妊娠合并肝病课件

妊娠合并肝病 妊娠时肝的生理性变化 解剖学及肝血流量变化肝细胞大小 形态不一 胞浆内颗粒状 有脂肪空泡 Kupffer细胞增大 光面及粗面内质网增生肥大 线粒体肥大 全身血流量增大 但肝血流量占心排血量比例变小 由35 下降至28 肝功能变化血清胆红素值正常或略增加 白蛋白降低 血清碱性磷酸酶 胆汁酸随妊娠的进行逐渐升高转氨酶 ALT AST 无升高 妊娠期肝脏疾病主要包括 妊娠期并发的肝脏疾病 病毒性肝炎肝硬化酒精 药物等引起的肝损害与妊娠相关的疾病 妊娠期急性脂肪肝妊娠肝内胆汁淤积症妊娠剧吐溶血高肝酶血小板低下综合征 HELLP 一 妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝脏生理变化 妊娠期肝脏负担加重 血流减少 血糖降低 雌激素升高 后期血浆白蛋白可下降25 碱性磷酸酶 胆固醇 球蛋白 纤维蛋白原等可有所增加许多孕妇血清铁水平降低妊娠期纤维蛋白原及球蛋白在肝脏的合成增加肝脏解毒排废功能有所下降 肝炎病毒的垂直传播 甲肝 不垂直传播 接触母血 羊水 粪便可能传染乙肝 孕晚期及HsBAg HBV DNA 者高宫内感染 9 1 36 7 产时传播 母血 羊水 阴道分泌物 主要途径产后传播 母乳 唾液丙肝 孕晚期及HCV RNA 者高丁肝 与乙肝混合感染 母婴传播少见戊肝 有母婴传播的报道 母亲死亡率高 抗体阴性不能排除诊断庚肝 母婴传播常见 病毒性肝炎与妊娠的相互影响 妊娠影响肝炎妊期增加营养物质 蛋白质相对 激素灭活 脂肪转运 胆汁排泄 诊治困难肝脏负担胎儿代谢产物在母亲肝内解毒重症肝炎 肝昏迷 肝炎影响母儿流产 早产 死胎 胎儿畸形 垂直传播胎儿早孕反应加重 妊高症 产后出血 肝性脑病 妊娠期病毒性肝炎的诊断 与非孕期相同 病史 临床表现 实验室检查 血清学及病原学检测比非孕期困难 早孕反应 肝酶异常诊断要点消化道症状严重黄疸迅速加深肝臭 肝缩小 胆酶分离 白 球倒置凝血功能障碍 出血倾向肝性脑病肝肾综合征 妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症瘙痒首发 黄疸 病毒阴性 消化道症状轻 分娩后很快恢复妊娠期急性脂肪肝消化道症状重 进行性黄疸 急性肝衰 肾衰 肝炎标志物阴性 B超示脂肪肝 以产后大出血 DIC多见HELLP综合征妊高症基础 肝酶 溶血 PLT 酒精 药物性肝损害饮酒 服药史 无肝炎史 停药恢复 妊娠期病毒性肝炎的治疗 轻症肝炎 休息 营养 饮食 保肝药物重症肝炎 保护肝脏 防治肝昏迷 防治凝血功能障碍 并发肾衰产科处理妊娠早期 慢性活动性肝炎可终止妊娠妊娠中晚期 避免肝脏功能受损 加强胎儿监护分娩期 肌注VitK1 备血 器械助产 催产素产褥期 休息 营养 回奶要早 少用药 用中药产后哺乳 大三阳 HBV DNA阳性不宜哺乳 妊娠期病毒性肝炎的预防 加强围生期保健 加强营养 注意饮食卫生 监测肝功能甲型肝炎 注意饮食卫生 有密切接触史 可肌注丙种球蛋白乙型肝炎 新生儿注射HBIG 接种疫苗新生儿主动免疫 24小时内 1月 6月疫苗新生儿被动免疫 出生后 1月 3月HBIG新生儿联合免疫 疫苗 24小时内HBIG丙型肝炎 避免医源性感染 妊娠合并重症肝炎 