医学sepsis与

脓毒症与多器官功能障碍综合征 省卫生厅省重症医学科医疗质量控制中心哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科康凯 SEPSIS MODS 真菌 病毒 寄生虫 血源性感染 菌血症 脓毒症 其他 SIRS 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 系统性炎症反应综合征与感染 非感染的关系 菌血症 bacteremia 细菌出现在血循环中败血症 septicemia 细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病 Bone等认为此概念易引起混淆 建议不予采用 毒血症 toxiemia 大量毒素而非病原体进入血液循环 引起剧烈的全身反应 概述 概述 脓毒症 指由感染引起的SIRS 证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 多器官功能障碍综合征 MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS 指在疾病过程中两个或两个以上系统或器官同时或序贯出现的功能障碍 应激 应激反应的概念 指机体对如手术 创伤等炎症刺激的特征性反应 其重要性在于促进机体生存与恢复 没有应激 机体失去了对外来刺激的反应能力 MODS 感染 非感染 SIRS MOF 应激 MODS 原发性 继发性 病因直接作用早期出现广泛组织损害 缺氧 缺血 再灌注综合征 宿主炎症反应与SIRS的发生发展相关 观点 SIRS MODS在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源 这种观点已不再被认为是正确的SIRS MODS要求有持续的炎症源 但这不一定由微生物所致宿主在炎症过程中的作用 以往曾认为宿主只是脓毒症过程中无辜的旁观者现已明确患者 特别是其免疫系统 是SIRS MODS中重要且活跃的参与者 SIRS SEPSIS SEVERESEPSIS SEPTICSHOCK MODS 感染 脓毒症的本质是炎症介质的失控性释放和炎症反应紊乱 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征 体温 38 或90次 分 呼吸 20次 分或PaCO212 109 L 或10 细菌内毒素与脓毒症炎症介质与脓毒症免疫功能紊乱与脓毒症凝血功能紊乱与脓毒症肠道细菌内毒素移位基因多态性与脓毒症 发病机制与病理生理 在脓毒症的发病机制中 一般认为细菌的内毒素对其发生发展可能具有促进作用 大量研究揭示 内毒素具有极广泛而又复杂的生物学效应 脓毒症 MODS病理生理过程中出现的失控炎性反应 免疫功能紊乱 高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发 发病机制 脓毒症的基本原因是感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞 产生并释放大量炎性介质所致 脓毒症时 内源性炎性介质 包括血管活性物质 细胞因子 趋化因子 氧自由基 急性期反应物质 生物活性脂质 血浆酶系统产物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应 一旦失控 可引起全身各系统 各器官的广泛损伤 目前的观点认为 在脓毒症中机体启动致炎反应的同时也启动了抗炎反应 只是在炎症发展的不同阶段二者作用主次不同 表现为早期以炎症反应为主 晚期则以抗炎反应为主或表现为混合抗炎反应 其中值得关注的时 全身炎症反应能够导致多种免疫细胞凋亡程序发生改变 后者反过来又进一步造成或加剧了免疫炎症反应紊乱 所以 无论实施抗炎或免疫刺激 单一治疗均不足以有效逆转免疫炎症反应紊乱 而应该是抗炎和免疫刺激治疗并举值得进一步研究 促炎反应 抗炎反应 内环境稳定 homeostasis 内环境稳定 homeostasis 在脓毒症发生发展过程中凝血活化 炎症反应及纤溶抑制起相互作用 其中凝血活化是脓毒症发病的重要环节 凝血酶联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生相同的炎症反应 二者相互作用 互为因果 形成恶性循环 大量研究表明 严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏 肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降 从而发生肠道细菌移位 内毒素血症 触发机体过度的炎症反应与器官功能损害 即使成功的复苏治疗在总体上达到了预期目标 但肠道缺血可能仍然存在 并可能导致肠道细菌 内毒素移位的发生 临床表现 2001年 国际脓毒症专题讨论会 认为SIRS诊断标准过于敏感 无特异性 并且将脓毒症的特征作了较多的更改 以更好地反映脓毒症的临床表现 脓毒症临床诊断标准 脓毒症临床诊断标准 SvO2 70 CI3 5 50 5L min m2 在小儿均属正常 因此 两者不可用作诊断新生儿或小儿的指标 小儿脓毒症的诊断标准是炎症的表现加上感染 伴有高体温或体温 直肠温度 38 5 或 35 心动过速 低体温患者可能不出现 并至少有以下器官功能障碍表现之一 意识改变 血氧含量过低 血乳酸水平增高或水冲脉 脓毒症的预防和治疗 1 监测 CVP和肺动脉楔压 PAWP ScvO2和SvO2血乳酸组织氧代谢2 液体复苏3 液体管理4 感染监测 细菌培养 抗生素的使用及清除感染源 5 血管活性药物和正性肌力药物6 皮质激素7 免疫治疗的前景8 集束化治疗 