朱平香1 尿路感染.doc

住 院 记 录姓名：朱平香 出生地：甘肃省玉门市42761性别：女 单位地址：甘肃省酒泉市年龄：53岁 常住地址：甘肃省酒泉市新城区紫荆苑民族：汉 入院时间：2010-9-3 11AM婚况：已婚 病史采集时间：职业：退休 病史陈述者：患者本人发病节气：白露五天天主诉反复尿频、尿急、尿痛二年余，加重一月。现病史：患者于2008年5月无诱因出现尿频、尿急、尿痛，在当地诊所治疗后症状好转（具体过程不详）。2008年9月再次出现尿频、尿急、尿痛症状，就诊于玉门石油管理局医院，诊断为“急性膀胱炎”，经治症状缓解（具体治疗经过不详）。2009年3月因“尿频、尿急、尿痛”入住酒泉市医院新城医院，诊断为“1.尿道肉阜，2.慢性膀胱炎”，住院后予以“尿道肉阜电灼，尿道口成形术”，抗感染及膀胱冲洗等对症治疗一周后好转出院。此后上述症状反复出现，间断在当地门诊口服中药及输液治疗，症状时轻时重。2010年3月5日至兰大一院行静脉肾盂造影：KUB+IVP未见异常；膀胱镜检查：1.膀胱颈抬高2.膀胱炎症。2010年3月8日在我院住院治疗22天后好转出院，出院后以上症状反复发作，本次入院前一月患者再次出现排尿疼痛，伴有尿频、尿急、腰痛，恶寒怕冷，自服药物（具体不详），效果不明显，为求进一步诊治，入住我科。入院症见：尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感，纳差、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，时有心烦，汗出，以白天为甚，睡眠差，大便形质正常，一日一次。本次发病以来无咳嗽咯痰，盗汗，无排尿中断。既往史：既往体健，否认肝炎，结核等传染病史。自诉有约20年的“慢性胃炎”病史，长期自服药物（具体不详细），现无特殊不适；2009年12月酒泉市医院新城医院行腰部X线检查示腰椎骨质增生，未予治疗。否认循环、呼吸、血液、内分泌等系统疾病史，否认外伤，中毒，输血史。否认地方病，职业病史。过敏史：患者对沙星类药物过敏，否认其它药物，食物，粉尘等过敏史。个人史：生长于平凉市，后因工作居住于酒泉市，否认疫源地、地方病区居住史，居住条件可，无寒湿之弊。饮食无偏嗜，无烟酒等不良嗜好。否认毒物，粉尘，放射线及传染病接触史。婚育史：适龄结婚，孕有一女，配偶及女体均体健。月经14，6-7/28-30，50岁，平素月经量多，色红，无痛经史，白带正常。家族史：父亲63岁时因突发脑溢血病逝，母亲。否认家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。 体 格 检 查T：36 P：64次/分 R：20次/分 BP：106/68mmHg发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，神清，精神欠佳。自动体位，查体合作，对答切题。舌质淡，苔薄白，脉浮。全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体无肿大，耳鼻无异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊清音，双肺呼吸音清，心尖搏动无弥散，心界正常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹软，无反跳痛，左侧上、中输尿管点压痛（+），未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（），移动性浊音（），肠鸣音正常，肝区叩击痛（），双肾区叩痛（-），双肾挤压试验（-），肋脊角压痛（-）。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2010年3月9日腰骶部CT:L5-S1椎间盘突出并钙化，骶椎平扫未见明显异常。本次入院有关辅助检查结果待回报。入院诊断：中医诊断：淋证-劳淋 脾肾两虚 湿热内蕴 西医诊断：1.尿路感染 2.慢性胃炎 3.腰椎间盘突出症 住院医师： 主治医师：2010-9-3 首次病程记录患者朱平香，女，53岁，退休，因“反复尿频、尿急、尿痛二年余，加重一月”门诊于2010年9月3日11Am以“尿路感染”收住。患者于2008年5月无诱因出现尿频、尿急、尿痛，在当地诊所治疗后症状好转（具体过程不详）。