妊娠期合并病毒性肝炎的临床表现较严重 特别是妊娠合并重症肝炎者 容易引起肝性脑病 多器官功能衰竭及产后大出血 其病死率可高达70 妊娠合并重症肝炎的识别 诊断标准 2000年西安会议 出现严重的消化道症状 食欲减退 乏力 频繁呕吐 中毒性鼓肠 出现腹水迅速出现肝性脑病症状 嗜睡 烦躁不安 神志不清 昏迷 黄疸迅速加深 一周内血清胆红素 171 mol L 或每日升高 17 1 mol L肝功能严重损害 全身有出血倾向 凝血酶原活动度 40 病毒标志物 肝穿病理示肝细胞大片状坏死 妊娠期合并重症肝炎的救治 妊娠合并重症肝炎迄今尚无特效治疗 目前主张早期诊断 多学科协作 给予及时 积极 有效的综合治疗 及时终止妊娠 积极防治并发症 妊娠期合并重症肝炎的救治 一般治疗 绝对卧床休息严格消毒隔离 防止交叉及继发感染监测生命体征变化低脂肪 低蛋白 高糖类流汁或半流汁饮食 妊娠期合并重症肝炎的救治 综合治疗保证足够的热量 补充多种维生素 纠正水电解质紊乱 改善低蛋白血症 同时补充凝血因子 促进血管内皮细胞的修复 予多烯磷脂酰胆碱等药物保肝护肝治疗 预防出血 凝血酶原复合物纤维蛋白原新鲜血浆 妊娠期合并重症肝炎的救治 综合治疗促肝细胞生长 促肝细胞生长素抗病毒治疗 目前美国药物和食品管理局 FDA 颁布属于B级的药物只有替比夫定 预防性抗感染出现高胆红素血症或肝肾综合症时可行人工肝治疗 妊娠期合并重症肝炎的救治 防治肝性脑病降血氨 门冬氨酸鸟氨酸精氨酸 谷氨酸盐减少肠道氨和内毒素的吸收金双歧 美常安等益生菌 乳果糖或抗生素补充支链氨基酸 妊娠期合并重症肝炎的救治 防治肝肾综合症 关键在于积极治疗原发病 维持足够血容量和正常尿量 当出现少尿或无尿时 在补足血容量后 可给予多巴胺或立其丁等扩张肾动脉 也可用较大剂量利尿剂 呋塞米等 必要时进行血液透析 妊娠期合并重症肝炎的救治 预防和治疗DIC 可以补充新鲜血及凝血因子 静脉注射维生素K1 以预防DIC 当出现DIC时 可在密切临床及实验室监测下输入新鲜血或血制品补充凝血因子 然后采用小剂量肝素治疗 产前4小时至产后12小时内不宜使用肝素 否则会导致或加重出血和血肿形成 妊娠期合并重症肝炎的救治 产科处理 妊娠早期待病情好转后施行人工流产 妊娠中 晚期如经治疗后病情继续恶化 则应尽快终止妊娠 应在补充凝血因子 血小板及纠正低蛋白血症情况下 选择最快的分娩方式终止妊娠 目前倾向于剖宫产方式终止妊娠 术中 术后避免使用任何镇静剂 二 妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝 acutefattyliverofpregnancy AFLP 又称妊娠特发性脂肪肝 急性黄色肝萎缩 这是一种罕见的妊娠期并发症 发病率1 0 7万 1 1 6万主要的病理变化为肝脏脂肪变性 可伴有脑 肾 胰腺等多个脏器的损伤 早期症状缺乏特殊性 病情发展迅速 治疗不及时 可造成母婴双亡 1980年前死亡率达85 目前报道20 左右 AFLP诊断 1 病史特点多发生在妊娠晚期 常见于妊娠35周左右的初产妇妊高症 多胎妊娠 营养不良者多见早期症状缺乏特异性 仅有恶心 呕吐 上腹痛等消化系统症状 多数伴全身乏力 极度食欲减退 数天内出现黄疸并进行性加深 部分有高血压 蛋白尿 水肿 头痛等先兆子痫的症状 