课件教案31颅脑损伤的护理

颅脑损伤病人的护理刘伟道 教学目标1 熟悉颅脑损伤的临床表现2 掌握颅脑损伤的急救和护理要点 颅脑损伤的流行病学发生率 占全身损伤10 15 66 4 为交通事故GCS评分 重型5 中型5 10 轻型80 90 死亡高峰期 事故现场占50 伤后1 2h占35 住院后30天内占15 头皮损伤SCALPINJURY 头皮损伤类型 一 头皮血肿 多由钝器伤所致 头皮血肿类型 皮下血肿体积较小 张力高 压痛明显 帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部 广泛而有波动感 小儿和体弱者可导致休克 骨膜下血肿局限在某一颅骨范围之内 以骨缝为界 头皮层次 头皮血肿的处理一般无须特别治疗 多在1 2周内自行消肿 出血吸收而愈血肿较大者可在严密消毒后 行穿刺抽血加压包扎治疗处理头皮血肿时 要高度重视有无颅骨损伤甚至脑损伤的可能 二 头皮裂伤 多由锐器或钝器伤所致 特点 出血较多 可引起出血性休克处理 1 要按照压迫止血 清创缝合的原则进行处理2 注意判断有无颅骨损伤和脑损伤 检查伤口深处有无骨折或碎骨片 如果发现有脑脊液或脑组织外溢 须按开放性脑损伤处理 头皮供血丰富 清创缝合时限可放宽至24小时 三 头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵拉 使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱所致 特点 常常导致失血性休克或疼痛性休克治疗 在压迫止血 防治休克 清创 抗感染的前提下 行植皮术 保护植皮片 有条件时 可利用显微外科技术行小血管吻合 头皮原位缝合 如果头皮存活 可望头发生长 颅骨损伤 颅骨骨折指颅骨受暴力作用使颅骨结构改变 发生颅骨骨折提示伤者受暴力严重 合并脑损伤的机率较高 在颅脑损伤中 其发生率为15 20 在重型颅脑损伤中可达70 单纯颅骨骨折临床意义并不重要 但对于判断有无脑损伤及其程度有重要参考价值 分类 按骨折部位分为 颅盖与颅底骨折按骨折形态分为 线形骨折 凹陷骨折 粉碎性骨折和穿入性骨折按骨折是否与外界相通分为 开放性与闭合性骨折 一 一 颅盖骨折 颅盖骨折 一 颅盖骨折 线形骨折骨折形状 范围 位置及宽窄不一 可波及颅底 视神经 乳突 鼻窦及蝶鞍 引起相应的症状和体征 骨折越过颅内静脉窦时 或位于颞骨 横跨脑膜中动脉或静脉 可使血管撕裂发生出血 有导致硬膜外血肿的危险 主要靠颅骨X线平片检查诊断 CT骨窗显示凹陷骨折 乒乓 凹陷X线平片显示额部凹陷顶部凹陷 凹陷骨折多为内外板同时凹入 内板骨折范围多大于外板 凹陷深度不等 凹陷骨折范围大 深的可造成脑受压 大面积凹陷骨折可引起颅内压增高婴幼儿颅骨有弹性 常出现乒乓球样凹陷骨折 诊断 颅骨X线可见陷入深度和范围 CT扫描可同时了解有无脑损伤治疗 手术适应症 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔 引起颅压增高者 骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍 应行复位或取出手术 在非重要功能区 凹陷深度超过1cm者 范围大于5cm 位于大静脉窦的凹陷骨折 若无颅压增高 不宜手术 必须手术时 应在术前作好处理大出血的准备 开放性凹陷骨折必须彻底清除所有碎骨片或异物 硬脑膜如有破裂应予缝合或修补 二 颅底骨折约占颅骨骨折的1 3 绝大部分为线形骨折 颅底与硬脑膜紧密粘连 并与鼻窦相邻 骨折时易使硬脑膜撕裂或造成蛛网膜下腔与外界相通 诊断颅底骨折主要是靠临床症状和体征 颅骨X线平片能显示颅底骨折者不到50 颅底内侧面 颅底骨折示意图 结合膜内与结合膜下出血的鉴别可见血斑后界 呈孤立的不规则状血斑与球后相连 看不出后界 呈扇形 多系眼局部损伤所致 常常是颅前窝底骨折征象 颅底骨折的处理原则1 颅底骨折多为内开放性脑损伤 对有出血或脑脊液漏者严禁堵塞 