心房阡颤治疗（中体）ppt课件

ACC AHA ESC心房纤颤治疗指南介绍 中铁一局咸阳医院内一科 心房纤颤是最常见的心律失常 发病率随年龄增长而增加 房颤常合并器质性心脏病 与房颤相关的血流动力学障碍和栓塞事件发生率显著增加 并引起死亡和很高的医疗费用 据此ACC AHA和ESC成立了一个委员会 并邀请了EuropeanHeartRhythmAssociation EHRA 和HeartRhythmSociety HRS 参考2001年心房纤颤治疗指南 检索了2001 2006年的相关文献 制定了这个指南 与2001年指南的不同点 增加了2001年以后的研究成果 证据更充实 把节律控制和接近长期心率控制进行了对比 新指南更体现了以病人为本 该指南从对房颤认识及病因学开始 提出频率控制和预防栓塞优先 指出哪些病人该用什么方法纠正心律失常和维持窦律 先进的导管消融术被采纳和推荐 包括病人选择 消融部位和手术绝对成功率以及仍然不十分明确的并发症发生率 治疗房颤的药物只限于批准在北美和欧洲供临床和研究使用的药物 有关特殊情况下易发生房颤的病人治疗 资料更翔实 该指南和第一个指南比较是建立在更高水平证据上 房颤病因和易患因素 电生理异常自律性增强 局灶性房颤 传导异常 折返 心房压升高二尖瓣或三尖瓣病变心肌病 原发或继发引起收缩或舒张功能障碍 半月瓣异常 心室肥厚 主动脉或肺动脉高压 肺栓塞 心内肿瘤或血栓心房缺血冠心病炎性或心房浸润性病变心包炎淀粉样变性心肌病增龄引起的心房纤维化改变 房颤病因和易患因素 药物酒精咖啡因内分泌失调甲亢嗜铬细胞瘤自主神经张力改变副交感神经活性增强交感神经活性增强心房壁内或与心房毗邻的原发或转移性肿瘤术后心脏 肺或食道术后先心病神经源性蛛网膜下腔出血非出血性严重中风特发性 孤立性房颤 家族性房颤 房颤分类 根据ECG 心外膜或心腔内电图 心房电活动标测或临床表现 有多种分类 房颤在某一段时间可以改变 只能在一个给定的时间对它进行分类 推荐的治疗方法分级 CLASS 治疗方法有益 有用 有效CLASS 益处 危险CLASS 有争议和 或持不同意见CLASS a 证据 意见侧重于有用 有效CLASS a益处 危险CLASS b 较少有用 有效CLASS b益处 危险CLASS 一般认为无效CLASS 危险 益处 证据等级 A 资料来自多个随机临床试验或meta分析B 单项随机试验或非随机C 专家意见 个案 治疗方案 一 房颤心室率的药物控制CLASS 1 持续性或永久性房颤 需用药物 多数为 阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 控制安静状态下的心率 B 2 无预激的快速房颤 静脉 阻滞剂 艾司洛尔 美托洛尔或心得安 或非二氢吡啶类钙拮抗剂 异搏定 地尔硫卓 以减慢心室率 慎用于低血压或心衰患者 B 3 静脉毛地黄或胺碘酮控制房颤和房颤合并心衰的患者心室率 使用前须排除存在旁道 B 4 运动时发生过房颤的病人 心率控制的程度应在运动时评估 必要时调整药物以保持心率在生理范围 C 5 口服地高辛控制房颤病人安静时的心率有效 也用于合并心衰 左室功能不全或经常不活动的病人 C 治疗方案 CLASS a1 地高辛和一种 阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联合用于控制房颤病人安静和运动时的心率 药物选择应个体化 并调整剂量避免心动过缓 B 2 当药物治疗不满意或发生副反应时 可消融房室结或附加旁路以控制心率 