传染病学课件人禽流感

人禽流感 humanavianinfluenza 概述 流行性感冒 简称流感 是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病 具有高度传染性 传播速度快 可在人群中引起流行 概述 流感病毒是正粘病毒科流感病毒属的一个成员 由特异的核糖核蛋白抗原区分为甲 乙 丙三型 均能引起人类急性呼吸道传染病 其中甲型可对人 猪 马 海洋哺乳动物和禽致病 乙 丙型仅能对人致病 流感病毒形态 概述 内部抗原 分型 核蛋白 NP 基质蛋白 M 可溶性抗原 稳定 具特异性 表面抗原 分亚型 HA 血凝素 最易变异 NA 神经氨酸酶 有抗原性 易变异 按内部抗原 核蛋白 M蛋白 不同将流感病毒分为甲 乙 丙三型 按外部抗原 HA NA 不同分亚型甲型流感病毒分若干亚型 H1 H16 N1 N9 大型变异 H N均大变异 约30 40年发生一次 可致大流行或暴发流行甲型流感病毒变异亚型变异 H大变异 N不变或小变异 约10年发生一次 可致大流行变种变异 H N均小变异 经常发生 导致小流行 乙型流感病毒只有变种变异 丙型流感病毒相对稳定 未发现变异 概述 流感大流行 是指当甲型流感病毒出现新亚型或旧亚型重现 由于人群普遍缺乏相应免疫力 造成病毒在人群中快速传播 从而引起流感在全球范围的广泛流行 发生世界性流感大流行必须具备3个条件 出现新的流感病毒 且人类对其无免疫力或只有很小的免疫力 新病毒必须能够在人体内复制并导致严重疾病 新病毒必须能在人群中迅速传播 概述 人流感世界3次大流行发生情况及病毒来源 什么是人禽流感 人禽流感 humanavianinfluenza 是由甲型流感病毒 Influenzavirus 某些感染禽类亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病临床表现为高热 咳嗽和呼吸急促 病情轻重不一 严重者可致败血症 休克 多脏器功能衰竭以及Reye综合征等多种并发症而致人死亡 什么是人高致病性禽流感 根据禽流感致病性的不同 可以将禽流感分为高致病性禽流感 低致病性禽流感和无致病性禽流感由H5N1禽流感病毒引起的人禽流感称人高致病性禽流感 发病率和死亡率都很高 危害巨大 病原学 病原学 禽流感病毒属于正粘病毒科甲型流感病毒 甲型流感病毒呈球形 直径80 120nm 有囊膜 基因组为单股负链RNA 在丙烯酰胺 琼脂糖 尿素凝胶上电泳可得到8个基因片段 病原学H1 H3亚型和N1 N2亚型与人流感有关H5和H7亚型通常只感染禽类 其中的一些毒株 以H5N1 H7N7为代表 能引起严重的禽类疾病称高致病性禽流感近年发现禽类能将上述毒株传染给人 主要为H5N1 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 病情重 病死率高人类对大多数H和N亚型无免疫力 所以禽流感病毒具有启动人类新的流感大流行的潜在威胁 抵抗力对乙醚 氯仿 丙酮等有机溶剂均敏感 对热比较敏感 对低温抵抗力较强 对酸性环境有一定抵抗力在直射阳光下 紫外线直接照射 可迅速破坏其活性 病原学 禽流感流行概况 1878年首次报道于意大利 历史上称为 鸡瘟 1901年证实其病原体为病毒1955年经血清学鉴定为甲型流感病毒1981年第一届国际禽流感学术会议废除鸡瘟名称 改称禽流感1997年5 12月香港 病原为H5N1 共确诊18例 其中6例死亡 这是禽流感病毒直接感染人类的首次报道 首次突破宿主屏障 1998年6 8月广东省汕头市和韶关市 从9名流感样病例的标本中分离到禽流感H9N2 这是全球首次发现禽流感病毒H9N2感染人类2003年2月 4月荷兰 暴发高致病性禽流感 H7N7 有83人感染 1人死亡2003年底以来 亚洲地区持续暴发H5N1高致病性禽流感 1997年5月9日 香港一健康的3岁男童 突然喉痛 干咳 发热 被诊断为咽喉炎并给予抗生素及阿斯匹林 但症狀未改善 5月15日住院 发热不退 白细胞減少 2 109 mm3 5月16日转院 出现呼吸困难 反应迟钝 检查发现血氧减少 但胸部X线无异常 脑部亦无感染证据 虽给予辅助呼吸及广谱抗生素 仍出现呼吸衰竭 肾衰竭及弥漫性血管內凝血 全球首例人禽流感致死性病例的发现经过 5月21日死亡 尸解显示 肝 肾微血管脂肪浸润及雷氏症 Rey ssyndrome 等流感病变 对发病后第10天的气管抽液进行培养 接种于MDCK细胞及恒河猴LLC MK2细胞 2 3天后形成细胞病变 以单克隆抗体荧光染色法确定为甲型流感病毒 命名为A HongKong 156 97 病毒无法被H1 H3抗体抑制 只可被A Tern SouthAfrica 61 H5N3 抗体抑制 证明为H5亚型 同年8月经荷兰国家流感中心以及美国疾病预防和控制中心 CDC 先后鉴定为H5N1禽流感病毒 在随后的几个月中 共有18个人感染禽流感病毒 其中6人死亡 为了阻止H5N1禽流感病毒进一步向人类传播 香港特区政府宰杀了130万只家鸡 这也是目前被认为是世界上最严重的一次人禽流感暴发 世界卫生组织报告全球人禽流感疫情统计 2009年3月2日 传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡 