续性呕吐 长期胃肠减压肾小管酸中毒 H 向细胞内转移 药物 低血钾性碱中毒 利尿剂 定义 代谢性碱中毒 metabolicalkalosis 是指细胞外液碱增多或H 丢失而引起的以血浆HCO3 增多为特征的酸碱平衡紊乱类型 代谢性碱中毒机体的代偿调节 体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节 OH H2CO3 H2PO4 HCO3 pH H K 交换 低钾血症 呼吸抑制 限度PaCO2 55mmHg 肾的代偿调节 泌H 泌NH4 减少 HCO3 重吸收减少 低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性 反常性酸性尿 作用不大 代谢性碱中毒临床表现 代谢性碱中毒处理原则 治疗原发病纠正碱中毒低氯性碱中毒 输生理盐水低钾性碱中毒 补钾严重者 用精氨酸溶液处理并发症 低钾 低钙 脱水 低渗 呼吸性酸中毒定义与病因 病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当 定义 呼吸性酸中毒 respiratoryacidosis 是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高 PaCO2升高 为基本特征的酸碱平衡紊乱类型 失代偿时pH值下降 急性呼吸性酸中毒的代偿调节 CO2 RBC CO2 H2O H2CO3 H HCO3 Hb O2 HHb O2 Cl HCO3 Cl 肾代偿 慢性呼酸主要代偿 3 5天后继发性HCO3 代偿极限HCO3 45mmol L CO2 H2O H2CO3 H 血浆 持续性头痛 急性呼吸性酸中毒临床表现 胸闷 气促 呼吸困难 缺氧 紫绀 心律失常 1 2 3 4 急性呼吸性酸中毒处理原则 治疗原发病 保持呼吸道通畅 改善通气功能 呼吸性碱中毒定义与病因 病因 感染 发热 颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时 通气过度 定义 呼吸性碱中毒 respiratoryalkalosis 是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱 呼吸性碱中毒 病因 代偿调节 呼吸性碱中毒 respiratoryalkalosis 是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱 感染 发热 颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸通气过度 细胞缓冲 急性呼碱主要代偿 细胞内外H K 交换红细胞内外HCO3