B 3 在其它措施不满意或有禁忌症时 静脉胺碘酮能有效控制房颤心室率 C 4 房颤合并旁路 当电复律不是非做不可时 可选择静脉普鲁卡因胺或Ibutilide C 治疗方案 CLASS b1 一种 阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛单独或联合不能有效控制安静和运动时的心室率 口服胺碘酮可能有效 C 2 有旁路传导的病人 在血流动力学稳定状态 可以考虑静脉普鲁卡因胺 丙吡胺 Ibutilide或胺碘酮 B 3 药物不能控制心室率或怀疑有快速心率介导的心肌病患者 可以考虑直接导管法消融房室结来控制心率 C 治疗方案 CLASS 1 地高辛不应作为唯一的药物来控制阵发性房颤病人的心室率 B 2 未经药物尝试控制房颤心室率前 不应直接导管消融房室结 C 3 失代偿性心衰合并房颤患者 静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可能加重血流动力学障碍 不推荐 C 4 对于预激合并房颤者 静脉注射洋地黄或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可能加速心室率 不推荐 C 治疗方案 二 预防栓塞CLASS 1 除了孤立性房颤或有禁忌症者 所有房颤患者推荐抗栓治疗以预防栓塞 A 2 对某一病人而言 抗栓剂的选择是基于确实存在中风和出血危险 以及相对危险和益处 A 3 对于非器质性心脏瓣膜病 属中风高危人群者 应长期服用Vit K拮抗剂抗凝治疗 并调整剂量使之达到靶目标 维持国际正常化比率 INR 2 3 除非有禁忌症 房颤病人发生中风的高危因素是栓塞史 中风 TIA或动脉血栓 以及风心病二尖瓣狭窄 A 治疗方案 4 超过1个中度危险因素的病人推荐服用Vit K拮抗剂抗凝 中度危险因素包括年龄 75岁 高血压 心衰 左心功能不全 EF 35 及糖尿病 A 5 治疗初期每周测定INR一次 稳定后每月一次 A 6 低危病人推荐服用阿司匹林81 325mg d 以代替Vit K拮抗剂 或口服抗凝剂有禁忌症者 A 7 有器质性瓣膜病的房颤病人 抗凝靶目标应根据瓣膜术的类型而定 维持INR至少在2 5 B 8 心房扑动者的抗凝方案同房颤病人 C 治疗方案 CLASS A1 有一个明确危险因素的非瓣膜性房颤患者 栓塞的初期预防是选用阿司匹林或Vit K拮抗剂 并对出血并发症的危险进行评价 要长期安全 可靠的调整抗凝剂量 病人最好是年龄 75岁 特别是女性 高血压 左室功能障碍或糖尿病者 A 2 非瓣膜性房颤病人伴有一个或多个不十分确定的危险因素 如65 74岁 女性 或冠心病者 用阿司匹林或Vit K拮抗剂是合理的 药物选择应考虑出血并发症的风险 能够坚持调整口服抗凝剂量 并且病人乐于接受 B 治疗方案 3 选择抗凝治疗要使用同一标准 不论是什么类型的房颤 B 4 有瓣膜病的房颤病人在外科手术前 或要进行有出血危险的创伤性检查 应中断抗凝一周 且不用肝素替代 C 5 在心律为窦性期间 是否需要继续抗凝 需重新评估 C 治疗方案 CLASS B1 75岁的房颤病人 出血的危险性增加 如没有明确的口服抗凝禁忌症 还有些中危病人 不能安全耐受INR在2 3或INR2 0 1 6 2 5 这个较低的靶目标 以上两种情况都可以考虑缺血性中风和动脉栓塞的初期预防 C 2 高危病人因外科手术需中断抗凝一周以上者 可用低分子肝素皮下注射 但其效果不确定 C 3 房颤病人的PCI或血管重建术 