爱婴医院新生儿危重症的识别及处理课件

新生儿识别及处理 危重新生儿识别的重要性 随着新生儿救治技术的发展 新生儿成活率已明显提高 成功抢救危重新生儿的关键是早期诊断和及时治疗 由于新生儿临床表现常不典型 如果对危重症的识别不够及时 可延误抢救的最佳时机 所以仔细的临床观察和早期识别新生儿危重症表现尤为重要 高危儿 指已发生或可能发生危重而需要监护的新生儿 中国18城市19所医院60960例活产婴儿 在新生儿期死亡566例死于当天占32 6 第1周内死亡占83 3 第2周内死亡占94 5 死亡高峰集中在新生儿早期 死亡原因 前6位 新生儿窒息与并发症 33 5 呼吸系统疾病 21 8 感染 14 2 严重先天畸形 11 3 产伤 6 3 硬肿症 5 8 以上六类疾病与并发症占全部死因的93 高危新生儿的危险因素 母亲有长期酒精 毒麻药 烟草 特殊药物等使用者 有产科并发症者 需助产或剖宫产者 羊水过多 过少或胎盘脐带异常者 母亲有感染 产道病原培养阳性又未在产前使用抗生素者 羊膜早破者 特别是羊膜早破超过18小时者 母亲孕期经受意外事故者 高危新生儿的危险因素 孕周小于37周或大于42周者 出生体重小于2500克或大于4000克者 出生体重与孕周不符者 小于10百分位或大于90百分位者 出生时1分钟阿氏评分小于4分 需要复苏者 母亲有不良产史如 异常妊娠 胎儿畸形 新生儿死亡 母婴血型不合等 母亲孕期有并发症 如糖尿病 妊高症 感染等 高危新生儿的危险因素 母亲有基础疾病史 内分泌系统疾病 血液系统疾病 心血管疾病 肾病 免疫性疾病等 母亲为高龄产妇或母亲年龄小于16岁 母亲孕期剧烈呕吐或营养不良者 长期不孕母亲或孕期保胎所孕育的胎儿 试管婴儿 多胎妊娠 新生儿异常征象的识别 反应 精神 睡眠 哭声 对刺激的反应肤色 红润 苍白 青紫 黄疸体温 37 5 发热呼吸 频率和节律 三凹征 呻吟消化 吃奶情况 吸吮与吞咽是否协调 有无呕吐 腹胀 腹泻 大便情况循环 肤色 肢端温度 毛细血管充盈时间 尿量 脉搏氧饱和度 1 观察哭声变化 新生儿的啼哭 语言啼哭 是新生儿寻求帮助 表达要求 痛苦的的唯一方式 是新生儿本能反应 啼哭原因 非病理性 病理性 生理性啼哭 饥饿 口渴尿布湿排大小便前后衣服过紧被褥过重环境温度不适宜 过冷 过热 声音过大 病理性啼哭 感染性 口腔炎中耳炎肺炎败血症脑膜炎泌尿系统感染 疼痛性 消化道 腹胀肠痉挛肠梗阻肠套叠肠扭转嵌顿疝胃肠穿孔 皮肤性 尿布疹皮肤糜烂湿疹异物刺激 提示病情严重的哭声 突然的短促的尖声哭叫 脑性尖叫 提示中枢神经系统疾病 如颅内出血 化脑 阵发性剧烈哭闹可能系肠套叠 崁顿疝所致 常伴呕吐 休克时面色苍白 持续哭吵且无法安慰 可能与疼痛刺激 哭声低调 嘶哑见于甲低 哭声微弱提示重症败血症 完全失声提示双侧喉返神经损伤 喂奶困难 吸吮能力差 吃奶量不及平时的一半或拒奶 呛奶有以下可能 早产儿 胎龄 34周 感染 颅脑疾患 消化道畸形 代谢性疾病等 体温监测 新生儿体温调节中枢发育不完善体温多受环境温度的影响对危重患儿进行体温监测有助于疾病的诊断与治疗效果的判断及并发症的预防 体温监测 中性温度 患儿置于最佳环境温度下 其代谢产热量小 耗氧值最低 有利于正常体温的维持 置患儿于已预热的辐射式抢救台上或暖箱内 体温监测仪 传感器 监测腹壁皮肤温度 同时监测环境温度 体温监测 发热或体温不升 37 5 发热发热超过38 或体温低于35 5 尤其重视常表示有严重感染 硬肿症等可能 反应 正常的意识状态 