2008年9月再次出现尿频、尿急、尿痛症状，就诊于玉门石油管理局医院，诊断为“急性膀胱炎”，经治症状缓解（具体治疗经过不详）。2009年3月因“尿频、尿急、尿痛”入住酒泉市医院新城医院，诊断为“1.尿道肉阜，2.慢性膀胱炎”，住院后予以“尿道肉阜电灼，尿道口成形术”，抗感染及膀胱冲洗等对症治疗一周后好转出院。此后上述症状反复出现，间断在当地门诊口服中药及输液治疗，症状时轻时重。2010年3月5日至兰大一院行静脉肾盂造影：KUB+IVP未见异常；膀胱镜检查：1.膀胱颈抬高2.膀胱炎症。2010年3月8日在我院住院治疗22天后好转出院，出院后以上症状反复发作，本次入院前一月患者再次出现排尿疼痛，伴有尿频、尿急、腰痛，恶寒怕冷，自服药物（具体不详），效果不明显，为求进一步诊治，入住我科。入院症见：尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感，纳差、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，时有心烦，汗出，以白天为甚，睡眠差，大便形质正常，一日一次。本次发病以来无咳嗽咯痰，盗汗，无排尿中断。既往体健，否认肝炎，结核等传染病史。自诉有约20年的“慢性胃炎”病史，长期自服药物（具体不详细），现无特殊不适；2009年12月酒泉市医院新城医院行腰部X线检查示腰椎骨质增生，未予治疗。患者对沙星类药物过敏。体 格 检 查T：36 P：64次/分 R：20次/分 BP：106/68mmHg发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，神清，精神欠佳。自动体位，查体合作，对答切题。舌质淡，苔薄白，脉浮。全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体无肿大，耳鼻无异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊清音，双肺呼吸音清，心尖搏动无弥散，心界正常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹软，无反跳痛，左侧上、中输尿管点压痛（+），未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（），移动性浊音（），形，双肠鸣音正常，肝区叩击痛（），双肾区叩痛（-），双肾挤压试验（-），肋脊角压痛（-）。脊柱四肢无畸下肢无水肿，前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2010年3月9日腰骶部CT:L5-S1椎间盘突出并钙化，骶椎平扫未见明显异常。本次入院有关辅助检查结果待回报。中医辨病辨证依据与鉴别诊断：患者朱平香，女，53岁，退休，主因“反复尿频、尿急、尿痛二年余，加重一月”入院。入院症见：尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感，纳差、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，时有心烦，汗出，以白天为甚，睡眠差，大便形质正常，一日一次。舌质淡，苔薄白，脉浮。四诊合参，本病当属中医“劳淋”范畴，证属：“脾肾两虚 湿热内蕴”，患者因久病湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权，湿热蕴结下焦日久、留恋不去，膀胱气化失司，发为劳淋，故见反复尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感，腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，则腰痛；湿热内蕴，邪正相争，可见心烦，汗出，口苦，脾气亏虚，失于运化，故纳差，中气下陷故见腹胀、下腹部坠胀感，水谷精微化生不足，故神疲。舌质淡，苔薄白，脉浮均为脾肾亏虚、气血不足之象，故见小便本病证属本虚标实，脾肾亏虚为本，湿浊内蕴为标。病位在脾、肾、膀胱。淋证当与癃闭相鉴别：二者都有小便量少，排尿困难之症候，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。 