2010培训讲座ppt课件

2010心肺复苏 大竹县人民医院急诊医学科 一 概述 引起心跳呼吸骤停的原因 疾病 心血管病 中枢神经系统疾病 休克 窒息意外事故 自然灾害 中毒麻醉手术意外其他 药物 3 心脏呼吸骤停临床表现1 心音及大动脉搏动消失 2 突然意识丧失 3 叹息样换气或呼吸停止 4 瞳孔散大 5 紫绀 6 血压0 0等尸癍一般在死后2 3小时开始出现 快的30分钟 临床判定心脏骤停 突然意识丧失 大动脉搏动消失呼吸骤停 突然意识丧失 呼吸停止 心脏呼吸骤停的判断 心搏骤停的心电图表现 心室纤颤 共同结果 心脏丧失有效收缩和排血功能 血循环停止 各脏器对缺血缺氧的赖受时间 大脑组织约4 6分小脑组织约10 15分延髓组织约20 25分交感神经节组织约60分心肌组织约30分 而肺组织耐受的时间会更长一些 如复苏超过了上述时间 则可能造成脏器不同程度的 不可逆性损害 心肺复苏的概念 心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 针对心跳 呼吸停止所采取的抢救措施 即以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动 以人工呼吸代替患者的自主呼吸 心肺脑复苏 cardiopulmonarycerebralresuscitation CPCR 将心肺复苏扩展为心肺脑复苏 强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点 为力争脑功能的完全恢复 心肺复苏的历史沿革 2000年美国心脏协会和国际复苏联盟组织世界各国的专家召开首次世界CPR和ECC大会 制定了首部 国际心肺复苏和急症心血管治疗指南 2000年指南更加重视循证医学证据 内容更加全面和丰富 成为以后指南的蓝本 被称为国际指南 2005年1月23 30 在美国达拉斯召开第二届世界CPR和ECC会议 对 2000心肺复苏和急症心血管治疗指南 进行了修订 2010新指南的发布 2010年10月18日美国心脏协会 AHA 心肺复苏 CPR 和心血管急救 ECC 指南 更新后正式发布于美国 循环 复苏 杂志 国内学习落实新指南的高潮已全面展开 新指南对今后急诊急救工作具有纲领性的指导意义 新指南最大改进 简化 高效 团队 心脏骤停后的处理 二 2010指南解读 一 基础生命支持 BasicLifeSupport BLS 团队合作 基础生命支持通常被描述为一系列操作 对于单人施救者 情况仍然如此 不过 医务人员都以团队形式工作 且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作 例如 一名施救者立即开始胸外按压 另一名施救者拿到自动体外除颤器 AED 并求援 而第三名施救者开放气道并进行通气 团队合作 加强团队协作胸外按压 气道管理 人工呼吸 心律检测 电除颤和药物使用多数由专业急救人员或训练有素的救援团队完成复苏开始时只有一个施救者 应立即求救团队其他成员到达多个急救人员到场时 每个成员要尽快被委派任务角色 随着更多人员到达 便可能按复苏任务由团队同时实施 2005成人生命链 2010新生存链 2010年指南的主要变化 2010心脏骤停评估与呼救 启动急救系统心脏骤停病人最初可能是叹息样呼吸 甚至疑似癫痫 急救人员可能会混淆这些非典型表现 而造成求救或开始CPR的延误 培训时应注意提醒参与急救人员可能出现的不典型心脏骤停表现2010 新 医务人员在查看患者时应检查其有无反应 以确定其是否有呼吸或呼吸是否正常 如果患者没有呼吸或仅仅是喘息 则施救者应怀疑发生心脏骤停 立即启动急救系统并找到AED 或由其他人员寻找 再 快速 检查脉搏并开始进行心肺复苏和使用AED 2010CPR指南的新亮点 将成人和儿童患者 不包括新生儿 基本生命支持 BLS 中 ABC 气道 呼吸 胸外按压 步骤更改为 CAB 胸外按压 气道 呼吸 其重要意义是缩短开始胸外按压的时间 这一步骤顺序的变化意味所有人要重新学习心肺复苏术 心肺复苏程序变化 C A B代替A B C 2010 新 在通气之前开始胸外心脏按压 2005 旧 成人心肺复苏程序从开放气道开始 检查是否可正常呼吸 然后进行2次人工呼吸后进行30次胸外按压 之后再进行2次呼吸 2005 2010 新指南程序变化解读 1 胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量 研究表明 心脏骤停时 患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高2 动物数据表明 延误胸外按压会减少生存率 