鸭 鹅等禽类 野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色 目前尚无人与人之间传播的确切证据 流行病学 传播途径1 经呼吸道传播 2 通过密切接触感染的家禽及其分泌物和排泄物 受病毒污染的物品和水等被感染 3 直接接触病毒毒株也可被感染 流行病学 易感性人类普遍易感 尽管任何年龄均可被感染 但在已发现的H5N1感染病例中 13岁以下儿童所占比例较高 病情较重 流行病学 高危人群1 从事家禽养殖业者及其同地居住的家属 2 在发病前1周内到过家禽饲养 销售及宰杀等场所者 3 接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员 4 与禽流感患者有密切接触的人员 流行病学 流感病毒表面的两个糖蛋白血凝素 HA 和神经氨酸酶 NA 是致病的主要因素 特别是HA对病毒的致病性起关键作用 病毒表面的血凝素介导病毒颗粒与宿主细胞表面糖蛋白受体唾液寡聚糖结合 然后通过受体介导进入宿主细胞并复制 神经氨酸酶具有唾液酶活性 可促进新的病毒从宿主细胞中释放 继续感染其他细胞 发病机制 发病机制 禽流感病毒在人体内复制不仅能够对人体细胞 组织直接产生形态结构和功能的损伤 还可以削弱或逃逸机体抗病毒免疫防御机制而形成感染或诱导免疫功能紊乱 引起病理性免疫反应 从而进一步加重禽流感病毒感染 并造成组织 器官病理损伤 病理解剖 支气管粘膜严重坏死 肺泡内大量淋巴细胞浸润 可见散在的出血灶和肺不张 病毒的变异与整合使人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率几次全球性爆发的惨痛教训与SARS类似的呼吸道传播途径不容易控制至今缺乏人禽流感的特效药物和疫苗 WHO认为禽流感可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一 潜伏期根据对H5N1亚型感染病例的调查结果 潜伏期一般为1 7天 通常为2 4天 最近的报道提示范围扩大到了8 12天 临床表现 不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状 1 H9N2亚型 通常仅有轻微的上呼吸道感染症状 部分患者甚至没有任何症状 2 H7N7亚型 主要表现为结膜炎 临床表现 临床表现 3 H5N1亚型 患者呈急性起病 早期表现类似普通型流感 主要为发热 体温大多持续在39 以上 可伴有流涕 鼻塞 咳嗽 咽痛 头痛 肌肉酸痛和全身不适 部分患者可有恶心 腹痛 腹泻 稀水样便等消化道症状 常在发病1 5天后出现呼吸急促以及明显的肺炎表现 重症患者 H5N1 可出现高热不退 病情发展迅速 几乎所有患者都有明显的肺炎 发病1周内进展为呼吸窘迫 随即发展为呼吸衰竭 可出现ARDS 肺出血 胸腔积液 全血细胞减少 多脏器功能衰竭 休克及Reye综合征等多种并发症 可继发细菌感染 发生败血症 临床表现 体征 重症患者可有肺部实变体征等 临床表现 血常规外周血白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 并有血小板降低 实验室检查 实验室检查 尿常规相当部分病人 约40 伴中等至大量蛋白尿 1 3g l 血清酶学 绝大部分H5N1重症感染者 80 100 出现肝脏和心肌酶学异常 实验室检查 病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法 或酶联免疫法 检测甲型流感病毒核蛋白抗原 NP 或基质蛋白 M1 禽流感病毒H亚型抗原 用RT PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因 病毒分离从患者呼吸道标本中 如鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 分离禽流感病毒 实验室检查 血清免疫学检查发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高 有助于回顾性诊断 实验室检查 毛玻璃样影 片状密度增高影 多发斑片状影是较早的表现 病灶变化迅速 病变最高峰时 两肺大部分肺野受累 表现为大片云团状密影 出现 白肺 X线表现 病变吸收明显落后于临床的改善 吸收进程缓慢 临床症状完全消失后肺部仍有较多纤维化病灶 且肺部纤维化病灶的吸收持续时间长 患者从发病到病变高峰期多在6 10d内 影像学特点 影像学特点 影像学检查评价 主要的影像学特点 1 弥漫性肺实变2 广泛的纤维化3 肺叶萎陷4 病变进展迅速5 吸收缓慢 病人4 图D E F分别为患病第5 7及10天胸片 显示病变快速进展 病人1 图A 病人2 图B 病人3 图C 胸片示广泛渗出实变影 2003年12月 2004年1月越南10例禽流感患者的其中4例 泰国 6岁男孩 患病第4天 图A 5天 图B 6天 图C 及7天 图D 胸片变化 患病10天胸片 图E F 由于使用呼吸机辅助呼吸 出现气胸和纵隔积气 H5N1甲型禽流感患者图b为图a5天后胸片 