新生儿易被唤醒 且能保持较长时间的清醒嗜睡 容易唤醒 但仅能保持短暂的清醒意识迟钝 可以唤醒 但醒来迟且不能保持清醒状态浅昏迷 嗜睡 仅疼痛刺激可引起缩腿反应昏迷 疼痛刺激也不能引起任何反应 5 青紫 青紫 生理性青紫 一般情况好 反应好 不需治疗 病理性青紫 1 周围性青紫 见于局部受压所致 环境过冷 心力衰竭 休克 红细胞增多症等 动脉氧分压正常 应加强局部保温 心衰 休克应改善心功能 2 中心性青紫 心肺疾患 中枢神经系统疾病 动脉氧分压降低 异常血红蛋白增多 动脉氧分压可正常 生理性青紫与病理性青紫区分 外周性青紫及中心性青紫 惊厥 新生儿惊厥不典型 新生儿惊厥的临床表现与婴幼儿不同 其临床特点是没有典型的大发作 表现为复杂多变的无定型发作 有时难以与足月新生儿的正常活动区别 要判断是否为惊厥 首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停 新生儿惊厥特点 新生儿惊厥可局限于单肢 面部 也可扩散为半身性惊厥 一般神志清楚 可有肌阵挛发作如双上肢 双下肢或四肢突然屈曲或多次强直性惊厥 见于破伤风及脑室内出血 早产儿惊厥发作时多为细微发作 可表现为阵发性眼球转动 斜视 凝视或上翻 也可反复眨眼 面肌抽动似咀嚼 吸允动作 也可表现为阵发性面红 苍白 青紫 流涎 出汗或呼吸暂停而无抽搐 观察惊厥的伴随症状 伴有意识障碍者应考虑为颅内疾患 伴喷射性呕吐表明颅内压增高 伴有脑性尖叫或哭声发直多见于新生儿颅内出血 伴有不断呻吟或抽泣样呼吸多为新生儿窒息患儿 观察惊厥的伴随症状 如前囟饱满 张力增高 表示患儿颅内压增高 头围逐渐增大 颅骨骨缝裂开 表明患儿有脑积水 若惊厥发作时间较长或反复发作 神志不清 呼吸不规则 瞳孔扩大 对光反射减弱或消失 提示有发生脑水肿或脑疝的可能 患儿面色突然发灰 发青 一过性呼吸暂停 手指抖动 如不伴有发热且惊厥过后神志清醒 多为新生儿代谢异常所致 惊厥可能的原因 窒息后引起的HIE 产伤性颅内出血 化脑 宫内感染 代谢异常 核黄疸 先天性脑发育不全等 惊厥的处理 1 控制惊厥惊厥持续时间过长 容易引起缺氧性脑损伤 必须尽快控制发作 常用止惊药如下 1 安定0 3 0 5mg kg 小婴儿一次量不超过5mg 可肌肉或静脉注射 每分钟1 2mg 5分钟生效 但作用短暂 必要时15 20分钟后重复应用 新生儿破伤风首选安定 2 新生儿惊厥首选苯巴比妥15 30mg kg 次im或iv维持量3 5mg kg 3 水合氯醛3 水合氯醛40 60mg kg 次灌肠 10 水合氯醛口服 4 苯妥英钠适用于癫痫持续状态 当安定无效时 可按15 20mg kgiv速度为1mg kg 分 5 无抗惊厥药时可针刺人中 合谷 惊厥的的处理 2 保持呼吸道通畅 及时吸去口鼻腔分泌物 头侧向一侧 防误吸 3 保持安静 禁止一切不必要的刺激 如破伤风患儿禁止声 光刺激 4 必要时给氧吸入 要准备好气管插管用具 5 伴高热者给物理降温或药物降温 呼吸异常 正常呼吸时不费劲 40次 分 若呼吸稍有些快慢不均 时深时浅 但不伴有皮肤青紫等现象也属正常安静时呼吸 60次 分或 30次 分 有三凹征 鼻翼扇动 呼气性呻吟 抽泣性呼吸等 甚至出现呼吸暂停 皮肤青紫 均提示呼吸异常 应及时处理 常见原因有 上呼吸道阻塞 肺部疾病 心脏疾病 先天性畸形 中枢神经系统疾病 重症感染 代谢酸中毒 低血糖及血液系统疾患等 消化系统 正常胎便排出时间 大多生后不久就排出墨绿色胎便 如24小时未见胎便 