中国糖尿病防治指南课件

总论 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 一 中国糖尿病防治指南 项目背景 世界糖尿病流行现状与趋势糖尿病 DM 主要是2型糖尿病的发病率 无论是在发达国家还是在发展中国家 均明显增加DM的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题对DM及其并发症防治的研究是20世纪后20年国际研究的重点 FromP Zimmetetal BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48 13 2003 糖尿病的发展现状与趋势世界各国DM的发病率均在上升 其中90 为2型糖尿病据国际糖尿病研究所 IDI 2003年报告 全世界现有糖尿病 已经诊断 约1 94亿 到2025年将突破3 33亿发展中国家增长的速度超过了发达国家 200 比45 21世纪DM将在中国 印度等发展中国家流行 中国糖尿病流行的现状近20年我国T2DM患病率急剧上升全国部分省市的调查1980年0 67 人均年收入376元1996年3 21 人均年收入1271元2002年4 5 人均年收入7078元我国DM患病率还会继续增加 糖尿病合并症患病率高问题严重2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查 合并高血压 心 脑血管病患者60 合并肾病 眼病患者各占34 成为糖尿病人主要致残 致死原因 糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元中国2002年17省会城市调查 DM医疗费188 2亿人民币 约占卫生事业费4 平均普通DM病人3726元 年 人 占19 有并发症病人13897元 年 人 占81 糖尿病年人均治疗费用 欧元 T1DM T2DM 糖尿病防治工作中存在的主要问题对糖尿病的认识公众对糖尿病认识差 防病意识差已诊病人对治疗认识差专业人员的认识不足人员问题专业人员不足现有专业人员 因地区 单位 本身专业水平不平衡经费不足 根据我国糖尿病流行现状与存在的问题为了加强我国糖尿病的防治工作 中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托 组织编写 中国糖尿病防治指南 并将在全国推广将首先在全国省市级以上城市组织以 中国糖尿病防治指南 为中心内容的教育培训工作主要目的是通过贯彻与推广指南 使我国糖尿病防治规范化 提高我国糖尿病防治工作的整体水平 中国糖尿病流行现状 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病患病率与日俱增 近年来 随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高 1型及2型糖尿病的发病率及患病率逐年升高 糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题 从而引起各国政府 卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视 1型糖尿病 T1DM T1DM发病率特点 世界不同地区发病情况差异巨大 以北欧国家为最高 而东南亚国家则相对较低中国是世界上发病率最低的国家之一 1996年T1DM发病率为0 57 10万 全国约300万中国人口基数巨大 故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少 约占糖尿病总人数的5 左右T1DM发病率有一定地域性和季节性特点 1996年1型糖尿病发病率 1 10万 年龄校正发病率 14岁以下人群 2型糖尿病 T2DM 及糖耐量受损 T2DM患病率特点 患病率急剧增加发病年龄年轻化血糖升高 但未达到糖尿病诊断标准者大量存在各地发病状况差异巨大农村城市化 糖尿病患病率增加 患病率急剧增高 T2DM患病率 1979 1 00 1996 3 21 2002 4 37 年增0 1 以上 全国约4000万 T2DM发病年龄的年轻化 逐代年轻现象 子代发病年龄低于父母近年来儿童2型糖尿病患病率迅速增加 值得关注 血糖增高者大量存在 糖尿病分层标化患病率 1996年资料 年龄对糖尿病患病率的影响 1996年资料 全国住院病人慢性并发症调查 2001年 中华医学会糖尿病学分会组织对全国30省市自治区2万余例住院糖尿病患者的糖尿病并发症及其相关疾病状况进行了回顾性分析为资料准确起见 研究中所观察的对象均为大城市大医院内分泌科住院病人 而不包括门诊或者其他科室的患者这次调查首次提供了关于我国糖尿病慢性并发症及相关血管疾病较完整 可靠的第一手资料 样本量大 分布平衡 中国糖尿病伴发疾病患病率 诊断标准出处 方圻主编 现代内科学 人民军医出版社1995版 我国糖尿病慢性并发症特点 我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高 危害最大的慢性并发症肾脏 眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题 我国糖尿病住院病人大血管病变现状 高血压患病率增高的倍数与国外相似 而冠心病及脑卒中的患病率增高的倍数则远远高于国外资料可能是由于在我国 大血管疾病 尤其是冠心病缺乏简便易行的流行病检测手段 难以进行人群普查 表中所列的总人群百分比较实际为低 本研究为住院病人 糖尿病相关大血管病变的检出率较高 我国糖尿病住院病人微血管病变现状 双目失明患病率增高的幅度较小 仅为非糖尿病者失明率的2倍左右 可能由于我国非糖尿病人群双目失明患病率很高所致尿毒症患病率在糖尿病患者中增幅极高 可能说明糖尿病肾病是对我国糖尿病患者的巨大威胁 糖尿病并发症危险因素 包括糖尿病家族史 糖尿病的类型 发病年龄 病程 以及体质指数 高血压 高血糖 血脂异常 吸烟和性别等等糖尿病发病年龄及病程与多种糖尿病慢性并发症及相关大血管病变密切相关 而且危险系数较高 发病年龄越低 病程越长 慢性并发症的患病率越高 代谢控制与慢性并发症 1 在危险因素中 体质指数 高血压和血脂异常出现的频率较高体重大的患者胰岛素抵抗明显 这可能是引起体质指数与糖尿病慢性并发症相关的原因 同时提示减肥有可能利于糖尿病慢性并发症的防治 代谢控制与慢性并发症 2 高血压与大血管并发症 微血管 神经并发症均密切相关 收缩压与各种并发症均相关 高血压是可以控制的因素 说明预防和治疗高血压的重要性高胆固醇血症 高甘油三酯血症 高LDL C血症和低HDL C血症等血脂异常对并发症的影响 提示我们在糖尿病并发症的预防中 不但要关注血压的控制 也要关注血脂的调节 代谢控制与慢性并发症 3 DCCT和UKPDS等研究报告 已经确定血糖与微血管并发症 大血管并发症及神经并发症的相关关系 糖尿病的诊断及分型 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 目录 糖尿病的诊断糖尿病前期糖尿病分型 糖尿病的诊断 普通人群中空腹及2小时血浆糖水平的频率分布 频率 糖尿病的诊断由血糖水平确定 其判为正常或异常的分割点则是人为制定 主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化 对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正 中华医学会糖尿病分会 ChineseDiabetesSociety CDS 推荐在中国人中采用世界卫生组织 WorldHealthOrganization WHO 1999年提出的糖尿病诊断标准 糖尿病诊断新标准 诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹 