临床医学传染病学ppt课件伤寒

2020 2 27 医学课件园 1 伤寒Typhoidfever 2020 2 27 医学课件园 2 概述 Introduction 为伤寒沙门杆菌所致的急性传染病Typhoidisaserious acuteinfectiousdisease causedbythebacteriumSalmonellatyphi 临床特点 持续发热 相对缓脉 全身中毒症状和消化道症状 玫瑰疹 肝脾肿大 白细胞减少ClinicalFeatures sustainedfever markedheadache malaise anorexia relativebradycardia hepatosplenomegaly rosespots leukocytopenia并发症 肠出血 肠穿孔Complications gastrointestinalhaemorrhageorperforation 2020 2 27 医学课件园 3 病原学Etiology D群沙门菌 革兰阴性短杆菌 长1 3 5 m 宽0 5 0 8 m 无芽胞 无荚膜 有鞭毛 Salmonellatyphi gramnegativerod motilebyperitrichousflagella 普通培养基中可生长 含胆汁培养基更佳抵抗力强 喜湿冷 水中 2 3周冰冻 数月 怕干热 60 15分钟或煮沸即可灭活 化学消毒剂可灭活 2020 2 27 医学课件园 4 Virulencecharacteristics 毒素 菌体裂解时释放cytotoxins Invasionfactors三种抗原抗体系统 菌体O抗原 鞭毛H抗原 表面Vi抗原somaticOantigen surfaceViantigen flagellarHantigen 菌体O抗体 鞭毛H抗体 表面Vi抗体somaticOantibody surfaceViantibody flagellarHantibody 2020 2 27 医学课件园 5 表面抗原与毒力有关 具有抗吞噬和抗溶菌的作用 Vi抗原 抗原性弱 刺激机体产生短暂低效价抗体伴随活菌一起存在 测定Vi抗体有助于检出带菌者 因为 所以 本质 ViantigenimpedesphagocytosisandcontributestotheabilityofS typhitosurvivenormalhost defensemechanisms 2020 2 27 医学课件园 6 流行病学Epidemiology 一 Howistyphoidfeverspread 传染源 患者和带菌者ThecarriersandthepeoplewhohaveactivetyphoidfevershedS Typhiintheirstoolsorurine 慢性带菌者 排菌期3个月以上 主要传染源 Asymptomaticcarriers whohaverecoveredfromthesymptomsofthediseasebutcontinuetocarrythebacteria Thiscarrierstateoccursinabout3 ofallindividualsrecoveredfromtyphoidfever 2020 2 27 医学课件园 7 传播途径 消化道传播如污染的水源 重要途径 爆发流行 污染的食物 也可引起流行 日常生活接触 散发病例 另外 苍蝇 蟑螂也可传递病菌Typhoidisspreadviathefecal oralrouteandthiscanbethroughfoodordrinkthathasbeencontaminatedbythefaecesofatyphoidpatientorcarrierofthebacteria 易感人群 普遍易感 病后获持久免疫力 仅2 的人第二次发病 2020 2 27 医学课件园 8 Sourcesofcontamination Mostcommonvehiclesarebeef turkey eggs pork andchicken 2020 2 27 医学课件园 9 流行病学Epidemiology 二 世界各地均有本病发生 热带和亚热带为多常年发病 夏秋为多儿童和青壮年为多 无性别差异发病与卫生 经济条件相关 2020 2 27 医学课件园 10 Epidemiology In2000 theglobalannualincidenceoftyphoidfeverwasestimatedtobearound21 7millioncaseswith216 510deathsperyear DISTRIBUTIONOFTYPHOID我国发病率4 08 10 45 10万 每年报告病例5 1 12万例 2020 2 27 医学课件园 11 发病机制Pathogenesis 一 潜伏期 第一次菌血症 人食入伤寒沙门菌后 细菌在小肠淋巴组织内繁殖 经胸导管入血 Afterbeingswallowed theS typhibacteriaaretakeninbymononuclearphagocytesandmultiplywithinthesecells