颅脑疾病病人的护理ppt课件 (2)

颅脑疾病患者护理 颅内压增高 颅内压 ICP 形成 颅腔内容物对颅腔的压力 颅腔 颅骨围成颅缝闭合后 容积是固定的容积 成人1400 1500ml 颅腔内容物 脑组织 80 90 脑脊液 10 血液 2 11 颅内压调节 脑组织 几乎无调节作用脑脊液 重要因素 调节能力10 血液 通过血管舒 缩 调节迅速 发病机制 颅内压增高的后果 脑血流量减少 脑组织缺血缺氧 加重脑水肿 ICP 2 脑疝 脑组织移位 压迫脑干 抑制循环和呼吸中枢两者最终结果是导致呼吸循环衰竭 临床表现 1 颅内高压 三主 征 头痛 最常见 呕吐 视乳头水肿2 进行性意识障碍 嗜睡 浅昏迷 深昏迷3 库欣 Cushing 反应 早期BP P R 二慢一高 失代偿后BP 脉搏细弱 呼吸不规则4 脑疝 死亡主要原因 颅内压增高三主征 最常见 多前额 颞部 清晨和晚间加重 胀痛和撕裂样痛 喷射样 双侧 早期阵发性视物朦胧 后期视力下降或失明 脑疝 颅内压增高 颅内某分腔 分腔两侧有压力差脑组织移位 重要结构受压 高压侧向低压侧 可引起严重后果或死亡 1 常见类型 小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 c b枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 e 小脑幕切迹疝 疝门 小脑幕切迹裂孔高压侧 为颞叶的海马回 钩回低压侧 脑干 动眼N 小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 压迫脑干和动眼神经临床表现 1 颅内压增高2 进行性加重意识障碍较早出现3 患侧瞳孔短暂缩小后逐渐增大 对光反射迟钝或消失4 对侧肢体肌力减弱或麻痹5 晚期瞳孔散大 对光反射消失 四肢瘫痪 呼吸 心跳停止 枕骨大孔疝 疝门 枕骨大孔高压侧 小脑扁桃体 延髓低压侧 椎管 临床表现 ICP 明显压迫颈部神经根 枕部疼痛 颈项强直及强迫头位压迫延髓生命中枢 呼吸和循环障碍发生较早瞳孔变化及意识障碍出现较晚 辅助检查 CT 目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影 脑血管畸形或动脉瘤定性诊断头颅X线摄片 主要用于诊断颅骨骨折 腰椎穿刺 测定颅内压 取脑脊液生化检查 颅内压明显增高时应禁忌 避免脑疝 脑血管造影 腰椎穿刺 治疗要点 病因治疗 最根本 有效方法清除血肿 肿瘤 脑脊液分流减少颅腔内容物体积 减低颅内压 暂不能手术者或病因不明 减少血流量减少脑组织体积 含水量 减少脑脊液量 减少血流量 适当头高位辅助过度换气限制入水量巴比妥治疗亚低温与冬眠疗法高压氧治疗 A 适当头高位 头高脚低位 头部抬高15 30 促进脑静脉回流 B 辅助过度换气 原理 PaCO2降低 使脑动脉收缩 每下降1mmHg 脑血流缩减2 目标 PCO2 20 30mmHg过度收缩 会引起脑缺氧 C 限制入水量 1500 2000ml 24h入量略少于出量 呈轻度脱水状态 D 巴比妥治疗 方法 大剂量异戊巴比妥钠和硫喷妥钠注射 必须达到麻醉程度 又称 巴比妥昏迷疗法 目的 降低脑的代谢 减少氧耗量 增加脑对缺氧的耐受性与低温治疗合并使用 可提高疗效 E 亚低温与冬眠低温疗法 方法 应用药物和物理降温方法 肛温32 34 冬眠合剂戴冰帽 置冰袋 降低室温 减少被盖 体表覆盖冰毯或冰水浴巾等原理 降低脑代谢 降低脑耗氧 收缩脑血管 减少脑血流量 F 高压氧治疗 