2 保持耳 鼻孔之清洁 估计脑脊液量3 避免擤鼻 打喷嚏 咳嗽 用力大便等动作 4 脑脊液漏期间给予抗生素预防感染 5 体位6 病情观察7 超过一月脑脊液漏仍无停止趋势 应考虑开颅修补硬脑膜 脑损伤CEREBRALINJURY 脑损伤 脑损伤的机制一 直接损伤1 加速性损伤2 减速性损伤3 挤压伤二 间接损伤1 传递性损伤2 挥鞭式损伤3 胸部挤压 根据伤后脑组织是否与外界相通 脑损伤可分为 开放性脑损伤 多由锐器或火器直接造成 均拌有头皮裂伤 颅骨骨折和脑膜破裂 有脑脊液漏闭合性脑损伤 头部接触较钝物体或间接暴力所致 拌有或不拌有头皮或颅骨损伤 脑膜完整 无脑脊液漏 二 原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤是指暴力着用于头部时立即发生的脑损伤 主要有脑震荡 脑挫裂伤及原发性脑干损伤等 继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变 主要有脑水肿和颅内血肿 临床上区别原发性和继发性脑损伤非常重要 前者一般无须开颅手术 其预后主要取决于伤势轻重 后者 尤其是颅内血肿往往需要及时开颅手术 其预后与临床判断和处理是否及时有密切关系 原发性脑损伤 脑震荡临床特征1 轻度意识障碍 一般在半小时以内 有逆行性健忘是最特殊的症状2 受伤当时出现苍白 冷汗 BP 脉搏微弱 呼吸增快 体温 等自主神经和脑干功能紊乱3 伤后有头痛 头晕 疲劳 乏力 恶心 呕吐 厌食 失眠 注意力不集中等症状4 神经系统体征阴性5 脑脊液 头颅平片和CT检查正常 脑挫裂伤易发生在着力点部位和对冲部位 临床表现和预后差异很大 1 意识障碍半小时以上 重者可长时间昏迷2 局灶症状与体征受伤当时立即出现相应的神经功能障碍和体征3 头痛 头晕 恶心 呕吐等症状4 颅内压增高和脑疝5 CT检查不同程度异常表现 脑干损伤的典型临床表现 去大脑强直发作 原发性脑干损伤1 伤后意识障碍深 时间长2 严重的生命体征紊乱3 眼部体征4 四肢肌张力增高 去大脑强直5 内脏症状 消化道出血 顽固性呃逆 原发性脑损伤的处理原则 1 保持呼吸道通畅2 降低颅内压 脱水剂 减压术3 加强营养支持4 促进神经功能恢重5 对症处理 高热 癫痫 继发性脑损伤 颅内血肿分类1 急性血肿 亚急性血肿 慢性血肿2 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 硬膜外血肿 出血来源 脑膜中动脉 板障静脉 静脉窦部位 最常见于颞部临床表现 1 意识障碍中间清醒期1 头伤后昏迷 清醒 昏迷2 头伤后清醒 昏迷3 头伤后昏迷 昏迷进行性加重2 颅内压增高 库欣反应 脑疝3 局部神经受损症状 硬膜下血肿 出血来源 脑挫裂伤的皮层血管破裂临床表现 1 并存原发脑挫裂伤重 意识障碍突出 2 较早出现颅内高压和脑疝症状3 慢性硬膜下血肿 老年人 头伤轻慢性颅内压增高慢性脑受压症状 脑内血肿 出血来源 脑深部小血管临床表现 1 伤后意识障碍进行性加重2 病情变化快 易导致脑疝3 局灶性症状 脑损伤的处理OFCEREBRALINJURY 一 现场急救 1 保持呼吸道通畅2 妥善处理伤口3 防止休克4 作好护理记录 二 病情观察 1 意识意识是最重要的观察项目 临床广泛应用的是Glasgow昏迷评分法 最高为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低为3分 格拉斯哥昏迷评分法GlasgowComaScale GCS8分以下为昏迷 最低为3分 意识的观察 目前临床上采用的方法共五级 神经系统体征 瞳孔观察方法 意义 一侧小脑幕切迹疝引起的同侧瞳孔进行性散大 直接和间接对光反应消失 睑下垂是最重要的信号 但要注意在脑疝的早期 因动眼神经受刺激 患侧瞳孔可先缩小 对光反应迟钝 应区别原发性动眼神经损伤引起的瞳孔散大 其特点是受伤当时就出现瞳孔散大 为单纯颅前窝骨折所致 视神经损伤引起的瞳孔散大 