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妊娠期糖尿病危险因素及血糖干预对妊娠结局的影响【摘要】目的 探讨妊娠期糖尿病（GDM）发病的危险因素及血糖控制对母婴妊娠结局的影响。方法 收集确诊的140例GDM患者作为病例组和140例正常孕妇为对照组，根据血糖控制情况将GDM病例分为血糖控制良好组（83例）和控制不良组（57例）；分析影响GDM发病的危险因素，比较血糖控制良好组和不良组母婴妊娠结局及并发症发生情况。结果 多因素分析结果显示，超重或肥胖（OR=3.019）、妊娠年龄（OR=1.568）、高血红蛋白血症（OR=1.519）、月经周期紊乱（OR=2.018）、不良孕产史（OR=2.815）、糖尿病家族史（OR=4.948）均为GDM发病的危险因素。血糖控制不良组的妊娠期高血压疾病、羊水过多、酮症酸中毒、产后出血、剖宫产等并发症发生率均明显高于控制组（P0.05）；控制不良组的早产、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、高胆红素血症等并发症发生率明显高于控制组（P0.05）。结论 应重视GDM发病的危险因素，早发现、早诊断、早治疗GDM，重点控制妊娠期血糖水平，从而降低GDM对母婴妊娠结局的影响。【关键字】妊娠期糖尿病；妊娠结局；并发症；危险因素；血糖Risk Factors of Gestational Diabetes Mellitus and Pregnancy Outcome Affected by Blood Sugar Intervention 【Abstract】Objective To explore the risk factors of gestational diabetes mellitus (GDM), and study the effect of blood sugar intervention affecting pregnancy outcome. Methods With case-control study method, 140cases of GDM patients as case group and 140 cases without this disease as control group were collected. GDM cases were divided into good blood sugar control group (83 cases) and not good control group (57 cases) according to blood sugar control condition. The risk factors of GDM were analyzed and pregnancy outcome and complications were compared between good and not good control groups. Results Multiple factors Logistic Regression analysis result showed that overweight or obesity (OR=3.019), gestational age (OR=1.568), hyperhemoglobinemia (OR=1.519), menstrual cycle disorder (OR=2.018), adverse pregnancy history (OR=2.815), history of diabetes mellitus (OR=4.948). The complications incidence rates of pregnancy-induced hypertension syndrome, hydramnios, ketoacidosis, postpartum hemorrhage, uterine-incision delivery, premature delivery, large for date infant, neonatal asphyxia, hypoglycemia of newborn and hyperbilirubinemia in not good control group were much higher than not good control group (P0.05），具有可比性。1.2 研究方法 1.2.1 GDM筛查诊断标准所选择孕妇均于2428周进行血糖筛查，空腹血糖2次或2次以上空腹血糖5.8 mmol/L，空腹血糖正常但有糖尿病高危因素者，均接受50g糖筛查试验，服糖后1 h血糖7.8 mmol/L判断为异常。对糖筛查异常而空腹血糖正常者则行糖75 g糖耐量试验（空腹12 h后口服葡萄糖75g），诊断标准3：空腹5.6 mmol/L，l、2、3 h分别为10.3mmol/L、8.6 mmol/L、6.7 mmol/L，其中有2项或2项以上达到或超过正常可诊断GDM。1.2.2 血糖控制良好标准确诊后开始饮食控制，1周后复查空腹和三餐后2h血糖，未达标准者行胰岛素治疗，并根据血糖情况随时调整胰岛素用量。血糖控制良好标准：空腹血糖5.6mmol/L，三餐后血糖6.7mmol/L，血糖至少有1项未达上述标准为控制不良。1.2.3 研究指标 GDM危险因素指标：回顾性收集可能影响GDM发病的危险因素，具体包括肥胖情况（BMI24为超重或肥胖）、月经初潮年龄、月经周期紊乱、痛经史、既往产次、不良孕产史、自然流产史、人工流产史、死胎史、畸形儿史、不孕史、异位妊娠史、初育年龄、初孕年龄、GDM病史、甲状腺病史、HbsAg(+)、高血压病史、高血红蛋白血症、糖尿病家族史、高血压家族史、妊娠年龄等指标。妊娠结局及并发症指标：妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、酮症酸中毒、产后出血、剖宫产、早产、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、高胆红素血症、新生儿畸形、死胎死产等。1.3 统计学分析：应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较采用2检验；多因素分析采用非条件Logistic回归分析，模型筛选采用逐步回归法；以P0.05表示有统计学意义。2 结果2.1 妊娠期糖尿病危险因素分析 采用多因素Logistic回归法筛选妊娠期糖尿病发病的危险因素，模型筛选采用逐步回归法，最后进入模型的因素有超重或肥胖、妊娠年龄、高血红蛋白血症、月经周期紊乱、不良孕产史、糖尿病家族史等6个因素，均为危险因素，见表1。