风温肺热病课件

第七节风温肺热病 剡雄副主任医师 概述 风温肺热病是感受风热病邪所引起的四时皆有而以冬春两季多发的以发热 咳嗽 咯痰为主要临床表现的急性外感热病 风温肺热病属于中医外感热病的范畴 关于病名 风温肺热病始见于1986年第3期 中国医药学报 的 风温肺热病的临床研究 1994年1月人国家中医药管理局医政司发布的 中医内科急症诊疗规范 中医诊断与鉴别诊断 一 疾病诊断要点1 男女老幼均可发罹患 多在冬春季节发病 具有起病急 传变快 病程短的特点 2 以身热 咳嗽 烦渴 或伴气急 胸痛为主症 兼见咽干 胃纳差 便秘 头身疼痛 病重者可见高热烦躁 神志昏蒙或四肢厥冷等 中医诊断与鉴别诊断 二 证候诊断要点本病的证候特征由肺卫受邪 宣降失常所导致 以热 咳 痰 喘为风温肺热病最主要的症状 1 初期以实证为主 为外邪袭表 邪在肺卫 症见发热 恶寒 咳嗽 鼻塞流涕等 2 中期虚实夹杂 以痰热壅肺为主要证候 症见身热 咳嗽 痰量多质粘 色黄或红 胸闷 苔黄腻等 3 晚期以虚证为主 气阴两伤则见干咳少痰 口燥咽干 五心烦热等症 阴竭阳脱证可见体温骤降 神志恍惚 面白 肢冷汗出 呼吸急促或表浅 痰涎壅盛等症 中医诊断与鉴别诊断 三 鉴别诊断要点1 风热感冒2 悬饮3 肺痈4 急痨 肺炎分类 一 病因分类 一 细菌性肺炎 二 病毒性肺炎 三 支原体肺炎 四 真菌性肺炎 五 其他病原体所致肺炎 衣原体肺炎 军团菌肺炎等 六 物理化学及过敏因素亦可引起肺炎 如放射性肺炎 吸入性肺炎 肺炎分类 二 解剖分类 一 大叶性 肺泡性 肺炎 二 小叶性 支气管性 肺炎 三 间质性肺炎 肺炎分类 细菌性肺炎仍是最常见的肺炎 约占肺炎的80 目前细菌性肺炎主要分两大类 即社区获得性肺炎 院外肺炎 与医院内获得性肺炎 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 CAP的临床诊断依据1 1新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 1 2发热 1 3肺实变体征和 或 湿性口罗音 1 4WBC 10 10 L或 4 10 L 1 5胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2CAP的病原学诊断痰细菌学检查社区获得性肺炎中主要致病菌仍为肺炎球菌 约40 革兰阴性杆菌比例平均为20 左右 其中最常见的是肺炎克雷白杆菌 军团菌肺炎的发病率有所增高 但严重致病菌及耐药菌如绿脓杆菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 厌氧菌感染等均较少见 重症肺炎的表现 意识障碍 呼吸频率 30次 min PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗 血压 90 60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48h内病变扩大 50 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 医院获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 亦称医院内肺炎 是指患者入院时不存在 也不处感染潜伏期 而于入院48h后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 HAP的临床诊断依据 同CAP 重症医院获得性肺炎 同CAP 于入院48h后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 医院内获得性肺炎占全部院内感染的第3位 多继发于有各种原发疾病的危重患者 治疗困难 革兰阴性杆菌所占比例高 常为混合感染 耐药菌株多 病死率高 革兰阴性杆菌肺炎的病死率高达30 40 在医院内感染所致细菌性肺炎中 肺炎球菌约占30 黄色葡萄球菌占10 而需氧革兰染色阴性杆菌 绿脓杆菌 肺炎克雷白杆菌 流感嗜血杆菌 肠原杆菌 硝酸盐阴性杆菌等 则增至约50 其余为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌 真菌及病毒 中医急救处埋 一 常规处理1 一般措施卧床休息 多饮水 进食易消化食物 2 刮痧 常用背部沿督脉和膀胱经部位 腋窝及肘窝等处 自上而下 先轻后重 刮至局部皮肤出现红紫色痧点即可 中医急救处埋 二 辨证救治 一 初期热在肺卫发热 咳嗽 头痛 恶风寒 口渴 痰多 无汗 苔白或微黄 脉浮数 亦可见弦滑 证机概要 风热犯表 肺卫郁阻 治法 辛凉疏散 辛以疏风 凉以散热 处理 1 方药 银翘散加减 2 中成药 瓜霜退热灵4 6粒 每日3次 口服 3 其它疗法 针刺大椎 曲池 合谷 也可取十宣穴点刺放血 中医急救处埋 二 中期1 痰热壅肺发热 痰多痰鸣 痰粘或黄或白 咳嗽 胸闷气粗 舌红 苔黄或白或腻 脉弦滑而数 证机概要 邪热内侵 痰热壅肺 治法 清热化痰 处理 1 汤药 以麻杏石甘汤合千金苇茎汤为代表方 2 中成药 穿琥宁注射液400mg 5 GS500ml中静脉滴注 每日l 2次 双黄连粉针剂1 