慢性阻塞性肺疾病的诊治进展课件

慢性阻塞性肺疾病的诊治进展 浙江省中医院王真 GOLD指南 COPD的定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 www goldcopd org COPD的患病率 全球范围4 10 1亚太地区6 3 2中国 40岁及以上人群 8 2 3 1 HalbertRJetal Chest2003 123 1684 16922 Chan Yeungetal IntJTubercLungDis2004 3 NanshanZhongetal AJRCCM2007inpress 中国约有4300万COPD患者 COPD的死亡率 COPD是全球范围内致死的主要原因 WHOGlobalBurdenofDiseasestudy COPD的死亡率 续 COPD是中国主要致死性疾病 2005年数据 中国卫生统计年鉴2006 圣 乔治呼吸问卷 SGRQ 疾病特异性评估工具涉及范围症状 呼吸道症状导致的不适感活动 呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰影响 疾病相关社会心理影响分值下降意味着健康状况的提高分值改变 4具有临床意义 COPD的现状 续 在中国 COPD患者生活质量远差于健康人群 SGRQ得分 注 患者得分越高 说明其生活质量越差 ConfrontingCOPDinChina Dataonfile 2 9 12 0 10 20 30 40 50 60 70 症状分 活动分 影响分 总分 COPD患者 健康人群 COPD是 沉默的疾病 COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时 常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD COPD诊断不足 2002年8月美国疾病控制和预防中心 CDC 在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中 同时询问结果发现 根据肺功能检查结果 美国大约有2470万COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为980万前者是后者2 5倍 慢性支气管炎 肺气肿 哮喘 气流受阻 COPD 主要包括慢性支气管炎和肺气肿 COPD FieladaptedfromSnider1995 COPD 以炎症为核心的 多因素构成的疾病 粘液纤毛功能障碍 气道炎症 气流受限 全身效应 结构改变 AGNAgusti RespiratoryMedicine2005 炎症在COPD全身效应中有重要作用 炎症由肺部 溢出 至全身 引起全身炎症 COPD全身炎症的发病机制可能主要有 肺部炎症是全身炎症的根源肺部炎症细胞释放炎症细胞因子 并使氧化产物增多 这些促炎介质进入全身血循环 和 或在经过肺循环时 激活炎症细胞吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症吸烟在没有COPD的情况下 可独立引起明显的肺外疾病 如冠心病吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激 可能引起全身炎症 AgustiAGNERJ2003 21 347 360 肺部炎症 COPD病理 氧化应激 蛋白酶 修复机制 抗蛋白酶 抗氧化剂 宿主因素放大机制 吸烟有害颗粒物 COPD发病机制 炎症 小气道疾病气道炎症气道重建 肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降 气流受限 病理和病理生理 病理 中央气道炎症为主 周围气道重塑为主 肺实质为肺气肿 肺血管炎症 损害 重塑 病理生理主要是气流受限 进行性发展 是诊断的关键所在 气流受限的原因 不可逆气道的纤维化和狭窄保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏 弹性回缩力的消失可逆支气管内炎症细胞 粘液和血浆渗出物的聚积外周和中央气道平滑肌收缩运动期间的动态过度充气 暴露于危险因子烟草职业室内 室外污染 肺功能测定 症状咳嗽咳痰呼吸困难 COPD的诊断 肺功能测定是诊断和评估COPD的金标准 它是检测气流受限重复性最好 最具标准化和最客观的方法 FEV1 FVC 70 以及吸入支气管扩张剂后FEV1 80 预计值 表明存在不能完全可逆的气流受限如果FEV1 40 预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时 应做动脉血气分析 COPD的诊断 决定COPD严重度因子 症状严重度气流受限严重度急性加重频度和严重度COPD并发症的出现呼吸功能不全的出现伴发疾病一般健康状态出现疾病所需的医疗措施的数量 严重度分级 COPD管理的目标 缓解症状预防疾病进展改善运动耐受能力改善健康状况防治急性加重防治并发症降低死亡率 COPD稳定期的治疗 