房室结内双径路同步传导形成的阵发性非折近性心动过速课件

房室结内双径路同步传导形成的阵发性非折近性心动过速 浙江大学医学院附属二院心内科吴祥 内容 一 简史二 房室结内双径路同步传导的机理三 房室结内双径路同步传导的心电图表现四 鉴别诊断五 临床意义 房室结内双径路形成室上性心动过速 折返性心动过速 慢 快型 沿慢径路前向传导 快径路逆向传导 快 慢型 沿快径路前向传导 慢径路逆向传导非折返性心动过速 快慢径路同步前向传导 房室结双径路示意图A 前向双径路B 逆向双径路C 双向双径路 正常房室传导快 慢径路同步传导 房室结内双径路同步传导的机理 一 首先必须具备房室结内双径路 快径路 传导速度快 不应期长 慢径路 传导速度慢 不应期短 通常情况下 仅其中一条径路传导冲动 正常时窦性心律均由快径路传入心室 快径路传导慢径路传导 房室结内双径路同步传导的机理 二 双径路下传时间差增大慢径路前向传导异常缓慢 使希蒲氏系统远端及心室有足够充分时间恢复再次应激能力 快径路前向传导速度增快 不应期缩短 使快慢径路下传的时间差明显增大 房室结内双径路同步传导的机理 三 双径路逆向传导存在单向阻滞慢径路逆向传导阻滞 即快径路下传的冲动不能从慢径路逆行传导 这样就不会干扰慢径路前向传导 快径路逆向传导阻滞 即慢径路下传的冲动不能从快径路逆行传导 这样就不会干扰下一次心搏快径路前向传导 FIGURE8 Mechanismoftheprogrammedventricularextrastimuluslnducingsupraventrlculartachycardia Theventricularextrasystolepenetratedbothpathwaysretrogradely andwasdeepenoughtopreventanterogradeconductionofthefirstpathway However theslowpathwayrecoveredsoonenoughtoallowanterogradeconduction PresenceofretrogradeconductionblockofbothpathwaysenabledsubsequentsimultaneousanterogradeconductionofthesinusPwaves SN sinusnode V ORSconductedthroughfastpathway V1 QRSconductedthroughslowpathway 房室结内双径路同步传导的机理 四 快 慢径路传导时间差 必须超过希蒲氏远端的有效应期故当快速心房起搏或房性早搏刺激可引起双径路文氏型传导 使希蒲氏远端系统及心室肌脱离有效不应期 有利于诱发双重性心室反应 双重性心室反应的维持有赖于房室传导系统远端不应期必须短于最短的心动周期 II导联示窦性心律 QRS波呈5个心搏一组 每组开始2次P波呈1 2房室传导 FIGURE7 Patient1 Laddergramoftheproposedmechanismoftachycardia PresenceofretrogradeconductionblockofbothpathwaysenabledsimultaneousanterogradeconductionofthesinusPwaves ThefourthPwaveisconductedthroughonlytheslowpathway dottedline duetodeeperretrogradepenetrationofthefastpathway solldline whichpreventedanterogradeconduction FIGURE2 Patient1 lntraatrialelectrogramafteradministrationofbethanocalchloride After2sinusbeatsasupraventriculartachycardiaisseen Pwavesareregular andeachPwaveisfollowedby2QRScomplexe 常规12导联心电图示1 2房室传导形成窄QRS波心动过速P R10 24S P R20 50S 第1个P波沿慢径路下传P R亦为0 50S 房室结内双径路同步传导的心电图表现 一 P与R比例呈1 2传导现象 P P间期通常规则 R1 R2间期则呈联律型 两个QRS波均为室上性 但R2可伴有室内差异传导 房室结双径路呈部分1 2同步下传 慢径路轻度文氏现象 R2伴有室内差异性传导 二 房室结内双径路之间可以相互侧传与转换 快径路前向传导可转入慢径路慢径路前向传导也可转入快径路在快 慢径路相互转换过程中可出现中间型P R间期 这可能是快径路隐慝性逆向传导所致 由慢径路转快径路传导 由快径路转慢径路传导 示房室结双径路 长P R0 58S短P R0 20S中间P R0 26S Fig 1 Therhythmdisturbancesobservedburing24hourambulatoryECGmonitoringandtheladdergrams AsterisksintheECGsindicatePwaves Solidlinesintheladdergramsconnectingtheatrialandventriculardepolarizationsindicatefastpathwayconductionandbroaenlinesshowslowapthwayconduction TwodistinctPQintervalsof160 240msand460 600mscanbeidentifiedsuggestingthepresenceofdualatrioventricular AV nodalpathways A