胆囊结石实习生（ppt）课件

胆囊结石 外一科何欢 胆道解剖生理 胆囊的生理 胆汁的生成 肝细胞 胆管细胞每日分泌的胆汁 800 1200ml 其中3 4由肝细胞分泌成分 97 是水 其他成分包括胆汁酸 胆盐 胆固醇 卵磷脂 胆色素 脂肪酸 酶类 无机盐和刺激因子等 胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁 将胆汁中约90 的水分吸收 使之浓缩5 10倍 排出胆汁 胆汁的分泌为持续性的 通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛实现 分泌功能 每天分泌约20ml的黏性物质 主要成分是黏蛋白 具有保护和润滑胆囊黏膜的功能 胆汁的生理功能 乳化脂肪 胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合形成能溶于水的脂肪微粒 有利于肠黏膜的吸收促进脂溶性维生素A D E K的吸收抑制肠内致病菌生长和内毒素的生成刺激肠蠕动中和胃酸 胆囊位于腹部的右侧 肝脏的下面 胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁 并把胆汁输送到十二指肠 帮助脂肪消化 胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 胆囊结石病因 胆汁的成分和理化性质发生改变 导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态 易于沉淀析出和结晶胆囊收缩功能异常 排空延迟 胆囊内胆汁滞留 已形成的胆固醇结晶不能被及时的排入肠道 因而聚集成石 胆汁淤滞 细菌感染脂类代谢异常 胆结石有以下十大诱发因素 1 经常喜欢吃高糖 高胆固醇 高脂肪饮食 2 患胆道寄生虫病者 如蛔虫 肝吸虫病等 3 女性激素增高者 4 肥胖及体力活动减少者 5 胆囊及胆道感染者 胆结石有以下十大诱发因素 6 身患某些疾病 如糖尿病 肾炎 甲状腺功能低下 溶血性疾病等 7 长期服降血脂药物 如安妥明 烟酸 8 情绪 长期精神紧张 抑郁 9 遗传 10 手术 如迷走神经切断术 破坏了胆囊的排空功能 小肠远端广泛切除术 引起胆盐的肝 肠循环障碍等 胆石的类型 胆固醇结石 80 位于胆囊内 外观灰黄色 椭圆形 质硬 剖面呈放射状 X线不显影 胆色素结石 75 位于胆管 以胆红素为主 外观棕黑或棕红色 多为泥沙样 质软而脆 剖面呈层状 X线不显影 混合性结石 60 胆囊 40 胆管 由胆固醇 胆色素和钙盐等混合而成 因含钙盐较多 X线显影 阳性结石 胆囊炎与胆石症常合并存在 90 以上胆囊炎属结石性的 临床表现 胆绞痛 脂餐诱发 睡眠时 阵发性 向肩背放射胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐 嗳气感染中毒症状 寒战高热 中毒性休克 T P WBC 胆囊坏疽 穿孔 WBC高 体征 腹膜刺激征 可扪及肿大胆囊 Murphy征阳性 检查者将左手平放于病人右肋部 拇指置于右腹直肌外缘于肋弓交界处 嘱病人深吸气 使肝脏下移 若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气 称为Murphy征阳性 胆道疾病特殊检查 B超 B超型超声波检查 首选适用于胆道结石 肿瘤 黄疸的鉴别诊断 检查前需空腹8小时以上 检查前晚清淡饮食检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体光团和声影 测量胆囊的大小 且可通过胆管的 靶环征 测定胆管横断面直径 判断胆管扩张及其梗阻部位 B超对胆囊结石的准确率为92 98 处理原则一手术治疗腹腔镜胆囊切除术 LC 是指在电视腹腔镜窥视下 通过腹壁的3 4个穿刺孔 将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术 是将现代高科技与传统外科技术相结合 具有创伤小 痛苦轻 对腹腔脏器干扰小 术后恢复快等优点 使其成为非复杂性胆囊疾病最常用的方法 二非手术治疗对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人 可予以禁食 胃肠减压 补液 记录出入水量 控制感染 解痉止痛 LC术前护理 术前检查做好术前各项检查 特别是B超 以了解结石的部位及有无手术禁忌症 心理护理虽然是微创手术 但病人难免会有紧张 焦虑 恐惧情绪 做好术前宣教 介绍手术的过程及术后的注意事项 使病人消除顾虑 以良好的心态接受手术 皮肤与胃肠道准备清洁手术区皮肤 尤其是脐部 