所以被延误的情况应最小化3 胸外按压不受体位的影响 可以即时进行 而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间4 在双人抢救时 C A B的优势更突出 在第一个抢救者进行胸外按压的同时 第二个抢救者施行开放气道 在开始做人工呼吸时 第一个30次胸外按压也就结束了 5 不管是单人还是多人抢救 以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸 30次按压约18秒即完成 心肺复苏程序变化 C A B代替A B C 2010年指南的主要变化 新指南弱化施救者检查脉搏的重要性 检查脉搏很困难 无血压或过低时 甚至对训练有素的急救人员常会出现判断错误即使有脉搏 急救者检查不应超过10s 如果10秒内没有明确触摸到脉搏 应开始心肺复苏实施胸外按压和人工呼吸 并及早使用AED 如果有的话 假定发现一个人突然倒地 无反应 无呼吸或异常呼吸 叹息样呼吸 现场急救者不应去试着检查脉搏 应立即启动EMS系统 检查脉搏 5 10秒 左手扶头 右手的食 中指找准喉头 滑向气管与乳头肌间 即可感到颈动脉搏动 要轻触 不可用力过大按压 时间不要超过10秒钟 专业急救人员亦可触摸股动脉搏动 单纯胸外按压 如果旁观者没有经过心肺复苏术培训 可以提供只有胸外按压的CPR即 用力按 快速按 在胸部中心按压 直至受害者被专业抢救者接管训练有素的救援人员 应该至少为被救者提供胸外按压另外 如果能够执行人工呼吸 按压和呼吸比例按照30 2进行在到达抢救室前 抢救者应持续实施CPR2005 旧 没有区别抢救者是否受过培训仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压 强调胸外按压 2010年指南的主要变化 单纯胸外按压解读 单纯按压对于未经培训的施救者更容易实施 而且更便于调度员通过电话进行指导对于心脏病因导致的心脏骤停 单纯胸外按压心肺复苏或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近 不过 对于经过培训的非专业施救者 仍然建议施救者同时实施按压和通气 胸外按压的位置 正确位置在胸骨中下1 3交界处胸骨与剑突交界处向上二横指 患者平仰卧在坚硬的平面上 为了快速确定按压位置 可采取两乳头连线中点的办法 胸外按压的位置 正确位置在胸骨中下1 3交界处胸骨与剑突交界处向上二横指 沿肋弓向中间滑移 胸骨与剑突交界处向上二横指 胸外按压的方法 左手的掌根部放在按压区 右手重叠在左手背上 两手手指跷起 扣在一起 离开胸壁 双肩正对人胸骨上方 两肩 臂 肘垂直向下按压 平稳地 有规律地进行 垂直向下按压 每次抬起时 掌根不要离开胸壁 保持已选择好的按压位置不变 以掌跟按压 两手手指跷起 扣在一起 离开胸壁 胸外按压的方法 胸外按压的方法 按压时上半身前倾 腕 肘 肩关节伸直 以髋关节为轴 垂直向下用力 借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压 C 胸外心脏按压 胸外按压频率 2010 新 非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次按压的速率进行胸外按压较为合理2005 旧 以每分钟大约100次的速率按压 胸外按压速率 每分钟至少100次 2010年指南的主要变化 胸外按压频率解读 在大多数研究中 给予更多按压可提高存活率 而减少按压则会降低存活率进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率 还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断 如果按压速率不足或频繁中断 或者同时存在这两种情况 会减少每分钟给予的总按压次数 胸外按压幅度 2010 新 应将成人胸骨按下至少5厘米 2005 旧 应将成人胸骨按下大约4至5厘米 胸外按压幅度至少5厘米 2010年指南的主要变化 A 开放气道 使患者仰卧在坚固的平 地 面上保持呼吸道通畅 清除异物和正确的头部位置 仰头抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法 开放气道的手法 仰头 举颏法 一手置于前额推头后仰 另一手食指和中指于下颌骨下颏处上抬 使下颏与耳垂连线与水平面垂直 手指不要压迫软组织 开放气道的手法 抬举下颌法 双手对称向前推下颌骨带动舌体前移使气道开放 推荐使用仰头 举颏法 它多可满足气道开放要求 抬举下颌法在专业急救人员中学习使用 2005指南评估呼吸 