与过度换气有相似的治疗原理2个大气压下吸氧 可使颅内压下降37 停用后颅内压将迅速回升 2 减少脑组织体积 甘露醇等脱水剂速尿等利尿剂激素血浆 白蛋白 A 甘露醇 原理 渗透性脱水 减轻脑水肿 降低颅内压方法 20 甘露醇250ml 快速 30min内 静脉滴注 每日2 4次 B 速尿 原理 渗透性利尿 减轻脑水肿 降低颅内压方法 速尿20 40mg IM或IV 每日1 2次 C 激素 原理 可改善Cap通透性 减轻血管性水肿 防治脑水肿常用药物 地塞米松 氢化可的松 甲基强的松龙等 D 血浆 白蛋白 减轻间质水肿 3 减少脑脊液量 脑脊液引流与分流 4 对症处理 高热者 降温疼痛者 镇痛剂 禁用吗啡与哌替啶外伤 感染 抗生素抽搐 抗癫痫呕吐 禁食 维持水电解质及酸碱平衡 护理诊断 潜在并发症 脑疝清理呼吸道无效 与意识障碍有关有误吸的危险 与呕吐 意识障碍有关疼痛 与ICP升高有关有体液不足的危险 与呕吐 使用脱水剂有关 护理诊断 营养失调 低于机体需要量 与摄入不足 高代谢有关有外伤的危险 与意识障碍有关排尿异常 与意识障碍排尿反射障碍有关排便异常 与意识障碍排便反射障碍有关 护理措施 一 一般护理 体位 平卧位 抬高床头15 30 给氧3 饮食与补液频繁呕吐者应禁食 以防吸入性肺炎控制液体摄入量 2000ml 日24h尿量不小于600ml4 生活护理 二 病情观察 意识意识障碍的程度可以反映脑干与大脑皮层状态意识障碍程度的分级 Glasgow昏迷评分法 昏迷评分 睁眼反应 语言反应 运动反应最高15分 表示意识清醒 8分 昏迷最低3分 2 瞳孔 判断病变部位正常瞳孔等大 等圆 在自然光线下直径3 4mm 直接 间接对光反应灵敏肢体功能 肌力 自主活动 阳性病理征等 4 生命体征 注意T变化 伤后早期出现中等程度发热 组织创伤反应伤后即发生高热 中枢性高热伤后数日T升高 合并感染注意R节律和深度 P快慢和强弱 BP变化 BP P缓慢而有力 R深慢 颅内压升高 三 治疗配合 脱水 激素治疗的护理准确记录24h出入液量 定时监测血电解质脱水药物 定时 反复使用 停药前逐渐减量或延长给药时间 防止颅内压反跳按医嘱给药的同时加强观察及护理 应激性溃疡 增加感染机会等不良反应 2 冬眠低温疗法的护理 全身衰竭 休克 年老 幼儿及严重心血管功能不良者禁用单人房间 室温18 20 遵医嘱首先给予冬眠药物 防寒战 用药半小时内不随意搬动或翻身 体位低血压 物理降温每小时降温1 下降至肛温32 34 腋温31 33 密切监测意识 瞳孔 生命体征和神经系统体征的变化 停止冬眠低温疗法或更换药物指征 收缩压低于100mmHg 脉搏超过100次 分 呼吸次数减少 2 冬眠低温疗法的护理 时间为3 5天停用时 应先停物理降温 再逐渐较少药量或延长给药时间直至停用加盖被毯让体温自然回升 复温不可过快 以免颅内压 反跳 体温过高或酸中毒等 3 脑疝的急救与护理 保持呼吸道通畅并给氧 快速静脉输入甘露醇 速尿等 密切观察病人的呼吸 心跳及瞳孔的变化 紧急做好术前准备 呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸 4 预防颅内压骤升的护理 绝对卧床休息 安静 情绪勿激动保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲 过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理 定时翻身拍背 4 预防颅内压骤升的护理 