显示病变进展较快 双肺全部受累 为ARDS 根据流行病学接触史 临床表现及实验室检查结果 可作出人禽流感的诊断 诊断 发病前1周内曾到过疫点 有病死禽接触史 与被感染禽或其分泌物 排泄物等有密切接触 与禽流感患者有密切接触 实验室从事有关禽流感病毒研究 流行病学接触史 有流行病学接触史 1周内出现流感样临床表现者 对于被诊断为医学观察病例者 医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构 并对其进行7天医学观察 诊断标准 医学观察病例 诊断标准 疑似病例 有流行病学接触史和临床表现 呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者 型特异性病毒标志物 被诊断为疑似病例 但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据 而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例 并能够排除其它诊断者 诊断标准 临床诊断病例 诊断标准 确诊病例 有流行病学接触史和临床表现 从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中 分离出特定病毒或禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者 流行病学史不详的情况下 根据临床表现 辅助检查结果 特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出病毒或亚型特异性抗原或核酸检查阳性 或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高 可以诊断确诊病例 诊断标准 确诊病例 临床上应注意与流感 普通感冒 细菌性肺炎 严重急性呼吸综合症 SARS 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染 衣原体肺炎 支原体肺炎 军团菌病 肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断 鉴别诊断主要依靠病原学检查 鉴别诊断 新型流感鉴别诊断 对疑似病例 临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗 治疗 隔离 时机 应在发病48小时内试用抗流感病毒药物 药物 神经氨酸酶抑制剂 离子通道M2阻滞剂 治疗 抗病毒治疗 编码神经氨酸酶活性中心的基因最稳定 这就使其成为了抗病毒的有效靶点 神经氨酸酶抑制剂对甲 乙型流感病毒的复制及组织扩散具有重要作用 降低其致病性 可减轻流感发病时的症状 缩短病程 减少并发症 此类药毒性低 耐受性好 不易引起抗药性目前抗流感药物中前景最好的1种 神经氨酸酶抑制剂 抗流感病毒的里程碑 奥司他韦 达菲 一般成人剂量每日150mg 分两次服用 1 12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量 每日两次 15kg以内的儿童每次给药30mg 16 23kg每次给药45mg 24kg 40kg每次给药60mg 或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人 疗程5天 治疗 神经氨酸酶抑制剂 抗流感病毒的里程碑 离子通道M2阻滞剂 通过干扰病毒M2离子通道活性来抑制流感病毒复制 早期应用可阻止病情发展 减轻病情 加速疾病的恢复 改善预后金刚烷胺成人每日100 200mg 儿童5mg kg 分2次口服 疗程5天 金刚乙胺用量相同 但每日仅需服1次 治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用 老年患者及孕妇应慎用 孕妇 哺乳期妇女 癫痫者 新生儿和1岁以内的婴儿禁用 金刚乙胺的毒副作用相对较轻 长期使用该类药物易诱发禽流感病毒产生耐药性 离子通道M2阻滞剂 金刚烷胺和金刚乙胺 治疗 加强对症支持治疗 防治并发症 注意休息 多饮水 增加营养 给易于消化的饮食 密切观察 监测并预防并发症 可应用解热药 缓解鼻粘膜充血药 止咳祛痰药等 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物 避免引起儿童Reye综合征 治疗 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用 对发病2周内的重症患者 及时给予人禽流感恢复期患者血浆治疗 患者在短期内病情迅速进展 氧合指数 300mmHg并有持续迅速下降趋势 或合并脓毒症伴肾上腺皮质功能不全时 可短期适量使用糖皮质激素如氢考200mg d 临床状况好转后及时减量停药 加强对症支持治疗 防治并发症 治疗 氧疗和呼吸支持 患者出现呼吸衰竭时应及时给予呼吸支持治疗 包括经鼻导管或面罩吸氧 正压通气治疗 保证其血氧分压 60mmHg 如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正