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文档简介

儿科临床书写管理规范 达州市中心医院儿科刘慧 主要内容 一 护理文书概念 二 护理文书书写的意义 三 护理文书书写的基本要求 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 包括体温单 护理记录单 医嘱记录单等 是护理工作的全面记录 是正确诊断 抉择治疗和护理的科学依据 体现医院医疗 护理质量 管理水平和护理业务素质 也是临床 教学 科研的重要资料 故具有法律效力 护理文书概念 护理文书书写的意义 一 护理文书是病人诊断 抢救 治疗 康复的重要依据 二 护理文书是医疗文书的重要组成部分 三 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 四 护理文书是护理质量的重要内容 五 护理文书是教学 科研的重要资料 护理文书书写的基本要求 1 护理文件记录要求客观 真实 准确 及时 完整 规范 签全名 2 护理文书书写时要求使用医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病等可使用外文 3 护理文书书写要求文字工整 字迹清晰 表达准确 语句通顺 标点正确 4 护理文书记录按照规定内容书写 由注册护士签字 实习护士 试用期护士书写的内容 应经过本医疗机构合法执业护士审阅 修改并签名 5 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任 6 因抢救急危重患者 未能及时书写护理记录的 应在抢救结束后6小时内据实及时补记 并加以注明 7 文书记录时间用北京时间24小时制记录 8 为保持医疗护理记录的一致性 护士记录时应与医生多沟通和交流 避免引起不必要的误会和纠纷 9 要求归档的护理文书有 医嘱单 体温单 入院首次护理记录单 护理记录单等等 交班报告本由病室保存 保存期限2年 医嘱执行单由病室保存 保存期限3个月 10 住院 归档病历排序及页码标注符合要求 11 电子病历系统设置医务人员审查 修改的权限和时限 为患者建立个人信息数据库 有严格的复制管理功能 严禁篡改 伪造 隐匿 抢夺 窃取和毁坏电子病历 12 电子病历的打印要求 打印字迹应清楚易认 页面清洁整齐 满页即打印 转科时未满页的由接收科室打印 打印的各种文书 质控护士或专业组长或护士长审阅后每页必须手工签全名 13 各种评估单的使用 凡可用眼直接评估的就不进行书面评估 可直接填写结果 护理记录书写1 护理记录单书写2 出入量记录要求3 入院首次护理记录单书写4 危重症患者护理计划单 5 特殊用药观察记录单6 跌倒 坠床
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