低剂量的阿司匹林 100mg d和 或氯吡格雷 75mg d 可以和抗凝剂同时使用 来预防心肌缺血事件 这种联合尚未全面评价 出血的危险性增大 C 治疗方案 4 拟行PCI的病人 为防止穿刺部位出血 可以中断抗凝 但在手术后应尽快恢复 并调整INR在治疗范围 中断抗凝的间歇期 暂时服用阿司匹林 手术后的维持治疗用氯吡格雷75mg d 华法令 INR2 0 3 0 植入裸支架者 氯吡格雷至少用1个月 雷帕霉素 Sirolimus 洗脱支架至少3个月 Paclitaxel 紫衫醇 洗脱支架至少6个月 个别病人 12个月 以后无冠脉事件者 可只用华法令 当华法令与氯吡格雷或阿司匹林合用时 必须仔细地调整剂量 C 5 年龄 60岁 无心脏病证据或栓塞危险因素 孤立性房颤 如不治疗 栓塞危险也不高 阿司匹林预防出血性中风效果未定 C 6 在低强度抗凝中 INR2 0 3 0 房颤病人发生缺血性中风或动脉栓塞 如果不增加另外一种抗血小板药 就把INR提高到3 0 3 5 C 治疗方案 Class 没有心脏病证据的60岁以下的孤立性房颤 或没有任何栓塞危险因素者 不宜长期抗凝治疗 C 治疗方案 三 房颤转复药物转复CLASS 推荐氟卡尼 普罗帕酮或Ibutilide A CLASS a1 胺碘酮 Amiodarone A 2 没有窦房结病变或房室传导障碍 分支阻滞 Q一T延长 Brugada综合征或器质性心脏病 一旦证明该患者院内使用普罗帕酮或氟卡尼安全 院外发生持续性房颤可顿服规定的大剂量普罗帕酮或氟卡尼 治疗前如发生房扑 可用 阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂减慢房室传导 C 3 阵发性或持续性房颤 病情稳定 不要求立即恢复窦律 病人可不住院用胺碘酮复律 C 治疗方案 CLASS b可考虑用普鲁卡因胺或奎尼丁转复房颤 但其可靠性还没确认 CLASS 1 地高辛和索他洛尔转复房颤有害无益 A 2 奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺和Dofetilide不适于门诊病人转复房颤 B 治疗方案 直流电复律CLASS 1 药物不能迅速减慢室率的快速房颤 伴随进行性心脏缺血 症状性低血压 心绞痛或心衰 应立即同步直流电复律 C 2 房颤伴预激 心室率非常快或血流动学不稳定 立即电复律 B 3 虽然血流动力学稳定 但病人不能耐受房颤引起的症状 可考虑电复律 心脏复律后的早期复发性房颤 在抗心律失常药物基础上 可再次电复律 C 治疗方案 CLASS a1 直流电复律作为房颤病人长期治疗策略的一个部分 对恢复窦律可能有效 C 2 有症状或复发性房颤 以往不常使用电复律 只要病人要求 可以考虑 C CLASS 1 在多种心脏转复方法使用之后 两次复发性房颤中间尽管抗心律失常药物仍在服用 但窦律维持时间相对较短 不宜经常电复律 C 2 地高辛中毒和低血钾病人 禁忌电复律 C 治疗方案 药物提高电复律成功率CLASS a1 电复律前服用胺碘酮 氟卡尼 ibutilide 普罗帕酮或索他洛尔可提高成功率 并预防房颤复发 B 2 房颤成功转复后复发者 随着预防性抗心律失常药物使用 可再次电复律 C 治疗方案 CLASS b1 对于持续性房颤 可以用 阻滞剂 丙吡胺 地尔硫卓 Dofetilide 多非莱德 多非利特 普鲁卡因胺或维拉帕米但对增加电复律的成功率或预防房颤早期复发的效果仍不肯定 C 2 无心脏病证据者 为了增加电转复成功率 