少数人有一过性多尿和烦渴 AFLP诊断 2 如未终止妊娠 1 2周后病情迅速恶化 出现凝血功能障碍 DIC 血小板减少 皮肤瘀点 瘀斑 消化道出血 齿龈出血及产后大出血 少尿 持续低血糖 继而发展到暴发性肝肾功能衰竭 出现肝性脑病 肝肾综合症 少数病例并发急性胰腺炎 AFLP诊断 3 实验室检查 血常规 血白细胞升高 血小板减少 肝功能检查 血清总胆红素升高 以直接胆红素为主 尿胆红素阴性 血清转氨酶中度到重度升高 血清碱性磷酸酶明显升高 肝功能衰竭时出现 胆酶分离 现象 血碱性磷酸酶明显升高 血清白蛋白降低 AFLP诊断 4 血糖 持续性重度低血糖是妊娠急性脂肪肝的一个显著特征 凝血功能 可出现凝血酶原时间延长 部分凝血活酶时间延长 血浆抗凝血酶 和纤维蛋白原降低 纤维蛋白降解产物增加 出现DIC时3P试验可阳性 肾功能 妊娠急性脂肪肝经常波及肾脏 血尿酸 肌酐和尿素氮均可升高 AFLP诊断 5 影像学检查B超检查发现 肝脏弥漫性密度增高 呈雪花状 强弱不均 有 亮肝 之称 国内文献回顾示 准确率79 7 CT提示肝实质为均匀一致的密度减低 密度低于脾脏 国内文献示 准确率85 3 AFLP诊断 6 病理学检查病理学检查是确诊妊娠急性脂肪肝的唯一方法 肝细胞弥漫性 微滴性脂肪变性 炎症坏死不明显 肝小叶结构完整 但多数有凝血功能障碍 肝穿要小心 AFLP的治疗 1 早期加强支持治疗 给予高碳水化合物 低脂肪 低蛋白饮食 保证足够的热卡 补充足量的维生素 密切观察患者的精神状态 纠正低血糖 注意水 电解质平衡 纠正酸中毒 积极纠正凝血功能障碍 补充凝血因子 输入新鲜血浆 或输入抗凝血酶 和维生素K 预防产后出血 预防感染 尽快恢复血容量 改善微循环 纠正低蛋白血症 AFLP的治疗 2 血浆置换及血液透析 可清除内毒素 补充凝血因子 改善肝肾功能 保肝 降酶 退黄 促肝细胞生长治疗 给予多烯磷脂酰胆碱 腺苷蛋氨酸 复合氨基酸ATP 辅酶A 及促肝细胞生长素等 可短期使用肾上腺皮质激素保护肾小管上皮 氢化可的松200 300mg静脉滴注 AFLP的治疗 3 终止妊娠 一旦确诊为AFLP 或高度怀疑有AFLP时 应及时终止妊娠 终止方式 首选剖宫产 手术死亡率16 2 但如果已临产而又无胎儿窘迫 产程进展顺利 孕妇情况允许时也可在密切观察下经阴道试产 但死亡率高达48 麻醉方法 由于有凝血功能障碍和出血倾向 宜采取局麻或腰麻 全麻可加重肝损害 终止妊娠后应注意凝血功能 经治疗出血不止者 应行子宫切除术 AFLP的预防 加强产前检查 注意妊娠后期孕妇消化系统症状 积极预防和治疗妊高征 加强孕期宣教 重视孕期营养 避免使用对肝脏有损害的药物 定期检查血常规 肝功能及凝血功能 转诊指征 一旦确诊为AFLP或高度怀疑AFLP时 应立即终止妊娠或转上级医院 有抢救条件的医院 救治 病例简介 一般情况 覃xx 34岁 农民 入院日期 2009年1月29日17 10分入某三甲医院 死亡日期 2009年1月30日14 00分主诉 孕32周余 恶心呕吐8天 发现死胎1天 病例简介 孕期情况 平素月经规则 周期为28 50天 LMP2008年6月13日 预产期2009年03月20日 孕4周在广东某医院 具体不清 产检B超确诊怀孕 孕早期无早孕反应 孕4月余自觉胎动 