枕骨凹陷骨折硬膜外血肿脑挫裂伤 护理查房课件

汇报病例 主诉外伤后头痛呕吐约2小时患儿26床苑龙成男7岁学生自费家庭系统支持良好系领养儿既往体健否认肝炎结核等传染病史否认其他外伤手术及输血史 现病史 患儿约于2小时前遭遇车祸 伤及头部 伤后一过性意识不清 醒后恶心呕吐一次 为胃内容物 呈喷射性 诉头痛 无肢体抽搐及大小便失禁 遂来我院 以枕骨凹陷骨折硬膜外血肿脑挫裂伤于2010年9月22日收入院 查体 T36度P78次 分R26次 分BP100 62mmhg患者小儿男性神志尚清GCS评分13分 瞳孔圆形等大 直径3mm 光反射存在 左耳后皮肤擦挫伤 枕部有头皮血肿 颈抵抗 双巴氏征 入ICU后予心电监护 氧气吸入 遵医嘱予止血补液等药物治疗 于9月23日11 30去手术室在全麻下行颅骨凹陷骨折整复术 脑挫裂伤清除术 于15 10术毕安返ICU患儿神志恍惚 后枕部敷料包扎清洁干燥 9月24日14 00复查颅脑CT一次 患者三日未大便 未做特殊处理 9月25日9 30遵医嘱予流质饮食 进食可 四日未大便予果导片一片口服 9月26日9 00患儿神志转清 10 00排便一次 为黄软便 9月27日10 30遵医嘱转入二病区继续治疗 解剖 颅后窝容量小 为脑脊液循环通道所在 又有延髓生命中枢位于其中 由于其特殊的解剖结构 颅脑外伤后一旦血肿发生 极易发生枕骨大孔疝 死亡率为15 6 24 3 1 随着CT的广泛应用 使颅后窝血肿能得以早期的诊断和治疗 减少了致残率和死亡率 颅后窝血肿大多是由于枕部受伤引起的 绝大数是减速性损伤 常合并枕骨骨折 颅后窝血肿多见于儿童 且以硬膜外血肿居多 本组儿童占62 9 其主要原因是儿童硬膜及静脉窦较牢固地附着于颅骨内板 枕部受暴力时易造成静脉窦 硬膜血管血损伤或颅骨骨折板障出血而引起硬膜外血肿 小脑内血肿主要是由于小脑挫伤皮质血管破裂出血而引起 发生迟发性血肿的原因可能为 1 受伤时小血管出血缓慢 在第一次CT检查未形成血肿 2 经过脱水或幕上减压后 颅内压降低 由于压力填塞效应的减轻或消除使小血管损伤处引起的破裂出血 一般认为幕下血肿12ml 骑跨性硬膜外血肿 20ml或横窦沟硬膜外微小血肿 且引起横窦静脉回流受阻造成严重颅高压者均须立即行枕下减压清除血肿术 小脑挫伤 脑内血肿在清除血肿后颅内压仍高时 应清除咬除枕骨大孔后缘及环椎后弓 对幕上脑室系统中 重度扩张者应行侧脑室枕角穿刺脑室外引流术 枕骨枕骨 骨名 又名后山骨 玉枕骨 乘枕骨 后枕骨 详后山骨条 见 类经附翼 所谓的 枕骨 就在后脑勺 用手摸一摸 有一块突出的骨头即是 枕骨是颅骨的一部分 俗称 后脑勺 是平卧位时头部与枕头相接触的部位 故称之为枕骨 用手摸头后部 有一块突出的骨头即是 解剖 枕骨的解剖位置 枕骨位于顶骨之后 并延伸至颅底 在枕骨的下面中央有一个大孔 叫枕骨大孔 脑和脊髓在此处相续 以枕骨大孔为中心 枕骨可分为四个部分 后为鳞部 前为基底部 两侧为侧部 枕骨与顶骨 颞骨 及蝶骨相接 解剖 枕骨大孔疝时 疝下来的那部分小脑 压迫了延髓 延髓是生命中枢所在地 这里有呼吸中枢及心脏血管运动中枢 它受到压迫是很危险的 这时患者可能先有呼吸不规则 呼吸或快或慢 深浅不致 或抽泣样呼吸 随之呼吸忽然停止 呼吸骤然停止 是枕骨大孔疝的唯一突出表现 由于枕骨大孔疝主要是压迫延髓 这里与维持正常神志的机能关系不大 所以神志的改变不如小脑幕切迹疝那么明显 脑疝往往是造成流 脑患者死亡的直接原因 患者有高颅压的症状 一旦出现呼吸突然停止 应及时考虑到是否发生了枕骨大孔疝 要进行分秒必争的抢救 最好是在脑疝发生之前 积极地治疗 防止脑疝的发生 这样才能降低流脑的死亡率 解剖 患小脑幕切迹疝时 疝下来的大脑底面压迫了动眼神经走行的径路 就会引起瞳孔及眼球活动的变化 动眼神经管理瞳孔的缩小和眼球的运动 发生脑疝时 瞳孔可出现一侧先缩小 后散大 边缘不整齐 对光反射减弱或消失 两侧瞳孔对比 可见一侧大 一侧小 由动眼神经管理的 专管眼球活动的那几块小肌肉失灵 因而眼球固定 凝视 有时两眼球同向下视 呈落日样眼 眼睑也下垂 上眼皮抬不起来 疝压迫了中脑 管神志的部分机能失灵了 患者可先躁动不安 后昏迷 所以一旦流脑患者出现躁动不安或抽搐 神志突然改变 特别是一侧瞳孔的变化及血压突然升高等 