入院前可开始服用抗心律失常药 C 3 有心脏病者 一旦该药的安全性在这个病人身上得到证实 为了增加成功率 也可入院前使用 C 治疗方案 房颤复律前后的栓塞预防CLASS 1 房颤时间 48h 或时间不确定者 转复前抗凝 INR2 0 3 0 至少3周 转复后4周 不论是药物或电转复 B 2 房颤48h以上 因血流动力学不稳定 需立即电复律者 应同时静脉注射肝素 禁忌证除外 然后静脉滴注 并调整剂量 使活化部分凝血激酶时间 APTT 延长到对照值的1 5 2 0倍 然后口服抗凝剂 INR2 0 3 0 至少4周 有限资料支持此种情况可用低分子肝素 C 3 血流动力学不稳定 心绞痛 MI 休克或肺水肿 房颤 48h 可先于抗凝立即电复律 C 治疗方案 CLASS a1 房颤后48h需要抗凝是基于栓塞危险 C 2 房颤转复前 经食道超声探查左房和左心耳无血栓可不抗凝3周 B 2a 无血栓证据 肝素抗凝后立即电转复 肝素静注 然后静滴 调整APTT延长至对照值的1 5 2 0倍 一直到化验证明口服华法令INR 2 0 B 以后继续抗凝 INR2 0 3 0 持续4周 B 有资料支持可用低分子肝素皮下注射 C 2b 食道超声左房有血栓 转复窦律前3周和后4周抗凝 维持INR2 0 3 0 即使很成功的心脏转复 也需长期抗凝 因为这些病人发生栓塞的危险仍较高 C 3 房扑复律与房颤病人相同 C 治疗方案 四 窦律维持CLASS 在开始抗心律失常治疗前 应重视房颤病因的治疗 C CLASS a1 药物对维持房颤病人的窦律和预防快速心率诱发的心肌病有一定作用 C 2 少数情况下 能较好地耐受复发性房颤者 也可认为抗心律失常治疗有效 C 3 无心脏病的房颤 对所用药物耐受良好 可在门诊治疗 C 治疗方案 4 无器质性心脏病的孤立性房颤 在门诊使用普罗帕酮或氟卡尼有效 这些病人的房颤是阵发性的 开始用药时多为窦性心律 B 5 易发生阵发性房颤者 其未校正的Q T间期 460ms 血电解质正常 不存在 类抗心律失常药物的促心律失常危险 也无明显心脏病 在窦律时门诊服用索他洛尔有益 C 6 有症状的复发性房颤 需长期药物预防者 只要左房不大或轻度扩大 可选择导管消融术 C 治疗方案 CLASS 1 如果某一抗心律失常药物对某一病人有明确的促心律失常危险 则不适合作为该病人窦律的维持用药 A 2 有窦房结病变或房室传导障碍 又无心脏起搏保护 不能用抗心律失常药维持窦律 C 治疗方案 五 特殊情况术后房颤Class 1 心脏手术病人 使用 阻滞剂预防术后房颤 禁忌症例外 A 2 术后发生房颤 可用房室结阻滞剂控制心率 B 治疗方案 CLass a1 心脏术后可能发生房颤的高危病人 术前服胺碘酮可以减少房颤发生 A 2 术后发生房颤 建议用ibutilide 伊布利特 或直流电复律 方法同非手术病人 B 3 复发或顽固性术后房颤 用抗心律失常药物维持窦律 B 4 术后发生房颤的病人需抗凝治疗 B Class b索他洛尔也可以预防因心脏手术而可能发生房颤的高危病人 B 治疗方案 急性心肌梗塞Class 1 急性心梗合并房颤 如有严重的血流动力学障碍或难以缓解的心肌缺血 心室率难以用药物控制 可直流电复律 C 2 急性心梗 静脉胺碘酮减慢快速房颤心室率和改善左室功能 C 3 无临床左室功能障碍 支气管痉挛或房室传导阻滞的急性心梗 静脉 阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤时的快速室率 C 4 