Atrialdepolarizationconductedtotheventriclethroughtheslowpathwayalone B Repetitionofatriadconsistionofanatrialexcitationconductedtotheventriclethroughthefastpathway oneconductedthroughtheslowpathwayandonewithoutAVconduction Figurecontinues Fig 1 Continued C Alterna tionofanatrialdepolarizationsimultaneouslyconductedtotheventriclethroughdualAVpathwaysandoneconductedonlythroughthefastpathway D Repetitivesimultaneousconductionthroughthefastandslowpathwaysproducingnonreentrantsupraventriculartachycardia Figurecontinues 三 心内电生理检查 波之前均有 波 R1呈A H1 V1序列A H1间期与快径路传导时间一致 且P R1间期固定 R2呈A H2 V2序列A H2间期与慢径路传导时间一致 且P R2间期固定 FIGURE2 SpontaneousshiftofA Vnodalconductionfromthefasttottheslowpathway fourthbeat andviceversa seventhbeat NotethemoderateincreaseinfaconductionprecedingthetakeoverofslowconductionindicatingaseconddegreetypelblockinthefastpathwayAprogressivedecreaseoftheA Hintervalappeconductionpaperspeed50mm sec AV atrioventricular HBE1 Hisbundleelectrogram HRA highatrialexlctrogram Hs Hisbundledeflectionduetosloconduction SlychangingP Rlntervalsafteradministrationofajmalinearesuggestiveofcombinedfastandslowconductionwithoccasionallysimultaneousdual11th 16thand24thbeatsandwithsimultaneousblockinbothpathways 17thand25thbeats Paperspeed50mm sec AbbreviationsasinFigure 四 慢径路下传QRS波 R2 之后可能有四种表现 仅表现一次双重性心室反应 R2之后呈现1 1房室传导 R2之后持续出现1 2房室传导 形成非折返性室上性心动过速 快径路逆向传导阻滞消失 R2之后出现心房回波 R2之后形成折返性室上性心动过速 Figure6 Two channelHolterrecordingdemonstrationtransitionfromshorttolongPRintervalsfollowingaldoubleventricularactiation Duetoretrogradeconcealedconductionfromtheslowintothefastpathway LongPRintervalsaresubsequentlymaintained 心房起搏引起房室文氏周期 双重性心室反应及慢 快型房室折返 动态心电图检测示房室结双径路同步传导形成非折返性室上性心动过速合并左束支阻滞 酷似室性心动过速 Fig 3 Rhythmstripandladderdiagram ThesecondQRSisaVPCwithanRR intervalof0 70secondwhichblockedtheconductionofthefastAVnodalpathwayofthefollowingsinusbeatandresultedinmarkedprolongationofthePRintervalduetoconductionthroughtheslowAVpathway Therewasnotachycardia G 心房回波H 心房参与折返回I 心房未参与折返 在基础心动周期给予房早刺激诱发室上性心动过速 但该刺激搏动未见心房回波 强烈提示心房并不参与折返环路仅局限于房室结内 而心房与心室波可视为室上性心动过速的续发表现 secondaryphenomena 鉴别诊断 一 预激综合征伴1 2房室传导鉴别 R1 沿旁道快速下传 QRS宽大畸形 呈A V1序列 R2 沿正常房室通道下传 QRS波正常 呈A H V2序列 左列 典型预激波 S H100ms中间 完全性预激波 以380ms房早刺激 引起房室传导明显延迟 S H240ms H波落在V波之后右列 双重心室反应 R1为旁道下传形成完全性预激 R2为房室通道下传的QRS波 S H350ms 可见心房回波 Ae 双重性心室反应的鉴别 房室结内折返性心动过速伴房室分离的鉴别 双重性心室反应与早搏鉴别 双重性心室反应易误为室上性或室性早搏及室上性或室性心动过速 但双重性心室反应R2并无提早 也无代偿间歇可资鉴别 neousandA VnodalconductionresultinginatwofoldventricularrateduringparoxysmaltachycardiaandimitatingajunctionaltachycardiawithA Vnoda