延误了开始胸外按压的时间 听出气时呼吸音看胸部起伏感觉面颊气体拂面感 新指南取消听 看和感觉呼吸解读 通过采用 首先进行胸外按压 的新程序 会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏 如上文注明 将在无反应患者 没有呼吸或仅仅是喘息 时指导非专业施救者实施心肺复苏 心肺复苏程序从按压开始 C A B程序 所以 检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸 进行第一轮胸外按压后 开放气道 施救者进行2次人工呼吸 B 人工呼吸 人工呼吸方法 口对口法 口对鼻法及口对气管呼吸孔法 口对通气防护装置呼吸 口对面罩呼吸 球囊 面罩装置等最常见 最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸吹气法 持续1秒以上 每次吹气量不要过大 500 600ml 6 7ml kg 以胸廓上抬为原则 避免大潮气量和用强力 避免过度通气 按压与人工呼吸比例30 2 呼吸频率10 12次 分 尽量减少对按压的干扰 口对口人工呼吸 用一手将病人的鼻孔捏紧 深吸一口气 屏气 用口唇严密地包住昏迷者的口唇 不留空隙 注意不要漏气 在保持气道畅通的操作下 将气体吹入人的口腔到肺部 吹气后 口唇离开 并松开捏鼻的手指 使气体呼出 与口对口人工呼吸类似 一般用于婴幼儿和口腔外伤者 口对鼻人工呼吸 其他呼吸支持方法 口对通气防护装置呼吸口对面罩呼吸球囊 面罩装置 成人气囊 瓣膜 面罩器具 简易呼吸器法 简易呼吸器法通气给氧 可提供接近85 的氧浓度潮气量 供给纯氧时 6 7ml kg或500ml无氧源时 8ml kg或600ml频率 CPR 30 2 此两次通气占用3 4秒高级气道建立后 8 10次 分 每次超过1秒钟 与大于100次 分的按压频率不需同步 继续强调高质量的心肺复苏 有效按压按压频率不少于100次 分胸廓完全回复后 再施压 按压深度成人不少于5cm 儿童及新生儿至少为胸部前后径的1 3按压 回复时间 1 1按压 通气 30 2 对儿童和婴儿的双人CPR 15 2建立人工气道后 不少于100次 分频率连续进行胸外按压 继续强调高质量的心肺复苏 完成五个30 2循环后 约2分钟 再以少于10秒钟检查脉搏尽可能缩短中断按压时间 包括检查脉搏 除颤 气管插管有2人以上施救者 2分钟交换1次避免过度换气施救者在进行人工呼吸之前开始胸外按压 C A B而不是A B C 通过从30次按压而不是2次通气开始心肺复苏 可以缩短开始第一次按压的延误时间继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间 以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间 进一步强调通过团队形式给予心肺复苏 电击治疗 2010指南仍然支持2005指南的建议 并未对除颤 电复律以及起搏进行重大更改 强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键 院内使用AED的问题 2010 重新确认的2005版建议 虽然证据有限 但可以考虑为医院环境配备AED以便进行早期除颤 目标是在倒下后不到3分钟内给予电击 特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域 医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果 2010年指南的主要变化 儿童 婴儿 使用AED的问题解读 无法确定为婴儿和儿童进行有效除颤的最低能量剂量 安全除颤的剂量上限同样未知 不过4J kg以上 最高9J kg 的剂量在儿童和动物模型进行有效除颤 无明显的副作用已成功地将相对高能量剂量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿 无明显的副作用 心脏骤停电击和心肺复苏顺序 院外 如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED 施救者应从胸外按压开始心肺复苏 并尽快使用AED 如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员 现场没有AED 则急救人员到达后先进行1 5至3分钟的心肺复苏 然后再尝试除颤院内 如果有心电监护的患者 从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟 并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏 对于其它院内心脏骤停者 没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏 电极的放置 标准位置 一电极放置于胸骨上端右缘即在右锁骨下缘 另一电极放置在左乳头外的左腋前线处后前位置 一电极放置在心前区 另一电极放置于背后 电击次数 2010指南在1次电击除颤后立即再行5组CPR 约2分钟 重新做5组CPR后再检查脉搏和心律 仍为室颤可再行电击 研究显示 与3次电击方案相比 单次电击除颤方案可显著提高存活率 如果1次电击不能消除心室颤动 再次电击增加的益处也很有限 多次电击还会中断按压 所以2010指南推荐进行单次电击 不必在电击后立即检查患者有无脉搏和心跳而应立即进行心肺复苏 胸部按压可以提高氧和基质酶作用物转到心肌 使再次除颤易于成功 除颤能量级别 尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量 由于不同厂家生产的除颤仪在波形配置上不同 从业人员在选择能量时应使用设备说明书上的建议值 120至200J 如果制造商的建议剂量未知 可以考虑使用最大剂量进行除颤如果1次电击没有成功 目前仍无法确定后续电击选择多大能量最合适 2010指南建议如果首次双相波电击没有成功 则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别 装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤 2010指南建议应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上 2005指南建议放置的电极片应距离该设备至少2 5厘米 最近的研究证明如果将电极片放在距离上述装置至少8厘米以外的位置 则不会损坏装置 也不会影响AED对心室颤动检测 2010年指南的主要变化 同步电复律 室上性快速心律失常 对于心房纤颤 建议双相波能量首剂量是120至200J 单相波首剂量是200J 成人心房扑动和其他室上性心律的使用单相波或双相波时 一般采用50J至100J的首剂量 如果首次电复律电击失败 再次电击时应逐渐提高能量级别室性心动过速 首剂量能量为100J的单相波形或双相波形 如果对第一次电击没有反应 应逐步增加剂量 2010年指南的主要变化 胸前捶击 2010 新 如果除颤器不是立即可用 则可以考虑为有目击者 监护下的不稳定型室性心动过速 包括无脉性室性心动过速 患者进行胸前捶击 但不应因此延误给予心肺复苏和电击 研究发现在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环 胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停2005 旧 过去未给出建议 2010年指南的主要变化 二 2010指南解读 二 高级生命支持 Advancedlifesupport ACLS 新ACLS流程 2010年指南的主要变化 新ACLS流程 2010年心肺复苏指南的基础生命支持和高级生命支持流程图都采用了环形图 目的是强调高质量心肺复苏 包括以足够的速率和幅度进行按压 保证每次按压后胸廓回弹 尽可能减少按压中断并避免过度通气 的重要性 任何操作都不应该干扰或尽量减少对心肺复苏操作的干扰 不应该破坏 环 的完整性 强调应在不中断心肺复苏 也不应该延误电击的情况下组织高级生命支持操作 高级生命支持仍包括辅助性药物治疗和高级气道管理 一 肾上腺素1 适应证 任何类型的心搏骤停患者的复苏 极端低血压 心动过缓和心脏传导阻滞 2 成人推荐剂量 1mg静脉注射 3 5分钟重复3 儿童剂量 初次剂量0 1mg kg 后续剂量0 1mg kg 新的用药方案 二 血管加压素1 适应证成人室颤和无脉性室性心动过速作为肾上腺素的替代品2 成人推荐剂量 40U静脉注射 单次剂量替代首次或二次剂量肾上腺素 新的用药方案 新的用药方案 阿托品不再建议治疗无脉性心电活动 心搏停止时常规性地使用阿托品腺苷有脉搏心动过速的流程已简化 建议使用腺苷 包括对稳定型 规则的 单型性 宽QRS波群心动过速的早期处理中 对于治疗和诊断都有帮助 必须注意 腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速 因为它会导致心律变成室颤 腺苷的首次剂量一般是3mg 瞬时静推 无效时1 2min后再用6mg 再无效的话1 2min后可用12mg 新的用药方案 ATP是磷酸化的三磷酸腺苷 