表1 影响妊娠期糖尿病发病的多因素Logistic回归分析结果指标BS.E.WaldPOR95%CI.ORLowerUpper超重或肥胖1.105 0.587 11.859 0.001 3.019 1.869 4.170 妊娠年龄0.450 0.233 5.710 0.017 1.568 1.112 2.025 高血红蛋白血症0.418 0.228 4.995 0.025 1.519 1.072 1.966 月经周期紊乱0.702 0.381 6.300 0.012 2.018 1.271 2.765 不良孕产史1.035 0.692 7.336 0.007 2.815 1.459 4.171 糖尿病家族史1.599 0.818 15.427 0.000 4.948 3.345 6.551 2.2 孕产妇妊娠及产时并发症 控制不良组的妊娠期高血压疾病、羊水过多、酮症酸中毒、产后出血、剖宫产等并发症发生率均明显高于控制组（P0.05），见表2。表2 孕产妇妊娠及产时并发症比较分析（n(%)）组别n妊娠期高血压疾病羊水过多胎膜早破酮症酸中毒产后出血剖宫产控制组8310(12.0)8(9.6)10(12.0)5(6.0)8(9.6)48(57.8)控制不良组5715(26.3)14(24.6)7(12.3)10(17.5)14(24.6)45(78.9)24.690 5.682 0.002 4.688 5.682 6.757 P0.030 0.017 0.967 0.030 0.017 0.009 2.3围产儿并发症比较分析控制不良组的早产、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、高胆红素血症等并发症发生率明显高于控制组（P0.05），见表3。表3 三个组别的围产儿并发症比较分析（n(%)）组别n早产巨大儿新生儿窒息新生儿低血糖高胆红素血症畸形儿死胎死产控制组835(6.0)8(9.6)6(7.2)5(6.0)12(14.5)3(3.6)2(2.4)控制不良组5711(19.3)14(24.6)13(22.8)11(19.3)21(36.8)6(10.5)4(7.0)25.882 5.682 6.992 5.882 9.399 2.684 1.749 P0.015 0.017 0.008 0.015 0.002 0.101 0.186 3讨论3.1 GDM发病的危险因素。妊娠期糖代谢的主要特点是葡萄糖需要量增加、胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足，孕期胎盘催乳素、泌乳素、糖皮质激素及孕激素等拮抗胰岛素的升高而造成的胰岛素抵抗状态，导致糖耐量异常的出现4。大量研究显示，GDM的病因是多源性的，是遗传因素和社会环境因素相互作用的结果。本研究通过分析GDM的危险因素，为病因学研究提供线索，同时为早发现、早诊断、早治疗GDM提供临床流行病学依据。超重或肥胖，是GDM发病的危险因素，这可能与脂肪细胞能分泌瘦素、抵抗素、TNF-等一系列因子, 通过内分泌、旁分泌、血液循环作用于远处的靶器官5，促使能量代谢失平衡, 从而导致GDM的发生。妊娠年龄，随着妊娠年龄的增大，GDM发病率逐渐增高，澳大利亚墨尔本地区妊娠年龄大于35岁的孕妇发生GDM的危险性则是25岁者的5.2倍6。高血红蛋白血症，铁储存增加可影响胰岛素的合成与分泌，降低组织中葡萄糖的利用，增加糖异生和胰岛素抵抗，Lao7研究显示高血红蛋白血症组糖代谢异常率为11.19%，高于正常孕妇组的4.15%。月经周期紊乱史和不良孕产史，均为GDM发病的危险因素，研究显示月经周期紊乱史、流产史、不明原因死胎、育有先天畸形儿及巨大儿等发生GDM的风险性增加8。糖尿病家族史，有学者9认为GDM是2型糖尿病的早期阶段，遗传因素在其发生中起到相当重要的作用。3.1 GDM对孕产妇和围产儿的影响。GDM孕产妇并发症主要包括妊娠期高血压疾病、羊水异常、胎膜早破、酮症酸中毒、剖宫产手术产率较高、产后出血等，妊娠期高血压疾病的发病率是正常孕妇的35倍，而且容易发生子痫，这些并发症的发病率与糖尿病的分级密切相关，这可能与糖尿病引起广泛血管病变有关10。GDM患者血糖升高对新生儿有复杂的影响，对新生儿则可能引起早产、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、高胆红素血症、胎儿畸形以及死胎死产等。妊娠后期，由于胎儿对各种需求增加，在母体消耗大量的葡萄糖，由于糖原储备不足，能量供应得不到改善，导致酮症酸中毒；若母亲高血糖，易引起胎儿高胰岛素血症，该症通过促进蛋白质合成、脂肪合成及抑制脂解作用导致巨大儿；胎儿在宫内慢性缺氧，生长发育停滞，出生后低血糖。由此可见，GDM对孕产妇的危害是较为严重的，及时的筛查诊断及正规治疗，有效的控制血糖，可改善母婴妊娠并发症的发生。3.3 血糖控制对母婴妊娠结局的影响。本研究显示，血糖控制良好的孕产妇，孕产妇的妊娠期高血压疾病、羊水过多、酮症酸中毒、产后出血、剖宫产等并发症发生率均明显低于控制不良组，而控制不良组的早产、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、高胆红素血症等并发症发生率明显高于控制组。由此可见，血糖得到有效控制的病例，孕产妇和围产儿的并发症发生率均得到有效控制，降低了各种并发症发生的风险。因此，应高度重视GDM的早期干预，使得孕妇血糖控制在满意的范围之内，这是改善妊娠结局的关键一环。妊娠期糖尿病的治疗方案应个性化加综合化治疗措施，应包括控制饮食、孕期营养指导、心理辅导、定期定时检测血糖、适度运动、合理使用胰岛素、加强对GDM孕产妇、胎儿及新生儿的监护管理。4 参考文献1 李海素, 狄英波, 谭冲, 等. 妊娠期糖尿病孕期干预与妊娠结局关系的研究 J. 中国妇幼保健, 2012, 27(3): 357-358.2 王纯, 牛秀敏, 韩姹. 妊娠期糖尿病患者晚期血脂水平与围产结局J. 中国妇幼保健, 2011, 26 (25) : 3875.3 乐杰妇产科学M第7版, 北京: 人民卫生出版, 2008, 152.4 Vambergue A, Dognin C, Boulogne A, et al. Increasing incidence of abnormal glucose tolerance in women with prior abnormal glucose tolerance during pregnancy: DIAGEST 2 studyJ. Diabet Med. 2008 , 25(1): 58-64.5 Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, et al. Matenal obesity and risk of gestational diabetesmellitusJ. Diabetes Care, 2007, 30 (