Thisperiodoftimeisthe10to14 dayincubationperiodoftyphoidfever 2020 2 27 医学课件园 12 发病机制Pathogenesis 二 初期 第二次菌血症 细菌随血液入肝脾 胆囊 骨髓等组织器官内并大量繁殖 再次入血并释放内毒素 引起临床症状 Whenhugenumbersofbacteriafillanindividualphagocyte theyspilloutofthecellandintothebloodstream wheretheirpresencebeginstocausesymptoms 2020 2 27 医学课件园 13 发病机制Pathogenesis 三 极期 细菌随血播散全身 部分经肠粘膜再次入侵肠道淋巴组织 产生严重的炎症反应 大量细菌经肠道随粪便排出 Thebacteriamovefromthebloodstreamintocertaintissuesofthebody includingthegallbladderandlymphtissueoftheintestine Thetissue sresponsetothisinvasioncausessevereinflammationandlargeofbacteriaweresecretedinpatient sstool 2020 2 27 医学课件园 14 发病机制Pathogenesis 四 恢复期 随着免疫反应 细胞免疫 的作用 细胞内伤寒杆菌被消灭 病变逐渐愈合 患者康复 仅少数患者 2 5 因胆囊长期保留细菌并排菌而成为慢性带菌者 2020 2 27 医学课件园 15 胆囊 肠道 粪排菌皮肤 血栓出血 玫瑰疹肾 尿肝脾 肿大骨髓 伤寒和副伤寒的致病过程 伤寒和甲型副伤寒杆菌 小肠上部粘膜 肠系膜淋巴结 固有层淋巴结 进入血液 再次进入血液 第一次菌血症 第二次菌血症 2020 2 27 医学课件园 16 病理Pathology 一 全身单核 吞噬细胞系统的增生性反应 回肠下段淋巴组织最明显 Thereticuloendothelialsystemmultiply 2020 2 27 医学课件园 17 病理Pathology 三 第2周 肿大的淋巴结坏死第3周 坏死组织脱落 溃疡形成 波及血管可致肠出血 侵入肌层和浆膜层可致肠穿孔第4周 溃疡逐渐愈合 不留疤痕 2020 2 27 医学课件园 18 临床表现Clinicalcharacteristics 潜伏期7 23天 一般为10 14天TheIncubationPeriod From7daystoover23days usualrange10 14days 2020 2 27 医学课件园 19 临床分期Clinicalclassification 初期Earlyperiod 第一周 发热 阶梯形上升 可高达39 40 发热前可有畏寒 少有寒颤和大汗 伴全身不适 纳差 乏力 咽痛 咳嗽 2020 2 27 医学课件园 20 极期Fastigium 第2 3周 高热 稽留热为主 持续10 14天消化道症状 纳差 腹胀 便秘 少数有腹泻 可有右下腹轻压痛 神经系统症状 淡漠表情 反应迟钝 听力下降 精神恍惚 重者有中毒性脑病 谵妄 昏迷 病理反射循环系统症状 相对缓脉或重脉 肝脾肿大 玫瑰疹 2020 2 27 医学课件园 21 缓解期periodofdecline 第3 4周 体温逐渐下降 食欲好转 腹胀逐渐消失 脾脏缩小 但本期仍可出现各种并发症 恢复期Convalescentperiod 第5周 体温 食欲复常 通常在1个月左右完全康复 有并发症 原有慢性病 体弱者病程较长 2020 2 27 医学课件园 22 Whatarethesignsandsymptomsoftyphoidfever asustainedfeverashighas39 to40 C feelingweak orlossofappetitediarrheaconstipationstomachpainheadachemalaisenonproductivecoughslowheartrate bradycardia Hepatosplenomegalyrosespots 2020 2 27 医学课件园 23 五种临床类型Clinicaltype 轻型 mildtype 发热38 全身毒血症状轻 病程短 1 3周 常见于早期已用有效抗生素治疗者和年幼儿童 普通型 moderatetype 迁延型 persistenttype 因机体免疫力低 病程迁延 可达5周以上甚至数月 肝脾大较明显 逍遥型 ambulatorytype 毒血症状轻 但部分患者可因肠出血或肠穿孔为首发症状 暴发型 fulmimanttype 可有高热 休克 中毒性脑病 中毒性肝炎 中毒性心肌炎 DIC等 2020 2 27 医学课件园 24 复发 relapse 退热后1 3周再现临床症状 血培养阳性 多见于免疫力低者 因潜伏于吞噬细胞中的细菌大量繁殖入血所致 