避免剧烈咳嗽和便秘 避免并及时治疗感冒 咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果 并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠 必要时戴手套掏出粪块禁忌高位灌肠及时控制癫痫发作 遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物 5 对症护理 高热 给予有效降温 必要时采用冬眠低温疗法头痛 避免咳嗽 打喷嚏 弯腰 低头躁动 寻找原因 必要时遵医嘱给予镇静药物 慎用镇静剂 禁用吗啡和哌替啶 切忌强制约束呕吐 防止误吸 6 心理护理 颅脑损伤患者护理 神经外科急诊最常见损伤仅次于四肢损伤致残率及致死率均居首位包括头皮损伤 最常见 颅骨骨折 脑损伤 头皮 覆盖于颅骨之外的软组织 分为1 皮层 含有大量毛囊 皮脂腺和汗腺 含有丰富血管和淋巴管 外伤时出血多 但愈后较快2 皮下层 由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成 与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连 富含血管神经3 帽状腱膜层 为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构 前连于额肌 后连于枕肌4 腱膜下层 由纤细而疏松的结缔组织构成 此间隙范围较广 前置眶上缘 后达上项线 头皮借此层与颅骨外膜疏松连接 故移动性大 头皮撕裂多沿此层5 骨膜层 紧贴颅骨外板 头皮损伤 一 头皮血肿皮下血肿 产伤 碰伤帽状腱膜下血肿 头皮剧烈滑动骨膜下血肿 颅骨骨折 1 皮下血肿 位于皮层与帽状腱膜间 血肿不易扩散 范围较局限 局部肿胀 质软 触之有凹陷感 张力大 压痛明显 皮下血肿 2 帽状腱膜下血肿 位于帽状腱膜和骨膜间血肿易扩展 可蔓延至整个腱膜下层出血量可多达数百毫升头皮触之软 波动感明显 疼痛较轻 3 骨膜下血肿 位于骨膜和颅骨外板间由于骨膜在颅缝处附着牢固 血肿范围常不超过颅缝张力较高 疼痛明显 可波动感 伴有颅骨骨折 治疗要点 较小血肿 1 2周左右多能自行吸收 忌按揉 早期冷敷 后期热敷较大血肿 穿刺抽吸 局部压迫包扎感染血肿 切开引流 全身抗生素 头皮裂伤 特点 头皮血管丰富出血较严重 不易自行停止抗感染力强 治疗要点 加压包扎 止血伤后2 3日以上的伤口 也可清创抗生素 头皮撕脱伤 头皮受到强烈牵扯 自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱颅骨外露 疼痛剧烈 出血多 可发生休克 低血容量性休克 神经源性休克 急救 基本原则 镇痛 止血 抗炎 抗休克无菌敷料覆盖 加压包扎 输血撕脱头皮无菌敷料包好 干燥冷藏 一起送医院争取在6 8h内清创 头皮再植 头皮损伤患者护理 病情观察 尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤 创面护理控制感染心理护理 颅骨骨折病人的护理 提示暴力较重 合并脑损伤可能性较高 分类 部位颅盖骨折颅底骨折形态线形骨折凹陷性骨折与外界是否相通开放性骨折闭合性骨折 身体状况 1 颅盖骨折 常线性骨折 最常见局部压痛 肿胀 X线确诊凹陷骨折多额颞部 局限性下陷 可出现脑功能受损表现2 颅底骨折 常线性骨折伴有硬脑膜破裂 