稳定期COPD治疗的要点 根据病情严重程度逐级增加治疗 健康教育 药物治疗可减轻症状和并发症 但并不能改善病人长期肺功能的降低 支气管扩张剂是COPD对症治疗的主要药物 可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状 主要的支气管扩张剂包括 2激动剂 抗胆碱药 茶碱 以及上述药物的混合剂吸入糖皮质激素加长效 2激动剂应避免长期全身用激素运动训练项目可以改善所有病人的运动耐受力 气急和疲劳症状长期吸氧 15小时 每天 可增加慢性呼吸衰竭病人的存活率 COPD稳定期的治疗 手术治疗 肺大泡切除术 有效 但病例选择要谨慎肺减容术 是试验中的外科方法 几个大宗对比研究还在进行中 不推荐广泛开展肺移植 对进展迅速的病人 肺移植可以改善生活质量和肺功能 病例选择标准 FEV150mmHg 和继发性肺动脉高压 COPD急性加重期的治疗 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 AECOPD 是指疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 AECOPD诊断 AECOPD主要症状 气促加重 常伴有喘息 胸闷 咳嗽加剧 痰量增加 痰液颜色和 或 粘度改变以及发热 此外亦可出现全身不适 失眠 嗜睡 疲劳 精神紊乱等症状 1 病情比较 与既往病史 症状 体格检查 肺功能 动脉血气等指标进行比较 这些指标的急性改变较其绝对值更重要 当患者出现运动耐力下降 发热和 或 胸部影像异常时可能是加重的征兆 痰量增加即出现脓性痰常提示细菌感染 神志变化 辅助呼吸参与呼吸运动 发绀 外周水肿 血压不稳定是病情严重的表现 AECOPD严重性评价 肺功能测定 PEF70mmHG pH 7 30 提示致命发作 需密切监护和紧急处理 AECOPD严重性评价 最常见的原因 1 气管 支气管感染 占80 85 主要是病毒 细菌感染2 自发性气胸3 镇静剂4 利尿剂5 不合理氧疗6 水电解质失衡7 部分病例加重的原因尚难以确定 COPD加重的原因 肺炎 充血性心力衰竭 气胸 胸腔积液 肺血管栓塞症 心律失常等可以引起与COPD加重类似症状 需加以鉴别 AECOPD肺部感染致病菌 1 AECOPD常见致病菌非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重属于社区获得性呼吸道感染CAP 常见致病菌依次为流感嗜血杆菌60 肺炎链球菌15 卡他莫拉菌15 金黄色葡萄球菌5 衣原体5 及绿脓杆菌 AECOPD显示有多种病原体混合感染趋势 细菌与非典型致病原 COPD患者经常急性发作 过于广泛使用抗生素使用不敏感抗生素治疗不规范 低浓度给药 中途停药等高龄 营养不良 肝肾功能受损 糖皮质激素应用AECOPD的致病菌的耐药性逐渐增加 造成治疗困难甚至失败 其常见致病菌的耐药率已超过50 且每年以5 速度增长 AECOPD耐药现象原因耐药状况 AECOPD对患者的影响 肺功能下降住院率增加生活质量恶化社会负担加重死亡率增加 AECOPD治疗 院外治疗 AECOPD早期 病情较轻者可在院外治疗 但需及时确定送医院治疗时间 1增加支气管舒张剂的量及频率 加用抗胆碱药物 较重者可给予较大剂量雾化治疗如沙丁胺醇2500ug 异丙托溴铵500ug 2使用糖皮质激素对加重期治疗有益 可加快病情缓解和肺功能恢复 强的松30 40mg7 10天3抗生素治疗 抗生素的选用依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况取舍 AECOPD住院治疗指征 症状显著加剧 如突然出现的静息状态下呼吸困难 原有重度的COPD基础 出现新体征 发绀 外周水肿 原有治疗方案失败 院外治疗不力 或条件欠佳 有严重的伴随疾病 新近发生的心律失常 8 高龄患者的急性发作 AECOPD治疗 住院治疗 2AECOPD收入重症监护病房 ICU 的指征 严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳 精神紊乱 嗜睡 昏迷 经氧疗和无创正压通气 低氧血症 PaO270mmHg 严重或恶化 和 或 呼吸性酸中毒 pH 7 30 严重或恶化 AECOPD治疗 住院治疗 1 保持呼吸道通畅 2 根据症状 血气 胸片等评价病情的严重程度 3 控制性氧疗并于30分钟后复查血气 4 应用支气管舒张剂 增加剂量或频率 联合应用 2受体兴奋剂和抗胆碱能药物 使用雾化剂 静脉加用茶碱类药物 5 静脉加用糖皮质激素 FEV1 50 预计值者除使用支气管扩张剂外 应考虑应用皮质激素 推荐起始用量强的松每日40mg 疗程7 10天 AECOPD处理原则 6 细菌感染是AECOPD的重要原因 应仔细观察病程 发热 咳嗽 痰量 颜色 血象 胸片等感染迹象积极合理使用抗生素 7 积极实施无创性机械通气 8 认真识别可能发生的合并症如 心力衰竭 心律失常 自发性气胸 休克 上消化道出血 9 积极纠正水电解质失衡 AECOPD处理原则 AECOPD治疗方法 