消化性溃疡出血处理 ppt课件

消化性溃疡出血处理新进展 广元市中心医院谢吉良 内容 概要内镜前处理内镜处理内镜后药物治疗预防结论 1 LauJY etal Gastroenterology2008 134 4Suppl1 A32 2 MarcBardou etal NatRevGastroenterolHepatol 2012Jan10 9 2 97 1043 AmnonSonnenberg etal JGastroenterol1997 92 614 20 消化性溃疡出血仍是一项重要医学课题 内镜前处理 复苏 初始评估 风险评估内镜前药物治疗 MarcBardou etal NatRevGastroenterolHepatol 2012Jan10 9 2 97 104 复苏 初始评估 复苏是出血患者在初步评估时进行的首要处理输血时机若患者无冠状动脉疾病 组织低灌注或急性出血 当Hb 70g L时应该进行输血 使患者Hb达到70 90g L 复苏 MarcBardou etal NatRevGastroenterolHepatol 2012Jan10 9 2 97 104 风险评估 风险评估 SungJJY ChanFKL ChenM etal Gut 2011 doi 10 1136 gut 2010 230292 内镜检查前的预后评分系统 Rockall和Blatchford 为综合性评分系统 包含临床表现和实验室参数 以往主要用于再出血 死亡率等的预后评估 评分量表不仅能评估再出血风险和死亡率 而且还能判断哪些患者需要接受内镜干预 内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗 1 中华内科杂志编委会 中华内科杂志 2009 48 10 891 4 7 风险评估 注 积分 6分为中高危 6分为低危 上消化道出血Rockall评分 收缩压 100mmHg 心率100mmHg 心率 100次 分 收缩压100次 分 中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志2005 44 1 73 76 上消化道恶性疾病 无病变 Mallory Weiss综合征 内镜诊断 心力衰竭 缺血性心脏病和其它重要伴发病 无 伴发病 低血压 心动过速 无休克 休克 80 60 79 60 年龄 3 2 1 0 评分 变量 上消化道血液潴流 粘附血凝块 血管显露或喷血 无或有黑斑 内镜下出血征象 肝衰竭 肾衰竭和肿瘤播散 溃疡等其他病变 风险评估 注 积分 5分为高危 3 4分为中危险 0 2分为低危 内镜前PPI治疗 内镜前药物治疗 内镜前静脉PPI 80mgbolus 8mg hinfusion 减少内镜检查下高危患者的比例减少接受内镜治疗患者的比例不能改善临床预后 再出血 手术或死亡 LorenLarne MD etal AmJGastroenterol2012 107 345 360 镜前用药 注 说明书推荐 对于不能口服用药的Forrest分级IIc III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者 推荐静脉滴注本品40mg 每12小时一次 用药5天 内镜前药物治疗 促动力药 红霉素 缩短内镜时间 减少复查几率 改善内镜视野 用法 内镜前30 45min 250mg20 30min静脉输入 镜前用药 MarcBardou etal NatRevGastroenterolHepatol 2012Jan10 9 2 97 104 在上消化道出血处理中 促动力药红霉素优于甲氧氯普胺 在上消化道出血处理中 少见其它促动力药应用的报道 GastrointestEndosc2010 72 1138 45 GastrointestinalEndoscopy2011 74 1 234 235 内镜处理 早期内镜的时机和需求常规内镜治疗新型内镜治疗方法持续或再出血的处理 内镜处理 早期内镜诊治的时机和需求 患者出现症状后24h内进行内镜检查 包括周末和节假日 12h内并不具有优势 以下两种情况需慎重考虑一是血流动力学不稳定或大量出血高危患者 须在复苏 病情稳定后实施二是伴有严重心肺疾病者 须在血压 心率 血氧饱和度等生命体征稳定后实施附 高危患者的救治 静脉通路建立 吸氧 生命体征监护 补液扩容 合理晶体 胶体比例 成份输血 SungJJY ChanFKL ChenM etal Gut 2011 doi 10 1136 gut 2010 230292 内镜处理 内镜下Forrest分级 Ia喷射状出血 Ib活动性渗血 IIa血管裸露 IIb血痂黏附 IIc黑色基底 III基底洁净 高危 低危 1 中华内科杂志 编委中华消化内镜杂志2009年9月第26卷第9期2 GralnekIMetal NEJM 2008 359 9 928 37 内镜处理 内镜治疗 溃疡出血首选 不应该单独使用肾上腺素注射法 强烈推荐 推荐热疗法与双级电凝法或热探头法或硬化剂注射联合应 强烈推荐 推荐钛夹法 其可减少再出血和手术需求 有条件推荐 对于活动性出血患者 热疗法或肾上腺素注射法联合一种其他方法可能较钛夹法或硬化剂单独应用在初始止血方面更有效 有条件推荐 常规内镜治疗 2012ACGPracticeGuidelines 内镜处理 LorenLarne MD etal AmJGastroenterol2012 107 345 360 重复内镜并发症少高龄 80 或有严重疾病患者 