需警惕先天性消化道发育畸形 胎便一般2 3天排完 消化系统 呕血和便血 首先应排除母血咽入综合征和口鼻 咽喉出血吞入 消化道出血的可能原因有 新生儿出血症 应急性溃疡 急性胃肠炎 NEC 严重感染致DIC 血液系统疾病及先天性消化道畸形 9 循环系统 心率 新生儿正常心率120 160次 分一般认为足月儿心率上限为179 190次 分 早产儿上限为195次 分一般足月儿窦性心律下限为90次 分 早产儿略低于足月儿 10 其他 尿量 新生儿前12小时尿量会非常少 随后尿量增加 正常新生儿尿量约为2 6ml kg h注意腹胀 反复呕吐 血尿或皮肤黄疸等情况 及时处理病情危重症 新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征 都表明病情危重 应给予及时处理如果条件限制 无法作进一步处理 应立即转往上级有条件的医院治疗 危重症情况 有围产期窒息 阿氏评分1分钟及5分钟小于6分并伴有神经系统 循环系统 呼吸 消化和血液系统异常表现者 内环境紊乱 脱水 水肿 电解质紊乱 低钠 高钠 低钾 高钾 低钙 低镁 低氯 高氯 酸碱平衡紊乱 低血糖 高血糖等 呼吸系统表现 呼吸急促 呼吸困难 青紫 呼吸呻吟 鼻扇 三凹征 呼吸不规则 呼吸暂停等 肺部听诊有湿罗音 呼吸音不对称 呼吸音减低 血气异常等 神经系统表现 烦躁 易激惹 哭声尖直 抽搐 反应淡漠 嗜睡 昏睡 昏迷 前囟张力高 颈抵抗 瞳孔对光反射异常 肌力异常 肌张力异常等 危重症情况 循环系统 血压过低或过高 心动过速 心动过缓 心率不齐 哭闹时青紫加重 吸氧后青紫加重 心前区隆起 心脏杂音 心音低钝 奔马律 心影增大 心电图异常 消化系统 拒乳 呕吐 腹泻 呕血 便血 腹胀 腹水 生后24小时不排便 排便困难 血液系统 贫血 出血倾向 凝血功能异常 血小板减低 白细胞异常增高和减低 肝脾明显肿大 危重症情况 泌尿系统 茶色尿 血尿 少尿 无尿等 感染 反应淡漠 拒乳 发热或体温不升 硬肿 黄疸 腹胀 四肢凉 毛细血管再充盈时间延长 炎症指标异常 生后72小时内出现黄疸 胆红素快速上升 皮肤软组织 皮肤破损 严重皮疹 脓肿 巨大血管瘤等 其它 低出生体重 巨大儿 早产儿 过期产儿 孕期或生后发现畸形 喂养困难 患外科疾病 高危儿危重症处理 明确需要紧急转运者 高危儿部分单位无条件检查 治疗者均须转运 呼吸窘迫 呼吸大于60次 分 吸入氧浓度达到40 paO2小于60mmHg PCO2大于50mmHg PH小于7 25 呼吸暂停反复发作者 有呼吸窘迫但无条件监测血气 无条件鉴别诊断 无条件呼吸支持治疗时 外科急症 不明原因剧烈呕吐 腹胀 便血 生后不排便 腹裂 膈疝等 出生体重小于1500克 或孕周小于32周 阿氏评分1分钟及5分钟小于6分 反复抽搐 青紫 低血压 心率失常等 所有生命体征不稳 本单位无条件处理的其他情况 高危新生儿监护和初步处理 1 对于具有高危因素的分娩提前做好产房内复苏心理 物力和人员准备 按照新生儿产房内复苏规范进行处理 2 初步稳定后做全面体检 发现感染 畸形和异常病理体征 3 做良好的保温并监护体温 最好放置于开放暖台或闭式暖箱内 保持体温在36 5左右 每2小时检查体温情况 4 监护并每小时监测呼吸 心率 经皮血氧 血压 5 呼吸困难 青紫 需要氧疗患儿监测经皮血氧饱和度的同时监测血气 6 糖尿病母亲婴儿 巨大儿 小于胎龄儿 过期产儿 有低体温 嗜睡 肌张力异常等表现者生后2 4 6 12小时监测血糖 