控制性氧疗氧疗是AECOPD的基础治疗目的 维持PaO2 60mmHg或SaO2 90 以避免组织缺氧指测血氧仪测量SaO2可用于观察变化趋势 调整吸氧设置 如发生二氧化碳潴留 酸中毒 考虑机械通气 可鼻导管给氧 低流量吸氧 吸入氧浓度28 30 氧疗30min后应复查动脉血气以确认氧疗效果 避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留 2 保持气道通畅 体位引流患者排痰功能健全时 积极排痰 注意气道的湿化和痰液的稀释 排痰功能丧失时 人工吸引的方法来排痰 对于大量分泌物积聚不易排除者 可考虑通过纤支镜吸引 因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多时 应及时辅助吸痰 畅通呼吸道才能进行药物及经面罩辅助通气治疗 AECOPD治疗方法 3 支气管舒张剂治疗AECOPD时应用短效 2受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入喘息严重时可加大剂量 如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250 500ug吸入以缓解症状 严重的AECOPD者静脉滴注茶碱类药物 AECOPD治疗方法 4 抗生素大多数AECOPD有细菌感染而诱发 抗感染在治疗AECOPD患者至关重要 应结合患者以往病原菌或所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素 AECOPD者经验用药 呼吸喹诺酮 大环内酯类联合 内酰胺类 内酰胺类 酶抑制剂 注意浓度依耐和时间依耐型抗生素用药规则 感染严重时 应重拳猛击 给予有效的 足量 广谱抗生素经验治疗如碳青霉烯类 四代头孢等 再根据细菌培养结果给予目的性治疗 以减轻病死率及降低耐药性 降阶梯治疗 AECOPD治疗方法 5 糖皮质激素AECOPD患者在轻 中度急性发作后 短期口服强的松有助于改善患者肺功能及呼吸困难 同时降低再次急性发作的机率AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素 口服强的松30 40mg d 或甲级泼尼松龙40mg qd bid连续5 7天 10 14天 延长给药时间不能增加疗效 吸入皮质激素 普米克令舒 布地奈德 舒利迭 信必可都保等使用全身皮质激素令担忧之处 高血糖 免疫功能受抑 肌纤维变性或坏死 骨质疏松 肾上腺皮质功能抑制 AECOPD治疗方法 6 抗凝治疗 提高急性肺血栓栓塞 PTE 认识 及时诊断患者出现低血压和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能 可进一步确诊 一经确诊应进行溶栓或抗凝治疗 COPD合并血栓栓塞 必要时给予皮下注射肝素进行预防 对卧床 红细胞增多症或脱水者无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑应用肝素或低分子肝素 AECOPD治疗方法 7 其他治疗措施 积极纠正水电解质失衡 注意补充营养注意识别和处理可能发生的合并症 如心衰 心律失常 识别 治疗伴随疾病 如冠心病 糖尿病 及合并症 休克 DIC 上消化道出血 肾功能不全等 AECOPD治疗方法 NIPPV在COPD加重期的选用标准 至少符合其中两条 中至重度呼吸困难 伴辅助呼吸肌参与呼吸中至重度酸中毒 pH7 30 7 35 和高碳酸血症 PaCO245 60mm 呼吸频率 25次 minNIPPV在AECOPD不宜使用的标准 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定 低血压 心律失常 心肌梗死 嗜睡神志不清及不合格者 易误吸者 吞咽反射异常 严重上消化道出血 痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或食道手术 头面部外伤 固有鼻咽部异常 严重的胃肠道胀气 AECOPD治疗方法 无创通气 有创机械通气在COPD加重期的应用指标 严重呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸呼吸频率 35次 min 危及生命的低氧血症PaO260mm 呼吸抑制或停止 嗜睡 神志障碍 严重心血管系统并发症 低血压 休克 心力衰竭 NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征 AECOPD治疗方法 有创通气 5 有创 无创序贯通气 定义 对于COPD呼衰急性加重时接受有创通气的患者 当呼吸衰竭得到一定程度的缓解 但尚未达到传统的撤机标准 代以NIPPV 称为有创 无创序贯治疗有创 无创序贯治疗可减少有创通气时间 早期脱机 减少患者住院时间和医疗费用 以感染控制窗的出现为切换点 去掉气管内导管 改有创通气为无创通气 AECOPD治疗方法 序贯通气 AECOPD机械通气疗效判断 疗效判断指标