西医诊断依据与鉴别诊断：1.患者女性，53岁，因“反复尿频、尿急、尿痛二年余，加重一月”入院。患者自诉有约20年的慢性胃炎病史，长期自服药物（具体不详细），现无特殊不适；2009年12月酒泉市医院新城医院行腰部X线检查示腰椎骨质增生，未予治疗。2.症状及体征：尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感，纳差、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，时有心烦，汗出，以白天为甚，睡眠差，大便干，一日一次。查体：心肺（），左侧上、中输尿管点压痛（+），双肾区叩痛（-），肋脊角压痛（-）。双下肢无水肿。3.辅助检查：2010年3月9日腰骶部CT:L5-S1椎间盘突出并钙化，骶椎平扫未见明显异常。本次入院有关辅助检查结果待回报。4.鉴别诊断：本病当与肾结核相鉴别。肾结核尿频，尿急，尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肺等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核可与尿感并存。尿感经抗菌药物治疗后，仍残留有尿感症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。入院诊断： 中医诊断：淋证-劳淋 脾肾两虚 湿热内蕴 西医诊断：1.尿路感染 2.慢性胃炎 3.腰椎间盘突出症诊疗计划：1.内科护理常规2.二级护理。3.清淡饮食。4.中药每日一剂，以防己黄芪汤加减益气祛风，健脾利湿为主，处方如下。防风15g 防己9g 黄芪15g 生白术20g龙骨30g 牡蛎30g 生甘草6g 大枣10g茯苓15g 水煎服，一日一剂，分两次口服。5.完善相关检查。6.多饮水、勤排尿，畅情志，避风寒，慎起居，调饮食。2010-9-4 王庆苗主治医师查房记录患者入院第二天，症状体征同前。查泌尿系彩色示：肾、输尿管、膀胱未见异常。心电图示：窦性心律，心率64次/分，心电轴不偏，大致正常心电图，大致正常心电向量图。王庆苗主治医师查房后指出：1.病史采集全面，病历书写合格规范，质量好。2.患者入院症见：尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感，纳差、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，时有心烦，汗出，以白天为甚，睡眠差，大便形质正常，一日一次。舌质淡，苔薄白，脉浮。四诊合参，本病当属中医“劳淋”范畴，证属：“脾肾两虚 湿热内蕴”，患者因久病湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权，湿热蕴结下焦日久、留恋不去，膀胱气化失司，发为劳淋，故见反复尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感，腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，则腰痛；湿热内蕴，邪正相争，可见心烦，汗出，口苦，脾气亏虚，失于运化，故纳差，中气下陷故见腹胀、下腹部坠胀感，水谷精微化生不足，故神疲。舌质淡，苔薄白，脉浮均为脾肾亏虚、气血不足之象，故见小便本病证属本虚标实，脾肾亏虚为本，湿浊内蕴为标。病位在脾、肾、膀胱。淋证当与癃闭相鉴别3.西医诊断依据：患者女性，53岁，因“反复尿频、尿急、尿痛二年余，加重一月”入院。患者自诉有约20年的慢性胃炎病史，长期自服药物（具体不详细），现无特殊不适；2009年12月酒泉市医院新城医院行腰部X线检查示腰椎骨质增生，未予治疗。症状及体征：尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感，纳差、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，时有心烦，汗出，以白天为甚，睡眠差，大便干，一日一次。查体：心肺（），左侧上、中输尿管点压痛（+），双肾区叩痛（-），肋脊角压痛（-）。双下肢无水肿。辅助检查：2010年3月9日腰骶部CT:L5-S1椎间盘突出并钙化，骶椎平扫未见明显异常。本次入院有关辅助检查结果待回报。故目前诊断为：尿路感染；慢性胃炎；腰椎间盘突出症。