症状较初发轻 病程短 并发症少 再燃 recrudescence 病后2 3周体温未复常时 又再上升 持续5 7天后回到正常 血培养阳性 可能与菌血症未完全控制有关 症状加重 常见于抗菌治疗不彻底者 2020 2 27 医学课件园 25 辅助检查Laboratorytest 一 外周血检查 Testofperipheralblood 嗜酸性粒细胞减少或消失 随病情好转而恢复 复发时再减少或消失eosinophilreduceordisappear白细胞总数 中性粒细胞减少leukocytopenia 2020 2 27 医学课件园 26 辅助检查Laboratorytest 二 病原学培养 2020 2 27 医学课件园 27 IsolationofS typhifromblood stool orotherclinicalspecimen Bloodculturesusuallybecomepositiveinthefirstweekofillnessin80 ofpatientswhohavenottakenantibiotics Bonemarrowculturesremainhighly 90 sensitive Cultureofintestinalsecretionscanbepositivedespiteanegativebonemarrowculture Ifblood bonemarrow andintestinalsecretionsareallcultured theyieldofapositivecultureis 90 Stoolcultureswhilenegativein60to70 ofcasesduringthefirstweek canbecomepositiveduringthethirdtothefourthweekofinfectioninuntreatedpatients 2020 2 27 医学课件园 28 辅助检查Laboratorytest 三 肥达反应WidaltestO抗体升高 H抗体不高 可能为发病早期 H抗体升高 O抗体不高 可能是曾患过伤寒或接种过疫苗 或非特异性回忆反应 阳性率 病后1周开始阳性 3 4周阳性率最高 70 维持数月 约10 30 患者该反应始终阴性 阳性标准 未经免疫者 O抗体 1 80 H 1 160为阳性 或每5 7天复查一次 抗体滴度逐渐上升 意义大 存在假阳性和假阴性 2020 2 27 医学课件园 29 肥达反应对诊断伤寒仅有辅助作用 不是确诊的唯一依据 Widaltestgivenhighratesoffalse positivityandfalse negativity isnotsufficientfordiagnosis 2020 2 27 医学课件园 30 辅助检查 四 分子生物学技术 DNA探针 PCR方法检测伤寒沙门氏菌 敏感性提高 但尚未在临床应用 PolymerasechainreactionandDNAprobeassaysarebeingdeveloped 2020 2 27 医学课件园 31 并发症complications 肠穿孔 最严重 发生率3 4 见于极期 部位 回肠末段 肠出血 最常见 发生率2 8 见于2 4周 饮食不当及腹泻为诱因 Themostcommoncomplicationisagastrointestinalhaemorrhageorperforationresultingfromintestinalulceration 2020 2 27 医学课件园 32 complications 中毒性肝炎hepatitis中毒性心肌炎myocarditis支气管炎或支气管肺炎pneumonia急性胆囊炎cholecystitis周围神经炎peripheralneuritis 2020 2 27 医学课件园 33 诊断 Diagnosis 流行病学资料 临床表现 实验室检查 白细胞减少 嗜酸性粒细胞减少或消失确诊 病原学伤寒杆菌培养阳性 2020 2 27 医学课件园 34 Diagnosis ClinicalCriteriaInsidiousonsetofsustainedfever headache malaise anorexia relativebradycardia constipationordiarrhea andnonproductivecough LaboratoryCriteriaforSurveillancePurposesIsolationofS typhifromblood stool orotherclinicalspecimen SurveillanceCaseDefinitionsConfirmed Aclinicallycompatiblecasethatislaboratoryconfirmer Probable Aclinicallycompatiblecasethatisepidemiologicallylinkedtoaconfirmedcaseinanoutbreak