钙磷代谢与骨病及罗盖全合理应用专家共识课件

2020 2 27 钙磷代谢与骨病 1 钙磷代谢与骨病及罗盖全合理应用专家共识 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 2 Content 钙磷代谢与CKD时钙磷的变化肾性骨病概述SHPT的发生机制与处理原则活性维生素D在肾性骨病治疗中的作用活性维生素D合理应用专家共识 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 3 肾脏病变 代谢异常 肾脏 钙磷 肾脏病变的恶化 肾性骨病的发生 钙磷的代谢与CKD时钙磷的变化 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 4 一 钙 正常体内钙的含量与分布Ca 是人体内主要的二价离子 占体重的2 约1000 1500gCa 在体内的分布 骨骼占98 肌肉 0 3 皮肤 0 07 肝脏 0 02 神经 0 01 其它组织 0 6 细胞外液 包括血浆中 1 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 5 血清总钙 非弥散性钙 与蛋白结合钙 40 可弥散性钙60 与白蛋白结合的钙 32 与球蛋白结合的钙 8 与阴离子结合的钙 10 与硝酸 碳酸 柠檬酸等结合 离子钙 游离钙 50 具有显著的生理作用 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 6 血清钙的正常值 正常血清钙离子浓度 8 5 10 5mg dl 2 13 2 62mmol L 高血钙 10 5mg dl 2 62mmol L 低血钙 8 5mg dl 2 13mmol L 纠正钙 血清钙 mg dl 0 8 4 血清白蛋白浓度g dl 适用于低蛋白血症 营养不良 肾病综合征 尿毒症患者 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 7 钙的生理功能 骨骼的重要组成部分 占总钙98 维持与调节正常神经 肌肉的兴奋性N M应激性 与心肌的收缩 应激性及电生理功能有关心肌应激性 影响PTH的分泌与调节激活酶 淀粉酶 脂肪酶 胰蛋白酶 碱性磷酸酶的分泌激活补体 补体经典途径的激活有Ca离子的参与参与凝血 与凝血酶原 凝血酶所必需 还参与激活X因子 II因子与血小板凝聚的作用Ca离子是皮质激素的第二信史 Na K HCO Ca Mg H Na K HCO Ca Mg H 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 8 肠 肾 骨对Ca代谢的调节 25mmol 1000mg 20mmol 800mg 细胞外液钙 5mmol 200mg 10mmol 400mg 5mmol 200mg 转运 1 25 OH 2D3 PTH1 25 OH 2D3CT 250mmol 10000mg 245mmol 9800mg 5mmol 200mg 5mmol 200mg CT PTH1 25 OH 2D3 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 9 肾小管各节段概的重吸收部位 近曲小管50 60 近端小管降支3 10 远曲小管升支20 25 远曲小管5 10 集合管 2 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 10 肾脏在钙的即刻 精细调节中起重要作用 而肠道与骨骼主要维持钙的中长期稳定 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 11 影响Ga重吸收的因素 因素肾单位部分近端小管髓襻升支粗段远端小管容量扩张 高钙血症 低钙血症 磷酸盐过量 磷酸盐缺失 酸中毒 碱中毒 PTH 维生素D 降钙素 胰岛素 葡萄糖 襻利尿剂 噻嗪类 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 12 二 磷 磷在体内的含量与分布含量 磷是重要的矿物元素 占体重1 约500 700g分布 85 在骨骼 14 在软组织 1 在细胞外液 包括血磷 血磷70 为有机形式 骨骼的主要成分30 为无机磷酸盐 其中15 与蛋白结合 结合形式 85 呈游离状态 游离形式 一价 H2PO4 二价 HPO4 Na2PO4 MgPO4 CaPO4三价 PO4 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 13 血磷的正常值 临床测定的血磷是指无机磷酸盐 正常值2 5 4 5mg dl 0 80 1 45mmol L 中国2 7 4 6mg dl 0 87 1 49mmol L 美国 高血磷 4 7mg dl 1 52mmol L 低血磷 2 3mg dl 0 75mmol L CRF患者CKD5期 应 5 5mg dl 1 78mmol L 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 14 磷的生理功能 构成骨骼骨骼中主要的阳离子是钙 主要的阴离子是磷酸盐 是组成无定形的磷酸钙及结晶磷 羟磷灰石 的主要成分 细胞膜的重要组成部分参与能量的代谢与储存构成细胞 参与细胞代谢磷脂 磷蛋白 磷糖 核糖核酸 去氧核糖核酸皆含磷 