孕5月在x县人民医院产检1次 无特殊 孕期未行乙肝两对半 肝功能及免疫三项 地贫筛查及唐氏筛查 2009年1月21日晚约12点无诱因自觉恶心呕吐 乏力到x县xx乡卫生院住院治疗5天 具体不详 于2009年1月26日出院 病例简介 出院后仍出现呕吐 呕吐物偶有咖啡样物质 未做特殊处理 于2009年1月28日全身乏力 恶心呕吐加重 并出现尿失禁 到x县人民医院就诊 经B超提示 腹水 肠管扩张 死胎 单胎晚孕臀位 白细胞显著升高 血小板显著下降 肾功能尿素氮 肌酐 尿酸明显升高 具体治疗不详 病情加重于29日转入某三甲医院 病例简介 既往病史 无特殊月经婚育史 月经规则 LMP2008年6月13日 孕3产1 2004年分娩一女婴 体健 病例简介 入院查体 体温不升 P76次 分 R20次 分 BP80 40mmHg 一般情况差 神志模糊 表情冷漠 检查欠合作 全身皮肤黄染 冰凉 全身浅静脉凹陷 双侧瞳孔对光反射减弱 巩膜黄染 心肺未见异常 腹孕隆 肝脾触及不清 移动性浊音阳性 双下肢无水肿 产检 宫高24cm 腹围94cm 臀先露 浅入盆 无宫缩 胎心音未闻及 骨盆外测量正常 肛查 宫颈未消 宫口未开 胎膜未破 病例简介 实验室检查微量血糖1 4mmol LB超声提示 肝弥漫性病变 考虑脂肪肝超声改变 考虑胆囊萎缩 右肾偏小 肠管扩张 腹腔少量积液 脾脏 胰腺未见明显异常 盆腔超声提示 宫内单胎 晚孕 死胎 胎盘功能I级 羊水少 病例简介 入院诊断1 休克 感染性 低血容量性 2 凝血功能障碍3 妊娠期急性脂肪肝4 急性肾功能衰竭5 上消化道出血6 多脏器功能障碍7 妊娠32周 4天 孕2产1 8 死胎 病例简介 实验室检查血常规 血小板计数26 109 L 粒细胞比率72 3 白细胞计数30 5 109 L 血红蛋白123g LPT国际标准化比值2 85血浆D 二聚体1 40mg L 血浆鱼精蛋白副凝试验阴性 尿常规 白细胞2 脓细胞镜检 小便结果尿胆红素 肝炎病毒标志物 肝功能 总胆红素 131 5 mol L 直接胆红素 104 9 mol L ALT 60个单位 AST 87个单位 碱性磷酸酶 ALP 620个单位 病例简介 腹平片 腹部较圆隆 于盆腔处隐约可见一胎儿骨骼轮廓 全腹肠气不多 并无扩张肠管影 左腹见有短小液平 双膈显示模糊 无法准确辨别是否有膈下游离气体 病例简介 患者病情危重 立即予新鲜血浆600ml 浓缩红细胞4U 血小板2人份输注纠正凝血功能异常 予静滴头孢他啶 甲硝唑联合抗感染治疗 静推速尿利尿治疗 病例简介 复查 凝血酶时间19 10sec 活化的部分凝血活酶时间33 00sec 血浆凝血酶原时间19 20sec PT国际标准化比值1 57 白细胞计数16 1 10E9 L 红细胞计数2 84 10E12 L 粒细胞比率70 2 血红蛋白92g L 血小板计数32 10E9 L 插胃管引出咖啡色液体200ml 病例简介 请消化内科 胃肠外科及泌尿内科会诊 胃内注入凝血酶原2000U 静脉推注奥美拉唑40mg 持续泵入奥美拉唑40mg 静脉注射止血三联等止血 制酸等治疗 患者烦躁 血压波动于95 122 50 73mmHg之间 血氧饱和度波动于97 100 病例简介 患者持续无尿 凝血功能异常 肌酐410 mol L 尿素氮1