无法耐受手术血管栓塞已经开始在PUB中应用胃十二指肠血管特性 需要栓塞的血管不止1条成功栓塞后再出血很常见 外科手术与血管栓塞 首次内镜止血失败后 外科手术是确切的止血措施 目前没有确凿证据支持血管栓塞能取代手术 持续或再出血的处理 指南推荐 SungJJY ChanFKL ChenM etal Gut 2011 doi 10 1136 gut 2010 230292 内镜处理 不同治疗目的所需控制的最佳胃内pH值 胃食管反流病pH 418h以上 天1根除幽门螺杆菌pH 518h以上 天1上消化道出血pH 620h以上 天1预防应激性黏膜病变pH 421h以上 天2 1 李瑜元 中华消化杂志 2001 21 11 645 6462 中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志 2002 82 14 1000 1001 内镜后药物治疗 镜后用药 治疗消化性溃疡出血的目标 胃内pH 6 1 BerstadA ScandJGastroentero 1970 5 343 348 2 VenablesCW Gut 1986 27 3 233 2383 Green FWJretal Gastroenterology 1978 74 1 38 43 4 李兆申 中华内科杂志 2005 44 1 3 45 LiYetal JGastroenterolHepatol 2000 15 2 148 54 6 YacyshynBRetal DigDis 2000 18 3 117 28 维持胃内pH 6才能降低血小板解聚4 6 pH1 4之间 有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH 4时 活性明显降低pH 6时 活性完全丧失 胃内pH 4时胃蛋白酶活性明显降低1 3 镜后用药 2010年非静脉曲张性上消化道出血国际共识 C Pharmacologicmanagement药物治疗C1 Histamine 2receptorantagonistsarenotrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding C2 Somatostatinandoctreotidearenotroutinelyrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding C3 Anintravenousbolusfollowedbycontinuous infusionPPItherapyshouldbeusedtodecreaserebleedingandmortalityinpatientswithhigh riskstigmatawhohaveundergonesuccessfulendoscopictherapy C4 Patientsshouldbedischargedwithaprescriptionforasingledaily doseoralPPIforadurationasdictatedbytheunderlyingetiology AlanN Barkun etal AnnInternMed 2010 152 101 113 指南共识 注 说明书推荐 对于不能口服用药的Forrest分级IIc III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者 推荐静脉滴注本品40mg 每12小时一次 用药5天 C药物治疗C1 不推荐H2RA用于急性溃疡出血患者 C2 不推荐生长抑素和奥曲肽常规用于急性溃疡出血患者 C3 PPI静脉推注 持续性滴注用于成功内镜治疗高危患者可降低再出血和死亡率 C4 鉴于潜在病因 出院患者仍应持续口服PPI 一次 天 成功内镜止血后 静脉PPI治疗 80mgbolus 8mg hinfusion72h 应该用于高危溃疡出血患者 强烈推荐 低危溃疡出血患者可服用标准剂量PPI治疗 如口服PPI1次 天 强烈推荐 2012ACGPracticeGuidelines 注 说明书推荐 对于不能口服用药的Forrest分级IIc III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者 推荐静脉滴注本品40mg 每12小时一次 用药5天 2012年美国胃肠病学会溃疡出血患者处理指南 指南共识 LorenLarne MD etal AmJGastroenterol2012 107 345 360 Hp相关溃疡出血患者应接受Hp根除治疗 Hp根除后一般不需再抑酸维持治疗 除非患者还需要进行非甾体抗炎药或抗血小板聚集药物治疗 强烈推荐 高 非甾体抗炎药相关性溃疡出血患者 需对NSAID应用认真评估 若情况容许 可停止NSAID应用 若患者必须服用NSAID 建议选用最低有效剂量的COX 2选择性非甾体抗炎药 并每日联用PPI 强烈推荐 高 预防 AmJGastroenterol2012 107 345 360 2012ACGPracticeGuidelines 消化性溃疡再出血预防的推荐策略 应该对低剂量阿司匹林相关的出血性溃疡患者阿司匹林的使用情况进行评估 若作为二线预防 如确诊心血管疾病 多数患者应在出血停止后1 3天尽快恢复阿司匹林用药 最迟7天 同时推荐长期使用PPI 若作为一线预防 即没有确诊心血管疾病 大多数患者可能不应该继续进行抗血小板治疗 有条件推荐 中 特