防止术后感染 术前一日晚餐进少量清淡饮食 避免饱食和高脂饮食 术前12小时禁食 4小时禁饮 功能锻炼吸烟者戒烟 练习深吸气方法 采用胸式呼吸 练习床上排尿 排便 可减少术后发生尿潴留 LC术后一般护理 体位术后患者麻醉未清醒时 去枕平卧 头偏向一侧 待患者完全清醒 生命体征平稳后改为半卧位 可减轻腹部张力 利于切口愈合 可在床上翻身 24h后鼓励患者离床活动 伴高血压 心脏病的患者可先在床上活动 坐起无头晕后再下床活动 生命体征及腹部体征观察严密观察体温 脉搏 呼吸 血压 注意腹部症状和体征 若术后腹部有腹肌紧张 压痛 反跳痛 体温升高 血压下降等症状 应及时汇报医生 LC术后一般护理 术后24h内严密观察腹壁3处穿刺口 是否有渗血 渗液及胆汁外溢情况 及时更换敷料以防切口感染 引流管护理 一般不置引流管 评估有出血 胆漏或感染者 放置引流管 一般术后24h引流液 50mL 为暗红色 24h后引流液明显减少或无引流液 如无特殊 48h 72h可拔除引流管 LC术后一般护理 患者如无明显恶心呕吐 腹痛腹胀等症状 可于术后6h后进少量流质 如有恶心呕吐 腹胀等不适 进食可适当延迟 先进流质 术后第1日可进半流质 如无不适可进普食 但进食当日忌进牛奶 豆浆 过甜流质等产气食物 防止术后肠胀气 常规给予氧气吸入 以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症 为预防全麻后喉头水肿 肺部感染等并发症 术后及时清除口咽部分泌物 嘱患者有痰时尽量咳出 必要时给予雾化吸入 对无心肺疾病患者 鼓励其早期下床活动 LC并发症的观察与护理 LC并发症 出血为LC最常见的并发症 胆道损伤 胆漏胆漏胆道损伤为LC最严重的并发症之一 其他并发症如气胸 喉头水肿 肺部感染 高碳酸血症等 黄疸及腹腔感染 1 出血为Lc最常见的并发症 多为术中钛夹位置不妥或脱落 胆囊床渗血所引起 严密观察患者神志 血压 脉搏的变化及引流液的量和颜色 若脉搏快 血压下降 引流量短时间内超过100ml且颜色鲜红 应考虑出血 立即通知医生 必要时再次手术 若戳洞处出血应及时更换敷料并压迫止血 2 皮下气肿术后观察呼吸频率变化情况及有无咳嗽 腹痛 有无皮下气肿 若有皮 下气肿 呼吸频率增快 给予吸氧 改半坐卧位 严重患者要定时监测血气分析 给予相应治疗 3 胆道损伤 胆漏胆漏胆道损伤为Lc最严重的并发症之一 发生胆漏的原因可能是 术中误伤胆管 胆囊管钛夹脱落或夹闭不全 术后应严密观察患者有无腹痛 腹肌紧张 压痛 反跳痛等腹膜刺激征表现 可伴有剧烈的恶心 呕吐 出现以上症状应立即报告医生并及时处理 4 黄疸的观察及护理LC后黄疸多因处理胆囊动脉出血或钛夹夹闭胆囊管时错误钳闭胆总管 造成胆总管完全或部分阻塞 或肝功能不全引起 或由于术后胆汁排泄不畅所致 应注意观察胆汁引流的动态变化 患者的皮肤 巩膜是否黄染 是进行性加重还是逐渐减退 要求护理人员仔细观察病情变化 出现异常 及时报告医生 5 腹腔感染的观察及护理 引起腹腔感染的常见原因有出血 胆汁外漏入腹腔 术中损伤腹内脏器等 要注意观察患者是否有腹膜炎的变化 有无持续发热 如术后3天持续高热 伴有腹部胀痛 应考虑有腹腔内感染的可能 配合医生做好护理 6 高碳酸血症 轻者主要表现为头痛 胸闷 气促 肩部酸痛 紫绀等 重者表现为呼吸困难 血压下降 烦躁 谵妄 甚至昏迷 手术创口比较 出院指导 腹腔镜胆囊切除术患者如不放置引流管 正常住院时间为5 7天 嘱患者出院后要注意休息 2周内避免剧烈活动 养成良好的饮食习惯 宜进丰富的维生素 易消化和低脂肪饮食 切忌暴饮暴食及油腻 刺激性饮食物 注意个人卫生 保持切口清洁干燥 观察腹部情况 如有腹痛等异常情况 及时复诊 T管的目的 引流胆汁 降低胆管内张力 促进胆总管切口愈合对胆管狭窄者 支撑胆管 防止胆管狭窄及梗阻对胆道感染者 引流胆汁 控制感染对泥沙样结石 使结石排出放置T管 行T管造影或使用胆道镜通过T管窦道取胆道残余结石 护理要点 A妥善固定B保持有效引流C观察并记录引流液的颜色 量和性状E拔管D预防感染严格无菌操作 T管的观察 正常引流液 黄绿色澄清的胆汁 无渣屑量术后24小时内引流量约为300 500ml日左右 恢复进食后 每日可有600 700ml 以后逐渐减少至每日200ml左右 异常引流液 1 色 质 混浊 胆道感染 有渣屑 胆道内有泥沙样结石 浅淡 肝功能差 2 量 少 除肝功能衰竭外 如无症状表现一般无问题 多 肝功能差 无 T管脱出或堵塞 谢谢 远离结石 健康生活 练习题 1 B超 BUS 对哪种结石诊断准确率高A胆囊结石B胆总管结石C肾结石D肝内胆管结石E胰腺结石2 胆囊结石临床表现各异 主要取决于A结石的大小 部位 梗阻与否 有无感染B结石的大小