糖尿病综合管理策略 ppt课件

2020 2 27 1 2型糖尿病的综合管理 石河子大学医学院第一附属医院内分泌代谢科王晓丽 2020 2 27 2 一 糖尿病管理现状 2020 2 27 3 一 糖尿病形势严峻 糖尿病发病率 2 5 5 5 9 7 1 多 快 全球第一糖尿病大国2 低 诊断率 控制率 YangW etal NEnglJMed2010 362 1090 1101 0 2 4 6 8 10 1994年 2002年 2008年 2020 2 27 4 二 糖尿病的危害大 致残 致死的重要原因40 50 失明30 的慢性肾功能衰竭60 的心脑血管病60 的截肢 与普通人群相比死亡率高2 3倍心脑血管病高2 3倍失明率高10倍DF致残高20倍DN为肾脏病死亡第二位 由糖尿病引起 致残 致死率高 2020 2 27 5 三 伴发症 伴发病多 大血管并发症高血压34 2 心脑血管病15 左右下肢血管病5 2 视网膜病变 20 40 糖尿病肾病 34 7 糖尿病神经病变 60 以上 2020 2 27 6 Type2Diabetes dysmetabolicsyndrome 2020 2 27 7 糖尿病是一种全身性终身性尚无根治方法危害巨大的慢性疾病 糖尿病现状令人担忧 迫切需要有效管理 2020 2 27 8 糖尿病的治疗目标 短期目标控制代谢紊乱 从而控制症状长期目标防止或延缓慢性合并症的发生提高生活质量延长寿命 保证儿童及青少年患者正常生长发育 大血管并发症 动脉粥样硬化 2020 2 27 9 健康人 糖尿病前期 糖尿病单纯并发症严重并发症 生活方式干预 生活方式 药物 生活方式 药物 其他 一级预防 二级预防 三级预防 4 7年 大血管病变 大血管病变 大血管病变 微血管病变 2020 2 27 10 糖尿病的预防 二 糖尿病综合管理 2020 2 27 11 高危人群 糖调节受损年龄大于45岁超重 肥胖T2DM一级亲属高危种族有巨大儿生产史 GDM高血压 或正在治疗 血脂异常 或正在治疗心脑血管疾病有糖皮质激素诱发糖尿病史多囊卵巢综合症精神病 抗抑郁药静坐生活方式 2020 2 27 12 IGT 大血管病变的独立高危因素 心血管死亡率 升高40 升高34 DECODEStudyGroup Lancet 1999Aug21 354 9179 617 21 糖尿病前期危害巨大 年转化率5 10 全因死亡率 2型糖尿病 2020 2 27 13 预防T2DM 强化生活方式干预 ExpertOpin Pharmacother 2007 8 11 3147 3158 2020 2 27 14 预防T2DM 药物干预 ExpertOpin Pharmacother 2007 8 11 3147 3158 2020 2 27 15 IDF预防共识对于一般人群的建议 每天30分钟中等强度运动保持正常体重亚洲成人BMI 23kg m2者应保持正常体重 和 或减重5 10 儿童在身高正常范围情况下保持健康体重 2020 2 27 16 降糖治疗 三 糖尿病综合管理 2020 2 27 17 2010 指南 治疗流程 强化治疗 2020 2 27 18 1 降糖目标 个体化 老年患者病程大于10年有低血糖病史胰岛素绝对缺乏严重的糖尿病并发症有严重疾病 不宜勉强达标必须避免严重低血糖 HbA1c 注意点 2020 2 27 19 2 降糖策略 减少低血糖发生 减少体重增加 3 辨证认识 指南的 标准化 流程与目标 2020 2 27 20 糖尿病治疗 五驾马车 饮食diet运动exercise药物drug监测monitor教育education手术治疗 生活方式干预 2020 2 27 21 DM饮食治疗 谷薯类 200 400g d 提倡多吃粗粮果蔬类 适量吃 蔬菜500g d水果200g d蛋白类 肉50g d蛋1个g d奶250ml d豆50g d油脂类 严格限制 20g d 植物油为宜盐 6g d 肾病者 5g d 高血压者 3g d糖 不宜吃糖 仅限低血糖时服用 控制总热量 维持体重为宜均衡饮食 多样化 营养合理食物 原则 2020 2 27 22 DM运动治疗 餐后1小时运动最佳每次30 60分钟 不宜时间过长 消瘦病人运动20 30分钟肥胖病人运动30 60分钟一般病人运动30 40分钟妊娠病人运动20 30分钟年龄70岁以上病人运动20 30分钟 2020 2 27 23 降低体重对2型糖尿病患者产生重要作用 IntentionalweightlossinoverweightindividualsWilliamsonDF etal DiabetesCare 2000 23 1499 1504 20 30 整体死亡率 肿瘤死亡率 糖尿病相关死亡率 50 空腹血糖 体重降低10 