任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间 无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量 溶于水内口服 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 口服OGTT试验 早餐空腹取血 空腹8 14小时后 取血后于5分钟内服完溶于250 300ml水内的无水葡萄糖75克 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 试验过程中不喝任何饮料 不吸咽 不做剧烈运动 无需卧床从口服第一口糖水时计时 于服糖后30分钟 1小时 2小时及3小时取血 用于诊断可仅取空腹及2小时血 口服OGTT试验 血标本置于含0 1ml氟化钠 6 草酸钠 3 烘干 抗凝管中 搓动混匀后置于0 4 立即或尽早分离血浆及测定血糖 不应超过3小时 口服OGTT试验 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂 肾上腺能阻滞剂 苯妥因纳 烟酸3 7天 服用糖皮质激素者不作OGTT 血糖测定 推荐测定静脉血浆葡萄糖 采用葡萄糖氧化酶法测定 血糖测定 血糖测定 如用全血 静脉或毛细血管 测定葡萄糖值 其诊断分割点如下 7 0 126 6 1 110 6 1 110 空腹或荷后2小时或两者 糖尿病 静脉 毛细血管 静脉 血浆 全血 血糖浓度 mmol L mg dl 10 0 180 11 1 200 11 1 200 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实 如复测未达糖尿病诊断标准 则需在随防中复查明确急性感染 创伤 循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高 不能依此诊断为糖尿病 须在应激过后复查 糖尿病诊断注意点 流行病学调查最好进行OGTT 如因任何原因不能采用OGTT 则可单用空腹血糖进行调查 但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏 糖尿病前期 糖调节受损 IGR 糖调节受损 ImpairedGlucoseRegulation IGR 任何类型糖尿病 DM 的糖尿病前期状态 糖调节受损 IGR 有两种状态 空腹血糖受损 ImpairedFastingGlucose IFG 及糖耐量受损 ImpairedGlucoseTolerance IGT 原称糖耐量减退或糖耐量低减 IFG及IGT可单独或合并存在 IGR IFG及 或IGT 及糖尿病诊断标准 静脉血浆糖值 IGR IFG IGT 的血糖诊断标准 血糖浓度 mmol L mg dl 血浆 全血 7 0 126 11 1 200 6 1 110 11 1 200 6 1 110 10 0 180 糖尿病空腹或负荷后2小时或两者 7 0 126 7 8 140 11 1 200 6 1 110 7 8 140 11 1 200 6 1 110 6 7 120 10 0 180 糖耐量受损 IGT 空腹 如行检测 及负荷后2小时 6 1 110 7 0 126 7 8 140 5 6 100 6 1 110 7 8 140 5 6 100 6 7 120 空腹血糖受损 IFG 空腹及负荷后2小时 如行检测 6 1 110 7 8 140 5 6 100 7 8 140 5 6 100 6 7 120 正常空腹负荷后2小时 静脉 毛细血管 静脉 6 1 110 糖尿病的分型 糖尿病分型 临床阶段正常血糖 正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病 两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病 八个亚型妊娠期糖尿病 部分患者可能需胰岛素以维持生存 病因分型与临床阶段的关系 糖尿病分型 与以往的不同 不再应用胰岛素依赖型糖尿病 IDDM 及非胰岛素依赖型糖尿病 NIDDM 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称 用阿拉伯数字表示取消原NIDDM 2型糖尿病 中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同 涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况 妊娠糖尿病 GDM 妊娠中初次发现的糖尿病 妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠 75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常 DM IGR 产后6周需复查OGTT 重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病 重新分型 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 细胞功能的遗传缺陷 常染色体或线粒体基因突变致胰岛 细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作用的遗传缺陷 严重胰岛素抵抗 高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 胰腺囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他内分泌腺病 肢端肥大症 柯兴综合征 胰升糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤及其他 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 药物或化学物诱导 Vacor 杀鼠剂 戊脘眯 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型 僵人 综合征 抗胰岛素受体抗体及其他 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征 Turner综合征 Klinefeter综合征 Wolfram综合征 Friedrich共济失调 Huntington舞蹈病 Laurence Moon Beidel综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader Willi综合征及其他 MODY型糖尿病临床诊断标准 常染色体显性遗传 父母 同胞及子女三代中均有糖尿病患者家族内至少有一个患者起病于25岁以前确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗 常染色体显性遗传 线粒体基因突变糖尿病 母系遗传女性患者传递给下代 男性患者不传递给下代起病早常伴神经性耳聋 尚可有其他器官损害病程中常最终需用胰岛素治疗 母系遗传 突变检测阳性 突变检测阴性 1型糖尿病 自身免疫中介性 1A型 起病急 幼年多见 或缓 成人多见 易发生酮症酸中毒 需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛 细胞的抗体如ICA IAA GAD IA 2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病 桥本氏甲状腺炎等 1型糖尿病 特发性 1B型 酮症起病 