2g 5 GS250ml中静脉滴注 每日1 2次 痰热清注射液20ml 5 GS500ml每日1 2次 3 其它疗法 针刺曲池 肺俞 丰隆穴 痰粘难咯者 加天突穴 中医急救处埋 二 中期2 热陷心包神昏 谵语 发热夜甚 咳喘气促 痰鸣肢厥 舌红绛 苔干黄 脉数滑 证机概要 热入心包 痰热阻窍 治法 清热豁痰开窍 处理 1 方药 以清营汤合菖蒲郁金汤为代表方 2 中成药 安宫牛黄丸1丸 口服或鼻饲 日1 2丸 清开灵注射液40ml 5 GS250ml中静滴每日1 2次 醒脑静注射液20ml 5 GS250ml中静滴 每日1 2次 3 其它疗法 针刺人中 内关 涌泉穴 中医急救处埋 三 晚期1 气阴两伤 余邪未净发热或不发热 或自觉发热 咳嗽 痰不多而粘 口燥渴 舌红裂 苔黑或焦 脉数细 证机概要 气阴两伤 余邪未除 治法 养阴清热 处理 1 方药 以沙参麦冬汤为代表方 2 中成药 养阴清肺糖浆20ml 每日3次 生脉注射液40ml 5 GS250ml中静脉滴注 每日2 3次 3 其它疗法 针刺关元 气海 或灸关元 百会等穴 中医急救处埋 三 晚期2 阴竭阳脱高热骤降 大汗肢冷 颜面苍白 呼吸急促 痰涎壅盛 唇甲青紫 神志恍惚 舌红少津 脉微欲绝 证机概要 邪热炽盛 正气衰败 阴竭阳脱 治法 益气养阴 回阳固脱 处理 见 脱证 一节 中医急救处埋 体会 1 肺炎患者一定注意保持大便通畅 肺与大肠相表里 一些肺炎患者高热不退 给予泻大便可是体温很快下降 热病易耗气伤阴 一定要注意滋养阴津 留有一份津液便有一份生机 CAP的初始经验性抗菌治疗建议 1青壮年 无基础疾病患者常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 复方磺胺甲口恶唑 多西环素 强力霉素 第一代头孢菌素 新喹诺酮类 如左氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星等 CAP的初始经验性抗菌治疗建议 2老年人或有基础疾病患者常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 抗菌药物选择 第二代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 或联合大环内酯类 新喹诺酮类 CAP的初始经验性抗菌治疗建议 3需要住院患者常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌 包括无氧菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 抗菌药物选择 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单用 或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内酯类 青霉素或第一代头孢菌素 联合喹诺酮类或氨基糖甙类 CAP的初始经验性抗菌治疗建议 4重症患者常见病原体 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素 内有抗假单胞菌活性的广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类 或前二者之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类 CAP的初始经验性抗菌治疗建议 说明 肺炎链球菌肺炎耐青霉素时应选择头孢噻肟 头孢曲松 新喹诺酮类 或万古霉素 亚胺培南 支气管扩张症并发肺炎 铜绿假单胞菌是常见病原体 经验性治疗药物选择应兼顾及此 有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类 据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜 疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素 或优先选择氨苄西林 舒巴坦钠 阿莫西林 克拉维酸 抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3 5天停药 视不同病原体 病情严重程度轻重而异 重症肺炎除有效抗菌治疗外 支持治疗十分重要 HAP的经验性抗菌治疗 轻 中症HAP 常见病原体 肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSA 等 抗菌药物选择 第二 三代头抱菌素 不必包括具有抗假单孢菌活性者 内酰胺类 内酰胺类酶抑制剂 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 HAP的经验性抗菌治疗 重症HAP 常见病原体 铜绿假单胞菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌 抗菌药物选择 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 抗假单胞菌 内酰胺类如头孢他啶 头咆哌酮 哌拉西林