NOTE Isolationoftheorganismisrequiredforconfirmation Serologicevidencealoneisnotsufficientfordiagnosis 2020 2 27 医学课件园 35 全国伤寒 副伤寒监测方案 病例定义 疑似病例在伤寒 副伤寒流行地区 不明原因持续发热或反复发热3天或以上 体温 38 伴头痛 乏力 腹部不适等症状 但实验室检验结果尚未明确的病例 2020 2 27 医学课件园 36 临床诊断病例不明原因持续发热或反复发热5天或以上 体温 39 头痛 全身乏力 表情淡漠 相对缓脉 伴消化道症状或皮肤充血或多系统受累表现 白细胞总数低或正常 2020 2 27 医学课件园 37 确诊病例 临床诊断病例 以下项目之一者从血 骨髓 粪便 尿等任一种标本分离到伤寒或副伤寒沙门菌 血清特异性抗体阳性 肥达氏反应 O 抗体凝集效价 1 80 伤寒或副伤寒鞭毛抗体凝集效价 1 160 恢复期血清效价4倍以上增高 2020 2 27 医学课件园 38 Differentialdiagnosis 流行性斑疹伤寒epidemictyphus地方性斑疹伤寒endemictyphus钩体病leptospirosis病毒感染viralinfection疟疾malaria急性布氏杆菌病acutebrucellosis急性血行播散型结核病acutemiliarytuberculosis革兰阴性杆菌感染Gramnegativebacteriainfection恶性组织细胞病malignanthistiocytosis 2020 2 27 医学课件园 39 治疗 一 一般治疗 隔离与休息 病人体温正常15天或隔5天大便培养一次 连续2次阴性解除隔离 密切接触者观察23天饮食与护理 进易消化少纤维营养丰富饮食 须循序渐进 否则可诱发肠出血 肠穿孔对症处理 发热 物理降温为主便秘 灌肠 开塞露等 禁用泻药毒血症明显可予地塞米松2 4mg d 1 3d 2020 2 27 医学课件园 40 治疗 二 病原治疗 喹诺酮类药物 首选孕妇和儿童禁用如 氧氟沙星0 2Bid疗程 体温正常后继续用10 14天 三代头孢类 如 头孢他啶2 0Bid 成人 疗程 10 14天 50mg kgBid 儿童 2020 2 27 医学课件园 41 氯霉素 成人剂量每日1 2g 小儿每日25 50mg kg 分4次口服 重症患者可增加剂量 待体温降至正常并稳定2 3日后减为半量 再继续给药10 14日 少数患者可发生粒细胞减少 严重者可发生再生障碍性贫血 伴有G 6PD缺陷的患者 用药后可发生溶血 个别患者可出现中毒性精神病 但停药后可恢复 耐药菌的出现 2020 2 27 医学课件园 42 慢性带菌者的治疗 喹诺酮类 例 氧氟沙星0 3Bid疗程6周磺胺类 例 复方磺胺甲恶唑2片Bid疗程1 3个月氨苄西林 丙磺舒疗程4 6周3 6g d1 1 5g d内科疗效不佳或合并胆囊炎 胆石症者 可手术切除胆囊 2020 2 27 医学课件园 43 治疗 三 并发症的治疗 肠穿孔 肠出血 中毒性心肌炎 2020 2 27 医学课件园 44 Treatment Antibioticsarethetreatmentofchoicefortyphoidfever Quinolonesareextremelyeffectiveandlowersfeverfairlyquickly Chloramphenicol Chloromycetin isalsotheeffectivemedicationforS typhi Thepatient ssymptomsbegintoimproveslightlyafteronly24 48hoursofreceivingthemedication CarriersofS typhirequirestreatmentwithoneoreventwodifferentmedicationsoveraperiodoffourtosixweeks Treatmentwithoralamoxicillin TMP SMZ ciprofloxacin ornorfloxacinhasbeenshowntobe 80 effectiveineradicatingchroniccarriageofsusceptibleorganisms 2020 2 27 医学课件园 45 Thosewithseveregastrointestinalbleedingmayrequireintravenous IV feedingsuntiltheyareabletodigestfood Inthecaseofacarrierwithgallstones surgerymayneedtobeperformedtoremovethegallbladder Thismeasureisnecessarybecausetyphoidbacteriaareoftenhousedinthegallbladder wheretheymaysurviveins