有间接对光反应存在 锥体束征原发性脑损伤引起的体征 在受伤当时就出现 且不继续加重 颅内血肿或脑水肿引起者 则在伤后逐渐出现 生命体征受伤早期出现呼吸 循环改变 多为原发性脑干损伤所致 伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢 血压 收缩压 升高 为小脑幕切迹疝所致 枕骨大孔疝可无明显的意识障碍和瞳孔改变而突然呼吸停止 其他观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安 可能为颅内压增高或脑疝预兆 成人发生遗尿 应视为已有意识障碍 病人燥动时 脉率未见相应增快 可能已有脑疝存在 三 昏迷病人的护理 1 保证呼吸道通畅对呼吸不畅 呼吸困难者 解开衣领 脱起下颌 调整头位至后仰或侧转 必要时置口咽通气管或作气管内插管严重颅颅脑损伤 估计短时间不能清醒者 应及时行气管切开 清除呼吸道分泌物 解除呼吸道的梗阻 使颅内压降低 2 头位与体位头位升高15度 有利于脑部静脉回流 对脑水肿治疗有帮助 防止不合理体位对呼吸功能的影响 3 营养维持机体营养 防止降低机体免疫功能和修复功能 损伤早期一般禁食 意识障碍者 肠鸣恢复后可经鼻饲管喂食 4 预防并发症 压疮泌尿系感染肺部感染暴露性角膜炎关节挛缩 肌萎缩 5 促苏醒常用的药物有 胞二磷胆碱 细胞色素C 氨酪酸 三磷酸腺苷 辅酶A 脑活素 神经节苷脂等高压氧仓治疗 四 对抗脑水肿同颅内压增高章节脱水疗法激素过度换气请复习思考 五 躁动的护理 原因适当约束镇静 六 手术治疗1 开放性脑损伤应尽早 伤后6小时内 行清创缝合术 使之成为闭合性脑损伤 在应用抗生素的前提下 72小时尚可行清创缝合 术中要彻底清除碎骨片 各种异物以及脑内的凝血块和碎裂的脑组织 严密止血 对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出 凡有可能应争取缝合或修复硬脑膜 以减少颅内感染和癫痫发生率 2 闭合性脑损伤由于CT检查的广泛应用 已改变了以往的 血肿即是手术指征 的观点 颅内血肿暂不手术的指征为 无意识障碍或颅内压增高症状 或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已有明显减轻好转者 无局灶性脑损害体征 CT检查所见血肿不大 幕上者 40ml 幕下者 10ml 中线结构无明显移位 移位 0 5cm 也无脑室或脑池明显受压情况 颅内压监测压力 2 6kPa 265mmH2O 六 手术治疗1 开放性脑损伤应尽早 伤后6小时内 行清创缝合术 使之成为闭合性脑损伤 在应用抗生素的前提下 72小时尚可行清创缝合 术中要彻底清除碎骨片 各种异物以及脑内的凝血块和碎裂的脑组织 严密止血 对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出 凡有可能应争取缝合或修复硬脑膜 以减少颅内感染和癫痫发生率 2 闭合性脑损伤由于CT检查的广泛应用 已改变了以往的 血肿即是手术指征 的观点 颅内血肿暂不手术的指征为 无意识障碍或颅内压增高症状 或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已有明显减轻好转者 无局灶性脑损害体征 CT检查所见血肿不大 幕上者 40ml 幕下者 10ml 中线结构无明显移位 移位 0 5cm 也无脑室或脑池明显受压情况 颅内压监测压力 2 6kPa 265mmH2O 颅内血肿的手术指征为 意识障碍程度逐渐加深 颅内压的监测压力在2 7kPa 270mmH2O 以上 并呈进行性升高表现 有局灶性脑损害体征 尚无明显意识障碍或颅内压增高症状 但CT检查血肿较大 幕上 40ml 幕下 10ml 或血肿虽不大但中线结构移位明显 移位 1cm 脑室或脑池受压明显者 在非手术治疗过程中病情恶化者 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为 