和腺苷的作用机制相似 国内ATP代替腺苷用得比较普遍 价格也比较便宜 一般ATP的单次剂量大于腺苷 常用剂量是20mg用葡萄糖稀释至5ml后快速静推 一般 20s内推完 新的用药方案 抗心律失常 胺碘酮CPR2min 除颤后VF仍存在 胺碘酮300mg心脏骤停纤溶治疗因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停 复苏未奏效者 考虑纤溶治疗 恢复自主循环后 在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗 同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估 这通常包括使用低温治疗 复苏药物治疗途径 静脉 气管内 肾上腺素 利多卡因 阿托品 纳洛酮 垂体后叶素 骨内 气道管理 2010年指南对成人新的I类推荐 使用二氧化碳波形图定量分析和监测气管插管位置和复苏效果 可用口咽气道作为心肺复苏过程中气管插管气道管理的替代当使用气管插管等设备时 通气频率为 6 8秒1次 8 10次 分钟 不需要与胸外按压同步心脏骤停患者常规使用通气时气管环状软骨压迫方法不再推荐 口咽呼吸道管 患者取平卧位选择适宜的型号将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔 然后旋转180 使其凹面向下 前端置于舌根之后用胶布固定在唇面部以防移位或脱出 二 2010指南解读 三 加强心脏骤停后的治疗 加强心脏骤停后的治疗 2010指南新增 心脏骤停后治疗 部分 强调复苏后治疗的重要性 目的是为了提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率心脏骤停后治疗主要通过对患者实施集中多学科的优化干预 进行综合治疗以恢复正常或基本正常的功能状态 提高心脏骤停自主循环恢复 ROSC 率和出院存活率心脏骤停后治疗包括低温 脑电监测癫痫控制 经皮冠状动脉介入术 PCI 控制血糖 血糖超过10mmol L即应控制 但强调应避免低血糖 避免氧过剩 饱和度高于94 就要谨慎给氧 和过度通气等 心脏骤停后病理生理变化 PCAS的四个关键部分心脏骤停后脑损伤心脏骤停后心肌功能障碍全身缺血 再灌注反应持续诱因性病变 心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注转移 运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房识别并治疗急性冠状动脉综合症 ACS 和其他可逆病因控制体温以促进神经功能恢复预测 治疗和防止多器官功能障碍 这包括避免过度通气和氧过多 1 脑损伤治疗策略 降温 尽早使用 在到达急诊6h内实施1 28 C每小时快速降至33 C 32 C到34 CC之间 维持24h 脑损伤治疗策略 降温 如何实施降温 1 体表降温可能无效尤其是体型大或肥胖的患者 副作用过度降温 低于32 C寒战 脑损伤治疗策略 降温 如何实施降温 2 血管内降温对昏迷病人安全 可行目标温度快速 精确更多研究 评价效果血管内热交换导管 endovascularheat exchangecatheters 降温迅速 4 778 C h 体表降温 0 878 C h 脑损伤治疗策略 降温 如何实施降温 3 冰液降温 安全 有效 迅速 对顽固性高热的病人降温效果优于体表降温建立2个静脉通道30ml kg 2 3L4 C生理盐水 林格氏液2 5 3 5 C 小时 脑损伤治疗策略 降温 如何实施降温 4 头部局部降温 全身降温 无证据支持体表降温可持续降低颅内温头部局部降温可能对新生儿有效 脑损伤的治疗策略 增加脑血流量 再灌注增加脑水肿 再灌注损伤ROSC后的5分钟高MAP 100mmHg 与神经系统预后无关但ROSC后的2小时的MAP与神经系统预后有关 脑损伤的治疗策略 神经保护药物 钙通道拮抗剂N 甲基天冬氨酸受体拮抗剂生长因子 氨基丁酸激动剂 没有充分证据显示使用任何药物神经保护策略能减少心脏骤停后患者的脑损伤 2 CA后心肌功能障碍治疗策略 心肌功能性障碍是暂时性的 且可完全恢复在无前降支冠脉和其他左室功能障碍表现的猪模型中 恢复时间需24 48小时低血压一线干预方法是输液改善右心充盈压使用正性肌力药物显著改善心脏收缩舒张功能早期超声心动图对心脏功能障碍程度进行量化并指导治疗 CA后心肌功能障碍治疗策略 有创或者无创心脏功能监护虽然改善血流动力学数值 但是没有证据显示能改善预后 如果扩容和血管活性药物治疗后不能恢复足够的器官灌注 可以考虑使用机械循环辅助设备 主动脉内气囊反