2020 2 27 24 DM降糖药物治疗 口服降糖药胰岛素增敏剂 TZD二甲双胍促胰岛素分泌剂 磺脲类格列奈类糖苷酶抑制剂GLP 1DPP 4胰岛素及胰岛素类似物 2020 2 27 25 口服降糖药应用注意点 1 二甲双胍 一线基础药物 具有体重优势 可与所有降糖药联用 肝肾功能不全 缺氧 应激禁用 造影前停用 2 促胰岛素分泌剂 磺脲类为传统降糖药 作用较强 可引起体重增加和低血糖 格列奈类具有其特点 优于磺脲类 3 糖苷酶抑制剂 适合以碳水化合物为主 餐后血糖增高者 可与所有降糖药联用 低血糖时使用单糖纠正 2020 2 27 26 胰岛素用于新诊断的T2DM患者治疗 可以快速清除葡萄糖毒性作用 修复和保护胰岛 细胞功能 部分恢复急性胰岛素反应 可以长期维持血糖 并带来其他临床益处 早期胰岛素治疗 新诊断T2DM主要手段之一 适应症 1 消瘦的糖尿病患者2 短期体重快速下降3 血糖水平较高者4 胰岛素缺乏明显5 其他情况 2020 2 27 27 抗动脉粥样硬化治疗 四 糖尿病综合管理 2020 2 27 28 防止动脉粥样硬化形成干预危险因素有效降低血糖 降糖药严格控制血压 降压药长期安全降脂 降脂药预防动脉粥样硬化临床事件发生对抗脂质氧化 稳定斑块抗氧化剂类药物预防动脉粥样血栓形成抗凝血药 抗血小板药和纤维蛋白溶解药 抗动脉粥样硬化治疗策略 2020 2 27 29 超过2 3的高血压患者合并高血糖 高血糖 2007年 在全国5个中心的心内科门诊就诊不知晓自患糖尿病的高血压患者进行糖代谢状况调查 糖代谢正常 孙宁玲 等 北京大学学报 医学版 2007 6 13 16 2020 2 27 30 中国冠心病合并高血糖比例高达80 血糖正常 已知糖尿病 糖尿病前期 新诊断糖尿病 OGTT 新诊断糖尿病 FPG Da YiHu etal EuropeanHeartJournal2006 27 2573 2579 2020 2 27 31 约60 急性卒中患者合并高血糖 MatzK etal DiabetesCare Apr2006 29 4 792 797 奥地利 N 238 77 慢性卒中患者合并高血糖 美国 N 216 卒中患者合并高血糖 2020 2 27 32 高血压指南建议 糖尿病合并高血压患者属于高危 极高危人群降压治疗原则 严格降压 目标血压值应 130 80mmHg降压达标 以期最大限度降低心血管发病和死亡延缓肾脏受损 RAS阻断剂应被优先选用 ManciaG etal JHypertens 2007 25 6 1105 87 2020 2 27 33 中国血脂指南 高危患者应强化治疗 中国心血管病杂志2007年5月第5期390 413页 2020 2 27 34 糖尿病患者 否服是用阿司匹林 否服是用降压药物 否服服用他汀药物 继续 是 继续 是 继续 是 否 否 阿司匹林禁忌症 是 禁用 否 阿司匹林适应症A1 已有血管病变心肌梗死心绞痛缺血性脑卒中周围血管疾病A2 高危人群年龄男 50岁女 60岁年龄年龄男 50岁女60 岁 但合并下列一项高血脂症吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿 阿司匹林治疗 不了解 测血压 血压 130 80mmHg 是 暂不治疗 否 否 血压 140 90mmHg首选ACEI ARB注意降压药物禁忌血压 140 90mmHg先生活方式干预 LDL 2 6mmol L 不了解 检查血脂 否 他汀类禁忌症 是 禁用 否 他汀类适应症心脑血管疾病史年龄 40岁年龄 40岁 但合并下列一项高血压吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿 2型糖尿病ABC治疗筛查和临床决策路径 中国2型糖尿病防治指南2010年版 A B C 2020 2 27 35 中国2型糖尿病的控制目标 毛细血管血糖 2020 2 27 36 其他治疗 五 糖尿病全面管理 2020 2 27 37 患者柳某女73岁DM十年足趾发凉 麻木2年 溃破2月余 一 糖尿病足 DF 2020 2 27 38 DF临床表现 肌肉抽搐麻木劳累间歇性跛行 静息痛肢体远端溃疡和 或坏疽动脉搏动变弱或消失足部皮温低 肤色苍白合并感染时皮肤发红 ABI下肢血管超声CTAMRADSA 诊断方法 2020 2 27 39 治疗 降低危险因素控制血糖 降脂 降压 戒烟 抗血小板和抗凝功能锻炼 肢体保护和检查局部处理 清创 换药等药物治疗改善血供 神经营养 西洛他唑 己酮可可碱 前列腺素等 手术治疗介入治疗 球囊扩张 支架安装介入联合手术治疗 2020 2 27 40 40 二 糖尿病视网膜病变 DR 糖尿病病程与眼底病变5年内 40 50 5 10年 50 5