引起脑脊液外漏颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折 颅底骨折的表现 颅前窝骨折表现 颅中窝骨折表现 诊断检查 X线约30 50 显示骨折线CT扫描确诊 治疗要点 颅盖 线性骨折不需特殊处理 凹陷性骨折如脑组织受压或凹陷直径 5cm或深度 1cm 应予手术修复颅底骨折 本身无需特殊治疗 重点观察有无脑损伤和处理脑脊液 脑神经损伤 脑脊液漏多1 2周自行愈合 若 1个月时 应予手术修补硬脑膜开放性骨折应予抗生素预防感染 护理诊断 知识缺乏 缺乏脑脊液外漏的护理知识 潜在并发症 颅内出血 颅内感染疼痛焦虑 恐惧 护理措施 病情观察明确有无脑脊液与血液 鼻腔分泌物鉴别方法 1 血性液体滴在白色滤纸上 血迹周围出现月晕样淡红色浸渍圈 脑脊液漏2 红细胞计数与周围血比较3 尿糖试纸测定阳性为脑脊液楼 护理措施 3 脑脊液漏护理 重要 绝对卧床休息 床头抬高15 30 维持漏停止后3 5天 一早四禁 早期应用抗生素及TAT禁堵塞 滴鼻 冲洗鼻腔或外耳道 可用敷料松松的放于外耳部 鼻腔 浸透后及时更换 禁经鼻吸痰 放置胃管禁止用力咳嗽 擤鼻 用力排便禁止腰穿 护理措施 4 心理护理 减轻疼痛 脑损伤患者护理 包括脑膜 脑组织 脑血管和脑神经损伤 分类 闭合伤 脑组织不与外界相通 可能有伤口 但脑膜保持完整 无脑脊液漏开放伤 脑组织与外界相通 脑膜破损 有脑脊液漏 分类 原发性脑损伤 指暴力作用时立即发生的脑损伤 如脑震荡 脑挫裂伤 无需开颅手术 预后取决于伤势轻重继发性脑损伤 伤后一定时间出现的脑受损病变 如脑水肿 颅内血肿 往往需及时开颅手术 预后与处理是否及时 正确有密切关系 一过性的脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 显微镜下可见神经组织结构紊乱 身体评估 脑震荡 诊断要点 A 意识障碍 30分钟B 逆行性遗忘C 头痛 头晕 失眠 怕噪音等D 神经系统检查无阳性体征 脑脊液无改变 头部CT无阳性发现 脑震荡 治疗要点 卧床休息1 2周自愈镇静剂 脑挫裂伤 脑实质的损伤 包括脑挫伤 脑裂伤 临床表现 意识障碍 最突出 立即出现 30min时间越长 伤情越重ICP增高 恶心 呕吐 头痛生命体征改变 BP P缓慢 R深慢脑膜刺激症 头痛 恶心 呕吐 颈项强直定位症状 偏瘫 失语等 治疗要点 一般处理 非手术治疗静卧 休息 床头抬高15 30 保持呼吸道通畅补液 营养支持预防感染对症处理 镇静 止痛 抗癫痫等严密观察病情变化 防治脑水肿脱水 激素或过度换气吸氧 限制液体入量冬眠低温疗法 促进脑功能恢复ATP 辅酶A 细胞色素C手术治疗 颅内血肿 最常见 最危险 按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿 按血肿形成时间分特急性血肿3w 1 硬脑膜外血肿 血肿位于颅骨与硬脑膜之间 常伴颅骨骨折 头皮可见外伤痕迹有 中间清醒期 昏迷 清醒 再昏迷ICP升高肢体瘫痪 血肿压迫所致的神经局灶症状和体征 临床特点 急性硬膜外血肿CT扫描 2 硬脑膜下血肿 血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间 最常见颅内血肿 临床特点 持续昏迷或进行性加重昏迷 中间清醒期 不明显颅内压增高明显脑疝迅速 急性硬膜下血肿CT扫描 3 脑内血肿 血肿位于脑实质内 临床特点 意识障碍时间长ICP明显升高伤情变化快 易发生脑疝 急性脑内血肿CT扫描 辅助检查 片 了解有无颅骨骨折CT 首选 