特殊儿童语言与沟通发展评估表.doc

_特殊儿童语言与沟通发展评估表1.学生姓名:_ 性别: 口男 口女 家中兄弟姐妹数:_2.出生年月日:_年_月_日,实足年龄:_岁_个月3.残疾类别: 口 自闭症 口 智障 口 唐氏 口 脑瘫 口 发育迟缓4.教育经历: 口家教( 口自教口他教) 口普幼(口 大 口 中 口 小) 口 学前康复机构(名称：_ _) 口 随班就读 (学校：_ _) 口 特教学校 (学校：_ )5.父母接受教育程度:父亲: 口 不识字 口 小学 口 初中 口 高中(中专) 口 专科 口 本科 口 研究生以上 母亲: 口 不识字 口 小学 口 初中 口 高中(中专) 口 专科 口 本科 口 研究生以上6.父母职业:父亲:_工作单位:_ 联系电话:_ 母亲:_工作单位:_ 联系电话:_ 家庭住址: 7.有无口语: 口 无 口 有(口 言语不清晰口 不能及时仿说口不能对话)8.语言理解能力:口 名词_个(实物_个,图片_个，汉字 个) 口 动词_个(实景_个,图片_个，汉字 个) 口 形容词_个(实景_个,图片_个，汉字 个) 口 句子 (口 能执行一步指令 口能执行二步指令 口能听懂“和”字句口 能听懂日常生活、活动、学习中的简单常用疑问句、口能理解常用的否定句、是字句9.口语表达:仿说: 口 字母 口 字 口 词(口叠音词 口双音词 口三音词) 口词组 口 句子(口 三音词句 口四音词以上句子 ) 口 含修饰词句子 口“和”字句、“把”字句 口 复句) 对话: A:口 用单词回答 口 用词组回答 口用完整句子回答 B:能对答的问题: 口 这(那)是什么? 口 做(干)什么? 口 谁? 口 在哪里? 口 什么时候? 口 怎么样? 口 是不是? 口 有没有? 口 是(有)吗? 口 吃(走.要)不吃(走.要.)？口吃(要.走.)吗? 口 这些都是什么？ 口:选择性疑问句 口:为什么? 口:复杂问句 C:能主题对答:（3个以上回合） 口针对一件物品 口针对一件事 口针对图画故事 口针对一个动画片或电影电视 阅读:A:口 用词阅读 口用词组阅读 B:名词 (口实物 口图片 口汉字) 动词 (口图片 口汉字) 形容词 (口实物口图片口汉字) 形容词、数量词词组(口实物口图片口汉字) 描述:A:口 用单字或叠音词描述 口 用词描述 口 用词组描述 口用句子描述 B:能描述: 口实景物名( 口单口连续) 口物品名称图片( 口单口连续) 口实景活动( 口单口连续) 口动作图片( 口单口连续) 口 物体类别( 口单口连续) 口物品功用( 口单口连续) 口 特性( 口单口连续) 讲述: 口 背诵儿歌 口 背诵古诗 口 讲故事 （听或看到的） 口 看图讲述由3-5幅图组成的故事 口 用三个以上句子讲述一副图画内容 口 讲述自己经历的一件事 口 自我介绍10 书面表达：口能用笔自由涂鸦 口能用笔点连线、印描等 口能用笔独立书写简单汉字、数字 口能用笔抄写词语、句子11.沟通:A: 动作模仿:口能 口不能 B 沟通方式: 口肢体语言 口 肢体语言+口语 口 图片 口汉字口 手机 口 电脑 C: 能使用: 口 单音词句 口 叠音词 口 双音词 口 词组 口 简单句子 口 称呼+词组 口 称呼+句子 口复句 D: 能 口表示需要、要求协助 口抗议、拒绝 口打招呼 口表示情绪 口报道、请示、告知 口询问 口提问 口传话 口 传物 口评论 口商量 E: 沟通阶段 1口 我行我素阶段 2口 要求阶段 3口 早期沟通阶段 4口 伙伴阶段12.言语清晰度: 口 正常 口 接近正常 /流畅 口 异常: 嗓音- 口 呼吸（口方式口呼吸支持 口呼吸与发声协调性） 口 发声（口音调口音量口音质口声带震动） 口 共鸣 （口无鼻音 口鼻音过度） 构音- 口 未习得韵母的音位 口未习得的韵母音位: 口 未掌握的韵母音位对: 口 未习得声母音位 口未习得声母音位: 口未习得韵母音位: 口发音障碍( 口替代 口遗漏 口歪曲 口添加 口整体不清) 节律- 口首音难发 口音过长 口中断 口重复 口速度