均为构成细胞的主要成分磷酸酶 磷脂酶等参与细胞的代谢NaH2PO4 Na2HPO4是细胞内的重要缓冲系统影响器官的功能由于磷参与体内能量的产生 储备和利用 对多个器官的功能均有不同影响 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 15 磷的代谢平衡与调节 肠道 饮食摄入磷1200mg 日 粪便排出400mg 由消化液进入肠道100mg 日 肠道吸收900mg 日 骨化软组织 磷池 细胞外液 肾脏 尿排出800mg 日 形成 破坏 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 16 活性VitD PTH CT对Ca P代谢的影响 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 17 三 CRF时钙 磷代谢的变化 高血磷 CRF时GFR降低 导致肾小球对磷的滤过排出减少磷的摄入不变低血钙高血磷时 磷以磷酸钙的形式从肠道排出 使肠道排出钙增加 导致血钙下降1 25 OH 2D3生成减少 肠道吸收钙骨溶解 骨对PTH抵抗钙和VitD摄入不足 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 18 高血磷 低血钙对CRF患者的危害 高血磷 刺激 甲状旁腺激素分泌 甲状旁腺细胞增生 SHPT 骨破坏 肾性骨病贫血神经系统损害严重皮肤搔痒心血管损害 低血钙 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 19 高血磷的不良后果 P Ca PTH耐受 骨化三醇抵抗 骨化三醇 PTH分泌增加 甲状旁腺细胞增生 转移性钙化 死亡率 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 20 肾性骨病概述 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 21 肾性骨病 又称肾性骨营养不良 RenalOsteodystrophyROD 是指发生于慢性肾衰 CRF 时的代谢性骨病是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果 当GFR下降50 时 已有50 CRF患者可出现ROD 当进入透析阶段 几乎100 患者均有RODROD包括了一系列异常的骨重塑过程 最终导致各型骨病 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 22 骨重塑 是一个复杂的动力学变化 是一个持续的过程 它可以从时间上 空间上双向调控成骨细胞的形成和破骨细胞对骨的吸收 使其协调有序地发展 破骨细胞使骨组织吸收形成空腔 然后离开骨表面 释放出钙 磷 成骨细胞在空腔表面增生 聚集 充填 释放基质 随后矿化 形成新骨 若因各种因素 使骨的形成与骨的吸收发生变异 便可导致骨病 若因CRF长期代谢紊乱引起的骨病称为肾性骨病 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 23 骨的吸收破骨细胞增生 活化吸收骨组织 形成空腔离开骨表面 释放钙磷纤维组织增生 骨的形成成骨细胞增生聚集填充空腔胶原组织 骨样组织增生骨矿化 形成新骨 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 24 肾性骨病的发病机理 以往较多关注 钙 磷 铝的变化 继发性甲旁亢和活性维生素D代谢的异常尤其是PTH 活性维生素D轴的紊乱 VitD3 PTH PCa Setpoint上移 骨对PTH抵抗 VDRPHRCaR VDRPHRCaR 骨吸收增加空腔纤维组织增生新骨形成也增加 SHPT骨病 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 25 甲旁亢 SHPT 骨病的处理原则 控制血磷维持血钙在正常水平 减少钙磷 防止高血钙控制甲状旁腺过度增生与分泌 VitD3的合理使用甲状旁腺手术切除与局部注射治疗 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 26 降低血磷 限制磷的摄入 800 1000mg d 使用磷的结合剂 如碳酸钙 醋酸钙 剂量根据血磷水平决定 要求餐中服用 以最大程度发挥降血磷的作用 如有条件可选择不含钙的磷结合剂 充分透析 有助于控制透析间期的血磷水平 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 27 纠正低血钙 减少钙负荷 防止高血钙 低血钙补充含钙制剂VitD3相对高的含钙透析液高血钙 当血钙 10 5mg dl 2 62mmol L 时需治疗减少钙盐摄入减少与停用含钙制剂减少与停用活性VitD制剂使用低钙透析液 1 25mmol L 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 28 活性维生素D的合理应用 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 29 HO OH CH2 CH3 CH3 H CH3 CH3 OH 25 1 罗盖全 的化学结构 维生素D的来源 化学成分 1 25 OH 2D3通用名 骨化三醇 分子式 C27H44O3分子量 