MRI 可清楚显示脑挫裂伤 颅内血肿的部位 范围和程度 颅内血肿的治疗原则 一旦确诊 立即手术 清除血肿 护理措施 意识障碍 与脑损伤 颅内压增高有关 清理呼吸道无效 与意识障碍 不能有效排痰有关 体温过高 与体温调节中枢受损有关 营养失调 低于机体需要量 与伤后进食障碍及高代谢状态有关 潜在并发症 颅内压增高 脑疝 感染 外伤性癫痫 压疮等 护理措施 现场急救1 抢救生命 心跳骤停 窒息 开放性气胸2 脑损伤救护 呼吸道通畅 休克征象者 平卧 保暖 妥善处理伤口 外露的脑组织消毒纱布保护 干纱布适当包扎 根据情况抬高头部 减少出血 准确记录 护理措施 妥善处理伤口 单纯头皮裂伤清创后加压包扎开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗 不用药 用无菌纱布保护外露的脑组织 以免受压尽早应用抗生素和 一般护理 体位 清醒者抬高床头15 30 昏迷或吞咽障碍的侧 俯 卧位保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物及其他血污呕吐时将头转向一侧深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管短期不能清醒者 及早气管插管或气管切开 必要时使用呼吸机辅助呼吸 加强相应护理 一般护理 饮食 昏迷禁食水早期可采用肠外营养 待肠蠕动恢复后 逐步过渡到肠内营养支持每日输液量控制在2000ml内 速度勿快其他基础护理 加强皮肤护理 预防压疮 保持四肢关节功能位 每日做四肢活动及肌肉按摩 留置导尿时要定时消毒尿道口 给予缓泻剂防止便秘 禁忌高压灌肠 病情观察 意识 意识障碍程度可反映脑损伤轻重意识障碍出现的迟早和有无继续加重 可区别原发性和继发性脑损伤 三 病情观察 2 瞳孔 伤后一侧瞳孔散大 对侧肢体瘫痪 提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大 对光反射消失 眼球固定伴深昏迷 脑干损伤或临终表现 病情观察 神经系统体征 锥体束征 原发性脑损伤 受伤当时即刻出现 且相对平稳继发性脑损伤 伤后逐渐出现 且呈进行性加重趋势 病情观察 生命体征先测R 再测P 最后测Bp注意T变化 伤后即发生高热 中枢性高热 下丘脑和脑干损伤注意R节律和深度 P快慢和强弱 BP变化 BP P缓慢而有力 R深慢 颅内压升高若同时出现意识障碍和瞳孔的变化 脑疝 病情观察 其他 观察有无CSF漏 呕吐及呕吐物的性质 有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆 手术治疗配合 1 术前 术前2h剃净头发 洗净头皮 酒精消毒 无菌巾包扎2 术后 搬运 轻柔 避免头部转动或震荡 搬运前后观察脉搏 呼吸 血压 体位 小脑幕上开颅后 健侧 仰 卧位 小脑幕下 侧卧或侧俯卧 引流管护理 病情观察 健康指导 康复训练 改善病人生活自理能力和社会适应能力 治疗较大帽状腱膜下血肿的方法是 A 待其自行吸收B 用止血药 加压包扎C 穿刺抽血 防止感染D 切开引流 防止感染E 穿刺抽血后加压包扎 出现小脑幕切迹疝时瞳孔变化是 A 患侧瞳孔逐渐缩小B 患侧瞳孔逐渐散大C 双侧瞳孔缩小D 双侧瞳孔散大E 双侧瞳孔大小不变 临床上用20 甘露醇降低颅内压正确的使用方法是 A 快速静推B 缓慢静滴 防止高渗溶液产生静脉炎C 1 2小时内静滴完250mlD 15 30分钟内静摘完250mIE 控制在80滴 分 颅内压增高的临床