意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现 CT检查发现中线结构明显移位 脑室明显受压 在脱水 激素等治疗过程中病情恶化者 凡有手术指征者皆应及时手术 以便尽早去除颅内压增高的病因和解除脑受压 已发生小脑幕切迹疝征象时 应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压 超过3小时者 将产生严重后果 常见颅脑疾病病人的护理 教学目标了解颅内肿瘤的典型临床表现了解常见颅脑血管畸形的典型临床表现熟悉颅脑疾病围手术期的护理要点 先天性脑积水 婴儿脑积水 婴幼儿时期脑室系统或蛛网膜下腔CSF循环或吸收障碍 导致脑室或蛛网膜下腔大 脑脊液积聚 出现颅内压增高和脑功能障碍 多见于2岁以下的婴幼儿 病理生理 梗阻性脑积水 脑室系统内阻塞 脑脊液循环障碍 交通性脑积水 脑室系统以远脑脊液循环吸收障碍 病因 产伤所致蛛网膜下腔出血 颅内感染 先天性中脑导水管狭窄 四脑室正中孔和侧孔闭锁 小脑扁桃体下疝畸形 颅内肿瘤 临床表现及诊断 头围明显增大 前囟隆起 头皮静脉怒张 面颅明显小于头颅 眼球下移呈 落日状 颅缝增宽 颅骨变簿 叩诊呈 破壶音 处理原则 手术治疗 脑室腹腔分流术 术后注意 分流管阻塞 感染 第四节颅内肿瘤 原发的颅内肿瘤占全身的2 在各系统的肿瘤中居11位 仅次于胃 肺 肝 食管 乳腺 直肠 结肠 胰腺 膀胱及鼻咽部 儿童颅内肿瘤占儿童全身肿瘤的7 仅次于白血病 居儿童肿瘤的第2位 肿瘤在颅内的分布 1 大脑半球 2 鞍区及鞍周 3 桥小脑角 4 小脑 5 脑室及脑干 1 2 4 3 5 颅内肿瘤的临床表现 颅内压增高症状 同颅内压增高一节 局灶性症状 1 癫痫发作2 不同程度的意识障碍3 进行性运动功能障碍4 进行性感觉障碍5 颅神经功能障碍6 小脑功能障碍 脑肿瘤常见部位的临床表现 一 大脑半球 精神症状 癫痫发作 感觉障碍 运动障碍 失语症 视野缺损 脑肿瘤常见部位的临床表现 二 鞍区肿瘤 视力和视野改变 眼底检查可见视神经萎缩 内分泌功能紊乱PRL停经泌乳不育性机能减退GH肢端肥大症儿童巨人症ACTHCushing综合症 32岁肢端肥大 月经紊乱 泌乳 性功能减退4年 脑肿瘤常见部位的临床表现 三 松果体区肿瘤 由于肿瘤位于中脑导水管附近 易引起脑脊液循环障碍 早期出现颅内压增高症状 肿瘤向周围扩张压迫四叠体 中脑 小脑及丘脑 从而出现相应局灶体征 如眼球上视困难 发生在儿童期可出现性早熟现象 脑肿瘤常见部位的临床表现 四 颅后窝肿瘤 小脑半球患侧肢体协调动作障碍爆破性语言眼球震颤同侧肌张力减退腱反射迟钝易向患侧倾倒 小脑蚓部步态不稳行走不能站立时向后倾倒 桥脑小脑角眩晕患侧耳鸣及进行性听力减退患侧 麻痹眼球震颤 颅内肿瘤的诊断方法 1 病史 神经系统检查2 各种辅助检查 1 X线检查2 腰椎穿刺及脑脊液检查3 头颅超声波检查4 脑电图检查5 脑电诱发电位记录6 CT扫描7 MRI检查 颅内肿瘤的治疗 颅内肿瘤的治疗 降低颅内压 1 脱水治疗2 脑脊液体外引流 脑室穿刺 脑脊液持续外引流3 综合防治措施 低温冬眠或亚低温 激素治疗 限制水钠摄入 保持呼吸道通畅 合理的体位 颅内肿瘤的治疗 手术治疗 首选治疗方法为手术切除 大脑半球肿瘤全切 垂体瘤次全切除 小脑肿瘤全切 手术治疗 内 外减压术 当肿瘤不能完全切除时 可将肿瘤周围的非功能区脑组织大块切除使颅内留出空间 降低颅内压 延长寿命 放射治疗 外照射法 X刀或 刀治疗 X刀治疗靶点的确定与照射 适于微小肿瘤 手术残余肿瘤和不愿手术的小肿瘤患者 颅内肿瘤的治疗 综合治疗 脑脊液分流术 放疗 化疗 适用于脑干 丘脑 丘脑下部恶性肿瘤而手术不能切除者 颅内疾病的护理 神经外科病人的护理评估1 术前评估 健康史评估全身状况评估神经系统评估心理社会状况评估2 术后评估 手术方式及术中情况 麻醉状况 术后神经系统状况 有无并发症迹象 引流管的位置及引