416 65 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 30 维生素D的来源 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 31 罗盖全 化学结构带来的优势 罗盖全 无须肝肾羟化激活 是活性最高的维生素D 1 25 OH 2D3 1 25 OH 2D3 罗盖全 1 25 OH 2D3 1 25 OH 2D3 25羟化酶 1 羟化酶 1 OH D3 普通VitD3 25 OH D3 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 32 吸收 二 罗盖全 药代动力学特性 口服后很快被吸收 2 6小时达血药浓度峰值 7小时后尿钙水平增高9 10小时1 24 25 OH 2D3 其他经肝肾双线排泄80 从肝 胆汁及肠道中排出20 从肾脏排出 半衰期 代谢产物 排泄 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 33 罗盖全 药代动力学特性 6例健康人先后口服相同剂量罗盖全与1 OH D3后药代动力学比较 罗盖全4 0ug po 1 OH D34 0ug po 罗盖全用药2小时即迅速达到血药浓度值峰 起效迅速 快速达到最低有效浓度半衰期短 若出现高钙情况 停药后很快缓解 安全可靠1 OH D3转化成1 25 OH 2D3的生物转化率仅为40 h 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 34 1 25 OH 2D3对SHPT治疗作用机制 直接作用降低PTH的基因转录 抑制甲状旁腺细胞增殖 直接抑制PTH合成与分泌增加甲状旁腺维生素D受体数 增加甲状旁腺对钙的敏感性 恢复钙调定点正常间接作用促进肠钙吸收 纠正低钙血症 反馈抑制PTH分泌对骨作用作用于骨骼的VDR 增加其数目与敏感性 改善骨骼对PTH的抵抗 调节骨代谢 促进骨形成 有效缓解骨痛 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 35 慢性肾脏病 CKD 的定义 定义 指肾脏损伤或GFR 60ml min 1 73m2持续3个月 1 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 可以有或无GFR下降 可表现为下列异常 病理学检查异常 肾损伤的指标阳性 包括血 尿成分异常或影像学检查异常 2 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾脏损伤证据 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 36 慢性肾脏病 CKD 的分期 定义和分期依据K DOQI慢性肾脏病临床实践指南 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 37 罗盖全的合理应用专家共识 适应症CKD3 4 5期的患者 血浆PTH超过目标范围 3期 70pg ml 4期 110pg ml 5期 300pg ml 治疗前纠正钙 磷水平异常血清钙 9 5mg dL 2 37m mol L 血磷 4 6mg dL 1 49m mol L 非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 38 使用方法 1 小剂量持续疗法 主要适用于CKD3 4期患者用法 0 25ug 每天1次 口服剂量调整 若能使iPTH降低至目标范围 可减少原剂量的25 50 甚至隔日服用 并根据iPTH水平 不断逐渐调整剂量 避免iPTH水平的过度下降及反跳 直至以最小剂量维持PTH在目标范围如果iPTH水平没有明显下降 则增加原来剂量的25 50 治疗2 3月后iPTH仍无下降 可继续加大剂量或改用冲击疗法 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 39 使用方法 2 大剂量间歇疗法 冲击疗法 主要适用于CKD5期患者用法 PTH300 600pg ml 每次0 5 1 5ug 每周2 3次 口服PTH600 1000pg ml 每次1 4ug 每周2 3次 口服PTH 1000pg ml 每次3 7ug 每周2 3次 口服剂量调整 如果经治疗1月后 PTH水平没有明显下降 则每周剂量增加25 50 一旦PTH降到目标范围 剂量减少25 50 并根据PTH水平 不断逐渐调整剂量 最终选择最小的剂量间断或持续给药 维持PTH在目标范围 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 40 目标范围 根据CKD的不同分期 要求PTH维持相应目标范围 同时血Ca P维持相应的正常水平 血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙 血清总Ca 0 8 4 白蛋白浓度g dl CKD5期患者血Ca P 浓度应尽量接近目标值的低限为佳 钙磷乘积 Ca P 55mg2 dL2 4 52mmol2 L2 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 41 监测 2020 2 27 钙磷代谢与骨病 42 1 25 OH 2