尿路感染当与肾结核相鉴别4.患者入院前于2010年8月5日在当地玉门油田医院化尿常规基本正常，无感染迹象，考虑与患者入院前口服中、西药有关，故继续行尿培养检查，待结果回报后制定相关治疗方案。故目前完善相关检查，明确诊断。继续予以中药汤剂辩证施治。密观以上均遵嘱执行。2010-9-5 马鸿斌主任医师查房记录今日查房，患者精神尚可，汗出、偶发心烦有所缓解，尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感症状同前，夜尿6次，量少，纳可、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，睡眠差，大便一日一次。查体：心肺（），左侧上、中输尿管点压痛（+），双肾区叩痛（-），肋脊角压痛（-）。双下肢无水肿。辅助检查：胸部正位片示：泌尿系彩色示：肾、输尿管、膀胱未见异常。心电图示：窦性心律，心率64次/分，心电轴不偏，大致正常心电图，大致正常心电向量图。马鸿斌主任医师查房后指示：1.病史采集全面，病例书写合格规范，质量好。2.同意下级医师诊断：中医诊断：淋证-劳淋, 脾肾两虚 湿热内蕴。西医诊断：尿路感染；慢性胃炎；腰椎间盘突出症。3.中医淋证当与癃闭相鉴别：二者都有小便量少，排尿困难之症候，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。 4.西医本病当与肾结核相鉴别。肾结核尿频，尿急，尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核x线征，部分患者可有肺，附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核可与尿感并存。尿感经抗菌药物治疗后，仍残留有尿感症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。5.治疗方面：其治疗需明确其病情的急慢性、感染部位、致病菌及其对抗菌药物的敏感程度，有无梗阻及膀胱输尿管逆流等诱因。治疗的目的不应只停留于症状的缓解，必须做到消灭病原菌，预防复发。故周一安排尿培养+药敏、完善相关检查后才安排抗菌等治疗，目前予以患者一般治疗，鼓励患者多饮水、勤排尿，予以中药汤剂辩证施治。继观，随病情变化及时调整治疗。以上均遵嘱执行。2010-9-6今日查房，患者精神可，自诉汗出、偶发心烦较前明显缓解，尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛有所缓解，排尿时仍有烧灼感症状，夜尿6次，量少，饮食可，腹胀、下腹部坠胀、烧灼感等症较前缓解，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，睡眠差，大便正常。查体：生命征平稳，心肺（），左侧上、中输尿管点压痛（+），双肾区叩痛（-），肋脊角压痛（-）。双下肢无水肿。因患者睡眠差，故今日予谷维素 20mg Tid调整植物神经功能紊乱，改善睡眠。5%葡萄糖 200ml+参麦注射液 30ml ivgtt Qd以益气养阴。余治疗待检查结果回报后再做调整，继观。2010-9-7 王庆苗主治医师查房记录今日查房，患者精神尚可，纳眠可，汗出、偶发心烦不适、神疲、下腹部坠胀、烧灼感等症有所缓解，尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛也有所缓解，夜尿5次，量少，口干、口苦，以晨起为甚，大便正常。查体：心肺（），左侧上、中输尿管点压痛（+），双肾区叩痛（-），肋脊角压痛（-）。双下肢无水肿。昨日查血常规示未见异常。大生化示：TG1.76mmol/l余正常。血凝四项示：APTT21.4秒，余正常。尿常规示：BLD+2、余正常。乙肝三系统+丙肝回报示HBsAb（+)、余均为阴性。王庆苗主治医师查房后指示：患者膀胱刺激症状有所缓解，但抗菌治疗需要待尿培养+药敏结果回报后才选用合适抗生素，患者自诉自50岁绝经后阴道一直偶发出血、量少、色鲜红，为明确诊断，故今日安排查妇科彩超；并加益肾2号胶囊 6粒 tid以活血化瘀消潜血，并查膀胱残余尿了解有无残余尿。中药汤剂在前方基础上加用败酱草15g、续断15g、槲寄生15g辨证施治，余治疗继前，继观。以上均遵嘱执行。