sepsisbundle 脓毒症的预防和治疗 脓毒症的血流动力学特点 脓毒症的血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能异常 从而导致血流的分布异常 在感染发生的早期 由于血管的扩张和通透性改变 往往出现循环系统的低容量状态 表现为脓毒性休克 经过初期的补液试验后仍持续低血压或血乳酸浓度 4mmol L EDGT 指南推荐6小时早期复苏目标应达到 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 机械通气患者为12 15mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg 1 h 1 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 70 或混合血氧饱和度 SvO2 65 在严重脓毒症或脓毒性休克患者前6小时内CVP达标 而ScvO2或SvO2未达到目标的要求时 应输入浓缩红细胞 RBC 使红细胞压积 HCT 30 和 或给予多巴酚丁胺 不超过20 g kg 1 min 1 以达到该治疗目标 早期集束化治疗 早期集束化治疗包括早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3小时 ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸 4mmol L 立即进行液体复苏 20ml kg 如低血压不能纠正 加用血管活性药物 维持MAP 65mmHg 持续低血压或血乳酸 4mmol L 采取液体复苏使CVP 8mmHg ScvO2 70 MODS病因 各种外科感染引起的脓毒症 创伤 烧伤或大手术致组织严重损伤 失血 失液 各种原因的休克 心跳呼吸骤停复苏后 各种原因肢体 大面积组织和器官缺血 再灌注损伤 合并脏器坏死或感染的急腹症 输血 输液 药物或机械通气 患某种疾病的病人更易发生MODS 心脏 肝 肾的慢性疾病 免疫功能低下等 MODS评分 PAHR HR RAP 右房压或CVP MAP 心脏急性心力衰竭心动过速 心率失常心电图失常外周循环休克无血容量不足的情况平均动脉压降低 下血压降低 肢端发微循环障碍凉 尿少肺ARDS呼吸加快 窘迫 发血气分析氧分压降低绀 需吸氧和辅助呼呼吸功能失常吸肾ARF无血容量不足情况下尿比重持续在1 010 尿少尿钠 血肌酐增多胃肠应激性溃疡呕血 便血 腹胀胃镜检查可见病变肠麻痹肠音减弱肝急性肝衰竭进展时黄疸 神志失常肝功能异常 血清胆红素增高脑急性脑功能衰竭意识障碍 对言语 疼痛刺激反应减退凝血功能DIC进展时有皮下出血瘀血小板减少 PT 斑 呕血 咳血APTT异常 MODS的初步诊断 MODS的预防和治疗 积极消除引起MODS的病因和诱因 改善氧代谢 纠正组织缺氧 防止感染 呼吸支持治疗 对患者的救治必须有整体观点 血液净化治疗 血液灌流血液透析血液滤过血浆置换 急性肾衰竭 概念 ARF是指由各种原因引起的肾功能损害 在短时间 几小时至几天 内出现血中氮质代谢产物积聚 水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症 是一种严重的临床综合病征 突出临床表现 尿量突然减少 少尿 成人24小时尿量少于400ml 无尿 尿量不足100ml 非少尿型急性肾衰 24小时尿量超过800ml 而血尿素氮 肌酐进行性增高 病因与分类 1 肾前性 肾血流低灌注 血容量不足 心排量低 有效血容量减少 肾血管病变 2 肾后性 尿路梗阻肾 输尿管或孤立肾 膀胱 前列腺 尿道狭窄3 肾性 肾缺血和毒素各种原因的肾实质性急性损害 急性肾小管坏死是其主要形式 约占3 4 急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭 临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征 急性呼吸窘迫综合征 诊断依据 1 急性发作性呼吸衰竭 2 PaO2 FiO2 40kPa 300mmHg 3 X线 双肺弥漫性浸润阴影 4 肺动脉楔压 PAWP 18mmHg或无心源性肺水肿的临床证据 5 存在诱发ARDS的危险因素 ARDSPaO2 FiO2 26 7kPa 200mmHg ALI 直接原因 局部误吸 溺水 吸入毒气 肺挫伤 肺炎 机械通气 肺损伤间接原因 局部 全身休克DIC 脓毒症 急性胰腺炎大量输库存血 病因 发病机制 炎症反应肺表面活性物质 肺水肿肺顺应性 肺容量 肺内分流量 通气血流比例失调低氧血症 治疗 治疗原发病 维持循环治疗 液体管理SaO2 90 呼吸支持治疗 吸氧机械通气PEEP 加强营养 高代谢状态 肺血管舒张 其它治疗 激素肺表面活性物质等 急性胃肠功能障碍 acutegastrointriontestiondysfunction AGD 是继发于创伤 烧伤 休克和其他全身性病变的一种胃肠急性病理学改变 以胃肠道粘膜损伤以及运动和屏障功能障碍为主要特点 急性胃肠功能障碍 感染性因素 脓毒症 脓毒性休克非感染性因素 烧伤 创伤 SAP医源性因素 手术等 病因 缺血再灌注损伤 发病机制 腹痛 腹胀消化道出血腹膜炎肠源性感染急性非结石性胆囊炎 临床表现 治疗原发病降低胃酸保护粘膜手术疗法 治疗 谷氨酰胺是合成蛋白质 核酸和许多其他生物分子的前体 可阻止细胞因子过多合成 从而调节全身炎症反应 是肠粘膜细胞 淋巴细胞 肾小管细胞等许多快速生长细胞的主要能源 是器官内重要的碳和氮元素的供体 调节着核酸和嘧啶的合成 是许多组织蛋白合成的关键调节因子 急性肝衰竭 发病基础 病毒性肝炎化学物中毒外科疾病其他 肝豆状核变性 感染 早期表