就要高度警惕是否发生小脑幕切迹须 腰穿查脑脊液是诊断流脑的重要手段之一 一般来说抽点脑脊液对健康并没有影响 对诊断不明确的患者 为了明确诊断 以免耽误治疗 应该做腰穿 但是如果颅压很高 放脑脊液的量多或快速都容易促进脑疝的形成 因此 如果这时诊断已经比较清楚 就没有必要做腰穿 因为因腰穿诱发脑疝的病例确实存在 如确需进行此项检查时 一定要慎重 可先给小量基础麻醉 高渗脱水剂使用l一2小时后进行 穿刺针宜细 放液要少 放液后要平卧4 6小时 并密切观察病情的变化 不失时机地救治 人体头颅解剖 图 临床表现 急性硬膜外血肿的临床表现 多为意识障碍 大多数有中间清醒期 瞳孔改变及生命体征变化 伤后有短暂昏迷 继而意识转清 再次昏迷 患者述头痛 呕吐 烦躁不安 肢体无力等 枕骨凹陷性骨折的临床表现1外伤史 耳后皮肤擦伤 枕部头皮血肿 2脑损伤 偏瘫 失语 癜痫 3脑神经损伤骨折片挤压引起 多种综合征4脑血管损伤 蛛网膜下腔出血的临床表现头痛呕吐伴颈抵抗 脑膜刺激征 昏迷 外伤性癫痫发作 肢体运动障碍 脑挫裂伤的临床表现1轻度可无原发意识障碍 而重者可致昏迷 甚至死亡 2伤灶症状 脑皮质功能受损时出现相应的偏瘫 失语 视野缺损 感觉障碍等 3头痛呕吐4生命体征 多无明显改变 一般早期有血压降低 脉细 呼吸浅快 5脑膜刺激征 闭目畏光 绻曲而卧 早期低热 呕吐等 辅助检查 颅骨凹陷骨折的CT表现 骨质连续性中断 骨碎片凹陷突入脑内脑挫裂伤的CT表现 局部因脑组织肿胀而密度降低 该密度区一般界限模糊 呈片状 并可有多发小片状或点状致密影 局灶性出血灶 如病灶范围较大 可有较轻微的占位征象硬膜外血肿的CT表现 急性硬膜外血肿常呈周边锐利的梭形致密影 局部脑组织肿胀 用 骨窗 观察颅骨时 容易发现局部颅骨骨折 亚急性或慢性硬脑膜外血肿 病后2 4周常呈等密度或低密度 诊断比较困难 但可依其占位征象以及局部脑灰白质交界线移位等征象作出判断 增强扫描时 常可见血肿的内壁呈弧线形增强 治疗及用药 凹陷性颅骨骨折的治疗 下陷较轻 一般不需处理 出现下述情况者需手术治疗 1 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔 导致颅内压升高 CT检查示中线结构移位 有脑疝可能 2 骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍 3 骨折凹陷范围超过3cm 深度儿童超过0 5Cm 成人超过1cm 兼有脑受压症状者 则需手术整复或摘除陷入的骨片 4 开放性粉碎性凹陷骨折 5尖锐 脑挫裂伤的治疗 以非手术治疗为主 减轻脑损伤后的病理生理反应 预防并发症 1 非手术治疗 1 一般处理 静卧休息 床头抬高15 30 宜取侧卧位 保持呼吸道通畅 必要时作气管切开或气管插管辅助呼吸 营养支持 维持水 电解质 酸碱平衡 应用抗菌药预防感染 对症处理 如镇静 止痛 抗癫痫等 严密观察病情变化 脑挫裂伤的治疗 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 可采用脱水 如甘露醇 速尿等 激素如地塞米松 甲基泼尼松龙 或过度换气等治疗对抗脑水肿 降低颅内压 吸氧 限制液体入量 冬眠低温疗法降低脑代谢率等 促进脑功能恢复 应用营养神经药物 如三磷腺苷 辅酶A 细胞色素C等 以供应能量 改善细胞代谢和促进脑细胞功能恢复 脑挫裂伤的治疗 2 手术治疗 重度脑挫裂伤经上述治疗无效 颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时 应作脑减压术或局部病灶清除术 颅内血肿一经确诊原则上应手术治疗 手术清除血肿 并彻底止血 外伤后颅内积气治疗 1 少量无张力性散在颅内积气 勿需特殊处理 治疗针对脑脊液漏 应用抗生素治疗 气体常能自行吸收 对伴有脑脊液漏的复发性气颅 应按脑脊液漏的修补原则 及时施行手术 2 大量颅内积气 特别是有张力气颅表现时 应及时钻孔排气 任何迟疑和观望都是危险的 病人可以因为打喷嚏而使颅内压急骤升高 从而引起脑疝甚至死亡 护理问题 有窒息的危险与患儿呕吐有关疼痛与骨折头皮血肿有关有感染的危险与颅骨骨折有关营养失调低于机体需要量与患儿挑食消耗增加摄入减少有关便秘与患儿摄入量少卧床有关