2012重庆会颅脑创伤患者的营养支持石广志天坛课件

颅脑损伤患者的营养支持 首都医科大学附属北京天坛医院 石广志 InjuryStressResponse ISR ISR导致静息能量消耗 RestingEnergyExpenditureREE 增加 变化程度与应激状态相关 30 aftermajorsurgery 40 aftertrauma 50 aftersepsis 100 afterBurn Earlystage 分解代谢 伴有胰岛素抵抗的高血糖 应激性高糖血症 Prolongedstage 瘦体组织 LBM 持续下降 主要原因在于持续的骨骼肌蛋白丢失与内脏蛋白减少 导致严重衰弱和需要长时间的ICU支持 应激后机体代谢与营养改变 营养不良类型及诊断 蛋白质营养不良 主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低 人体测量正常 急性 既往营养状态良好的患者蛋白质 能量营养不良 人体测量 fat 异常 但血清蛋白维持正常 逐渐消耗导致 混合型营养不良 严重的危机生命的营养不良骨骼肌 脂肪 内脏蛋白均 多器官功能受损 感染发生率高 营养不良 Hospitalmalnutritionisthemostcommondiseaseinthehospitalsetting 10 住院病人 外科病人可达43 老年病人30 65 Itisrelatedtoincreased 并发症 死亡率 住院时间 LOS 医疗费用 Costs 18 8 10 4 29 3 14 9 19 2 16 7 0 5 201510 3025 YuKang etal ILSI CHINA Report 2004 住院病人入院时低白蛋白血症百分比 回顾性研究 n 1485 Alb 35g L 35 入院后营养不良加重 应激和意识 吞咽障碍 意识障碍营养摄入不足或不均衡 吞咽障碍 加重营养不良 能量供给不足 5天 与机械通气时间 总并发症发生率 感染性并发症 抗生素应用时间以及ICU天明显相关 营养不良与ICU期间并发症相关性 S Villet etal ClinNutrition2005 24 502 509 低蛋白血症对临床预后的影响 血清白蛋白 每下降10g L 死亡率增加137 Ref VincentJL DuboisMJ NavickisRJ Hypoalbuminemiainacuteillness istherearationaleforintervention Ameta analysisofcohortstudiesandcontrolled trialsAnnSurg 2003 237 3 319 324 损器官的耐受能力 E级 推荐意见 中华医学会重症医学分会2006 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 C级 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 重症病人的营养支持应充分考虑到受 EN的费用较低 PNvsEN Meta analysis BraunschweigCL etal AmJClinNutr2001 74 534 42 SimpsonF etal IntensiveCareMed2005 31 12 23 MarikPE etal CritCareMed2001 29 2264 70 早期EN 缩短住院时间 中华医学会重症分会指导意见2006 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持条件允许时应尽早开始肠内营养任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 PN PN EN 肠道屏障功能 长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩 变稀 皱褶变平 肠壁变薄 使肠道屏障受损 功能减退 细菌移居及肠源性感染 淤胆 导管败血症等 肠内营养禁忌症 10 20 ICU病人存在EN禁忌 完全性肠梗阻 短肠综合征 ACS 肠系膜缺血等 胃肠道功能衰竭 严重的腹腔内感染 EN的时机 对于无法维持自主进食的重症病人 应通过EN方式进行营养支持治疗对于需要营养支持的重症病人 应优先选择EN 而非PN应于入ICU最初24 48小时内早期开始肠内营养 应在48 72小时内达到喂养目标对于ICU病人 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始EN ASPEN SCCM2009 Criticalillness 更强调肠内营养肠内营养更激进 RCTsofaggressivefeedingprotocols Resultsinbetterprotein energyintakeAssociatedwithreducedcomplicationsandimprovedsurvivalTayloretalCritCareMed1999 MartinCMAJ2004 ObservationalStudieswithadjustedanalyses 1000kcal 30gmproteinmoreassociatedwith Reducedinfection OR0 76 59 0 98 p 0 04ReducedMortality OR0 76 0 61 0 95 p 0 01HeylandClinicalNutrition2010 AlberdaICM 2009 Meta analysisofEarlyvsDelayedEN Reducedinfections RR0 76 59 0 98 p 0 04 ReducedMortality RR0 68 0 46 1 01 p 0 06MoreEN ImprovedOutcomes EN的时机 肠内营养支持 EN 优化的肠内营养管理措施 实施方案全程管理 喂养途径与输注 EN效果与安全性评估 残余量 不良反 应及耐受情况 体位 促动力药应用 甲氧普胺 红霉素 肠内营养途径选择与营养管放置 鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口 PEG 经皮内镜下空肠造口术 PEJ 术中胃 空肠造口经肠瘘口 有鼻空肠管或鼻十二指肠管经皮内镜下空肠置管 PEJ 无鼻胃管经皮内镜下胃造口 PEG 误吸危险时间长于6周 肠内营养途径的选择肠内营养途径 经鼻小肠管的放置方法 胃镜 成功率98 操作复杂 需要其他科室协助 费用较高 X线辅助 成功率90 患者转运 需要一定条件 盲探 简便 易行 成功率不足30 肠内营养的剂量 ESPEN2006Guideline ASPEN SCCM2009Guideline 最初1周内应努力使EN提供能量 50 65 的目标热卡 从而发挥EN的优点 营养制剂分类 整蛋白配方 普通型 GI功能正常者 营养完全预消化配方 短肽配方 GI有部分消化功能者 简单消化即可吸收单体配方 氨基酸类要素饮食 消化功能障碍者 易消化吸收免疫增强配方 Gln Arg 3FA antioxidant特殊配方 疾病配方 低蛋白血症 瑞高 糖尿病 瑞代 肿瘤 瑞能 脂代谢异常 瑞先 ReesR G P etal Influenceofenergyandnitrogencontentsofenteraldietsonnitrogenbalance adoubleblindprospectivecontrolledclinicaltrial Gut 30 123 129 1989 高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症 低蛋白血症的治疗原则 积极给予高蛋白 高热量营养制剂