控制后可不需胰岛素数月至数年起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛 细胞抗体阴性控制后胰岛 细胞功能不一定明显减退 2型糖尿病 最多见 占糖尿病者中的90 左右中 老年起病 近来青年人亦开始多见肥胖者多见 常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢 半数无任何症状 在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗 糖尿病的治疗 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素综合性的治疗饮食控制 运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和药物治疗降糖 降压 调脂 改变不良生活习惯 2型糖尿病控制目标 生活方式的干预 饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础 是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分 不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压 血脂异常和肥胖的出现和加重 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内 保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制 血糖 血脂 血压 饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配 25 30 脂肪 55 65 碳水化合物 15 蛋白质限制饮酒 特别是肥胖 高血压和 或高甘油三酯血症的病人 食盐限量在6克 天以内 尤其是高血压病人妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证1000 1500mg 天以减少发生骨质疏松的危险性 饮食治疗的目标和原则 运动治疗 运动的益处加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂运动治疗的原则适量 经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动 如慢跑 快走 骑自行车 游泳等 运动的安全性 运动与血糖变化所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平 增加发生低血糖的危险性注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量 高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖 在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者 高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始 运动的安全性 运动的安全性 运动与糖尿病的并发症有冠心病的患者发生心绞痛 心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高神经病变的患者发生下肢 特别是足部 外伤的危险性增高 血糖监测 是糖尿病管理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制 运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行 但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法 治疗的目标 病情和个人的经济条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测 血糖自我监测的注意事项 注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1 4次1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3 4次伴发其他疾病期间或血糖 16 7mmol L 300mg dl 时 应测定血 尿酮体 血糖自我监测的注意事项 血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖 应检测夜间的血糖血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天 具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差 不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制 血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1c HbA1c 是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后 糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c 平均血糖水平mg dl 糖化血红蛋白水平 平均血糖估计值 30 9 糖化血红蛋白值 60 6 糖化血红蛋白每变化1 所对应的平均血糖的变化为30mg dl 控制目标 需要调整治疗 糖化血清蛋白 反映1 2周内的血糖平均水平在一些特殊情况下 如透析性的贫血 急性全身疾病期 肝病 糖尿病合并妊娠 降糖药物调整期等 糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化不能做为血糖控制的目标 尿糖和尿酮体的监测 尿糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况尿糖的控制目标应为阴性尿酮体的监测是1型糖尿病 糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分 糖尿病的治疗 口服降糖药 促胰岛素分泌剂 包括磺脲类药物和格列奈类药物 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 增加体内胰岛素的水平双胍类药物 主要抑制肝脏葡萄糖的产生 还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用 糖尿病的治疗 口服降糖药 糖苷酶抑制剂 延缓肠道对淀粉和果糖的吸收 降低餐后血糖格列酮类药物 属胰岛素增敏剂 可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用 选择降糖药物应注意的事项 肥胖 副作用 过敏反应 年龄及其他的健康状况如肾病 肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖 应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗 选择降糖药物应注意的事项 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费 效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖 减少发生糖尿病急性并发症的危险性 待血糖得到控制后 可根据病情重新制定治疗方案 糖尿病的治疗 胰岛素 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分