2010-9-8 马鸿斌主任医师查房记录今日查房，患者精神尚可，症状同前，未诉特殊不适。查体：心肺（），左侧上、中输尿管点压痛（+），双肾区叩痛（-），肋脊角压痛（-）。双下肢无水肿。昨日胸部正位片示：双肺纹理增多。妇科彩超示：1.慢性膀胱炎。2.膀胱尿潴留。3.子宫、附件未见异常。腹部彩超：1.脂肪肝。2.胆、脾、胰、肾声像图未见异常。马鸿斌主任医师查房后指示：根据目前症状及辅助检查结果补充诊断：“脂肪肝”。并安排妇科会诊，明确绝经后出血原因。查尿肾功，明确尿路感染部位。余治疗继前，继观。以上均遵嘱执行。2010-9-9今日查房，患者精神可，自诉下腹部坠胀感有所缓解，汗出、偶发心烦不适有所减轻，纳眠可，神疲等症有所缓解，尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛同前，夜尿5次，量少，大便正常。查体：心肺（），左侧上、中输尿管点压痛（+），双肾区叩痛（-），肋脊角压痛（-）。双下肢无水肿。三次尿培养+药敏分别回报如下：第一次培养结果：水生棒状杆菌，菌落计数大于10*5cfu/ml，培养无真菌生长，水生棒状杆菌药敏结果为对红霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、氯霉素、克林霉素、复方新诺明、呋喃妥因耐药；对青霉素、四环素、氨苄西林钠、头孢曲松、利福平敏感。第二次培养结果：臭鼻克雷伯菌，菌落计数大于10*5cfu/ml，培养无真菌生长，臭鼻克雷伯菌药敏结果为对氨苄西林、头孢噻吩、氨苄西林/舒巴坦、氯霉素耐药；对头孢西丁、头孢他啶、亚胺培南、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、庆大霉素、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟等药物敏感。因患者对沙星类药物过敏，根据药敏结果选用抗生素进行抗菌治疗。尿肾功示：NAG0.2U/L、尿B2微球蛋白0.01mg/l、尿肌酐9690。从尿肾功上看支持目前尿路感染（慢性膀胱炎）的诊断，因患者汗出、偶发心烦不适等症状均有所减轻，故治疗上停参麦液体组，加用抗菌药进行抗炎治疗。余治疗继前，密观。2010-9-10 王庆苗主治医师查房记录今日查房，患者精神可，自诉尿频、尿急、尿痛等及下腹部坠胀感有所缓解，汗出、偶发心烦不适有所减轻，纳眠可，神疲，双侧腰部胀痛等症同前，夜尿5次，量少，大便形质正常。第三次尿培养+药敏结果同前。患者自述入院后第二天开始出现颜面部发痒、脱屑、遇水后症状加重，刺痒感。王庆苗主治医师查房后指示：安排皮肤科会诊以协助诊疗，继续予以敏感抗生素抗菌治疗，并加用碳酸氢钠片1.0g tid以碱化尿液，改变细菌生长环境，余治疗继前，密观。2010-9-10 皮肤科会诊记录患者自诉入院后第二天开始出现颜面部发痒、脱屑，遇水后症状加重，有刺痒感，自行外用药膏后无缓解，为协助诊疗，故请皮肤科会诊，协助诊疗。会诊意见如下：熟悉病史，颜面出疹伴痒感4天，体查：颜面皮肤油腻，口周有细小的鳞屑。诊断：脂溢性皮炎。处理：1.咪唑斯汀 10mg qd,2.维生素C片 0.2tid，3.中药薰药治疗qd，4.维生素B6软膏 外用 bid。以上已按会诊意见处理，并补充诊断：1.脂溢性皮炎。2010-9-13今日查房，患者精神尚可，自诉经口服药物及中药局部熏蒸治疗后颜面部发痒、脱屑，刺痒感有所缓解，尿频、尿急、尿痛等及下腹部坠胀感较入院明显缓解，尤以小便灼热感缓解明显，纳眠可，夜尿4次，量可，大便形质正常。故今日治疗继续予以抗炎等治疗，中药辩证施治，继观。2010-9-14 王庆苗主治医师查房记录今日查房，患者精神尚可，尿频、尿急、尿痛明显减轻，排尿时烧灼感消失，神疲、乏力消失，纳食可，二便调。王庆苗主治医师查房后指示：因目前患者临床症状明显缓解，并自行要求外院行宫颈管息肉及阴道前壁脱垂手术，故今日治疗上停抗炎药头孢唑肟钠,中药汤剂在9月10日方基础上黄芪加量为20g，败酱草加量为20g以辨证施治。余治疗继前。继观。以上遵嘱执行。2010-9-16 马鸿斌主任医师查房记录今日查房，患者精神可，尿频、尿急、尿痛及双侧腰部胀痛明显减轻，排尿时烧灼感消失，下腹部坠胀、神疲、汗出、乏力等症状均明显缓解，纳眠可。马鸿斌主任医师查房后指示：经中西医结合治疗后，患者病情好转，尿频、尿急、尿痛及双侧腰部胀痛明显减轻，排尿时烧