抽搐或其他神经肌肉兴奋性表现者监测血钙 血镁 心律失常者注意血钾 血钙等 高危新生儿监护和初步处理 7 呕吐 腹胀注意监测腹部立位片和超声 8 存在感染表现或感染高危因素者血培养 监测血常规和CRP 并开始抗生素治疗 9 记录大便排出情况 10 没有开奶禁忌在出生后2小时可以试喂糖水后开始喂奶 不能完全全肠道营养者开始补液或静脉营养 监测血糖和出入量 11 任何高危表现发生后均按照临床实际诊断情况进行对应的检查 监护和治疗 人员 观察技术 对危重患儿护理质量的高低首先与观察能力有关 根据病情和生命体征的变化作出综合判断 及时处理并详细记录 急救技术 如在紧急情况下护士能进行初步复苏处理 使用复苏气囊 气管插管 呼吸机等 临床常见疾病 新生儿肺透明膜病 主要见于早产儿 生后不久出现呼吸急促 60次 分以上 呼气性呻吟 吸气时三凹征 病情呈进行性加重 至生后6小时症状已十分明显 继而出现呼吸不规则 呼吸暂停 青紫 呼吸衰竭 体检两肺呼吸音减弱 血气分析PaCO2升高 PaO2下降 BE负值增加 生后24 48小时病情最重 病死率较高 能生存3天以上者肺成熟度增加 可逐渐恢复 但不少患儿并发肺部感染或动脉导管关闭 PDA 使病情再度加重 经持续气道正压呼吸 CPAP 治疗后可恢复 遗传性SP B缺陷症纯合子者临床表现非常严重 对PS和机械通气治疗效果较差 多于数天内死亡 杂合子者临床表现较轻 吸入综合征 MAS多见于过期产儿 患儿生后见指甲 皮肤 脐带严重感染 出生初期常见表现为低氧所致的神经系统抑制 早期呼吸系统表现常是肺液吸收延迟肺血管阻力增高而非胎粪吸入本身所致 呼吸困难可表现为发绀 呻吟 鼻翼扇动 三凹征和明显的气急 呼吸浅而快 胸部体征有过度充气的表现 胸廓前后径增大如桶状胸 听诊可闻啰音 上述症状和体征于生后12 24小时随胎粪进一步吸入远端气道而更为明显 由于胎粪最终需通过吞噬细胞清除 患儿呼吸困难表现常持续至生后数天至数周 如果症状在24 48小时后即缓解 则常为胎儿肺液吸收延迟所致 缺氧缺血性脑病 1 意识障碍 主要表现为不同程度的兴奋与抑制 过度兴奋 易激惹 肢体颤抖 睁眼时间长 凝视等 过度抑制 嗜睡 推动正常的醒觉睡眠周期 大部分时间在睡眠中 饥饿时不会自然醒来 甚至昏迷 2 肌张力异常 如增强 常表现为肢体过度屈曲 被动活动阻力增高 下肢往往重于上肢 严重时表现为过伸 肌张力减弱则表现为头竖立差 围巾征肘过中线 腘窝角大于900 甚至四肢松软 3 原始反射异常 主要是吸吮 拥抱反射 轻时表现为活跃 重时减弱 消失 4 颅内压升高 随脑水肿加重 可表现出前囟张力增高 颅缝分离 严重颅内压升高时常伴呼吸异常和不同形式的惊厥 以微小型 阵挛型多见 可间断发作或频繁发作 脑损伤更重者 可出现持续强直发作 5 脑干症状 重试脑病多出现 如中枢性呼吸衰竭 呼吸节律不整 呼吸暂停 瞳孔对光反射迟钝或消失 也可出现眼球震颤等表现 新生儿颅内出血 主要与出血部位和出血量有关 轻者可无症状 大量出血者可在短期内死亡 常见的症状与体征有 1 神志改变 激惹嗜睡或昏迷 2 呼吸改变 增快或减慢 不规则或暂停 3 颅内压力增高 前囟隆起 血压增高 抽搐 角弓反张 脑性尖叫 4 眼征 凝视 斜视 眼球上转困难 眼球震颤等 5 瞳孔对光反应消失 6 肌张力 增高 减弱或消失 7 其他 不明原因的苍白 贫血和黄疸 新生儿败血症临床表现 一 一般表现 体温不稳 嗜睡 少吃 少哭 少动 体温不升 不好 不吃 不哭 不动 体重不增 二 较特殊表现 1 黄疸 2 