房颤病人发生急性心梗 持续静脉滴注肝素或间断皮下注射肝素 使APTT延长至对照值的1 5 2 0倍 除非有抗凝禁忌症 C 治疗方案 Class a急性心梗合并房颤 同时伴严重左室功能不全和心衰 静脉注射洋地黄毒甙减慢心室率 并改善左室功能 C Class 急性心梗发生的房颤 c类抗心律失常药物不推荐使用 C 治疗方案 房颤合并预激综合征Class 1 有临床症状的房颤合并预激 导管消融旁道 特别是快速心率引起晕厥或短的旁道不应期者 B 2 房颤病人有短的前传旁道不应期和快速心室率 血流动力学不稳定 为预防室颤 应立即电复律 B 3 预激综合症病人发生房颤 有宽大的QRS波或预激图形的快速心率 可用普鲁卡因胺或ibutilide静脉注射转复窦律 C 治疗方案 Class a经旁道下传的快速房颤病人 静脉注射氟卡尼或直流电转复 B Class b经旁道下传的房颤病人 血流动力学稳定 也可静脉注射奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺 ibutilide或胺碘酮 B Class 房颤合并预激 不宜静脉注射洋地黄毒甙或非二氢吡啶类钙拮抗剂 B 治疗方案 甲状腺功能亢进Class 1 合并甲亢的房颤病人 用 阻滞剂控制心率 除非有禁忌症 B 2 不能用 阻滞剂者 用二氢吡啶类钙拮抗剂 地尔硫卓或维拉帕米 控制心率 B 3 合并甲亢的房颤 同样需抗凝预防栓塞 INR2 0 3 0 方法同前 C 4 一旦甲功正常 抗栓方法与无甲亢病人的房颤方法相同 C 治疗方案 妊娠期的房颤Class 1 妊娠合并房颤者 可用地高辛 阻滞剂或二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率 C 2 因房颤血流动力学不稳定的妊娠病人 也可用直流电复律 C 3 所有房颤病人需在整个妊娠期保护性预防栓塞 除孤立性房颤或低栓塞危险病人 根据妊娠的不同时期 可选择抗凝或阿司匹林 C 治疗方案 Class b1 有栓塞危险的房颤病人 在妊娠的前三个月和最后一个月可考虑肝素抗凝 采用持续静脉注射 使APTT延长到对照值的1 5 2 0倍 或皮下注射肝素 每12小时10000 20000单位 使两次注射中期的APTT为对照值的1 5倍 B 2 有限资料支持 有栓塞危险的房颤合并妊娠 妊娠的前三个月和最后一个月使用低分子肝素 C 3 有高危栓塞因素的房颤合并妊娠 可考虑在妊娠的4 6个月口服抗凝剂 C 4 妊娠期间发生的房颤 在血流动力学稳定的情况下 也可考虑奎尼丁或普鲁卡因胺转复心律 C 治疗方案 合并肥厚型心肌病的房颤治疗Class 1 肥厚型心肌病发生房颤 只要是栓塞的高危病人 就应该口服抗凝剂 INR2 0 3 0 B 2 肥厚型心肌病合并复发性房颤可用抗心律失常药物预防 两种抗心律失常药物联合应用可供借鉴的资料不多 现有的资料有 丙吡胺与一种 阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 或单独胺碘酮 C 治疗方案 房颤合并肺疾患的治疗Class 1 在急性或慢性恶化性肺疾患期间发生的房颤 治疗的主要措施是纠正低氧血症和酸中毒 C 2 阻塞性肺病 推荐用非二氢吡啶类钙拮抗剂 地尔硫卓或维拉帕米 控制房颤的心室率 C Class 1 支气管痉挛的病人发生房颤不推荐用茶硷和 肾上腺素能拮抗剂 C 2 阻塞性肺病发生的房颤 不推荐用 阻滞剂 索他洛尔 普罗帕酮和腺苷 C 房颤病人的临床评价 初步评价1 病史和