皮肤表现 出血倾向 3 休克 4 中毒性肠麻痹 5 呼吸窘迫或暂停 6 肝脾肿大 7 硬肿 三 并发症 1 易并发脑膜炎 败血症最好应做脑脊液检查 可有肺炎 NEC等 2 化脓性脑膜炎 表现不典型 缺乏脑膜刺激征 应出现意识障碍 眼部异常 肌张力改变 原始反射减弱 可疑颅内压增高 惊厥 早产儿出现反应差 陈发性青紫 呼吸暂停等早作脑脊液检查 四 新生儿败血症实验室检验 1 外周血 WBC 20 109 L或 5 109 LI T 20 中毒颗粒 血小板 100 109 L2 病原学检查 血培养 其他体液培养 尿培养 脑脊液培养涂片 细菌抗原检测 3 其它 C反应蛋升高 降钙素原升高 病理性黄疸 1 生后24小时内出现黄疸 2 血清胆红素足月儿 221umol L 12 9mg dl 早产儿 257umol L 15mg dl 或每日上升超过85umol L 5mg dl 3 黄疸持续时间足月儿 2周 早产儿 4周 4 黄疸退而复现 5 血清结合胆红素 34umol L 2mg dl 具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸 胆红素导致脑损害的血清胆红素浓度的警告水平 出生体重 g 无并发症umol L有并发症umol L1250以下222 13mg dl 171 10mg dl 1250 1499257 15mg dl 222 13mg dl 1500 1999291 17mg dl 257 15mg dl 2000 2499308 18mg dl 308 18mg dl 2500以上342 20mg dl 342 20mg dl 并发症包括 转生期窒息 缺氧 酸中毒 明显持续的低体温 低白蛋白血症 脑膜炎 其他严重感染 溶血和低血糖 新生儿低血糖 新生儿低血糖常缺乏症状 同样血糖水平的患儿症状轻重差异也很大 原因尚不明 无症状性低血糖症状较症状性低血糖多 倍 症状和体征非特异性 多出现在生后数小时至 周内 或伴发于其他疾病过程而被掩盖 主要表现为反应差 阵发性发绀 震颤 眼球不正常转动 惊厥 呼吸暂停 嗜睡 拒食等 有的出现汗多 苍白及反应低下等 1 早期过渡型低血糖症 2 继发型低血糖症 3 经典型或暂时性低血糖症 4 严重反复发作型低血糖症 有低血糖高危因素的新生儿 晚期早产儿 34 36 6周 足月小样儿 37周 BW 2500g 糖尿病母亲的新生儿大于胎龄儿 34周 出生早期血糖监测及处理 症状性低血糖和血糖 40mg dL 10 葡萄糖2ml kg 静脉推注 葡萄糖5 8mg kg min 静脉输注 出生早期血糖监测及处理 无症状性低血糖 出生至生后4小时 生后1小时内开奶 第一次喂奶后30min监测血糖如血糖 25mg dL 再次喂奶 1小时后复查如血糖仍 25mg dL 静脉推注葡萄糖如血糖25 40mg dL 再次喂奶 必要时静脉推注葡萄糖 出生早期血糖监测及处理 无症状性低血糖 生后4 24小时 喂奶q2 3h 每次奶前监测血糖如血糖 35mg dL 喂奶 1小时后复查如血糖仍 35mg dL 静脉推注葡萄糖如血糖35 40mg dL 再次喂奶 必要时静脉推注葡萄糖 出生早期血糖监测及处理 生后第一天血糖目标值 45mg dL 咽下综合征 常于生后尚未开奶即开始呕吐 吐出物呈泡沫黏液样 有时带绿色 为被胎粪污染的羊水 有时含咖啡色血样物 开始喂奶后呕吐常加重 进奶后即吐出 但一般情况正常 无呛咳 也无发绀等症状 胎粪排出正常 有时可排黑便 大便潜阳血阳