（课件）院内获得性tdp防治2010专家共识解读

院内获得性Tdp防治2010专家共识解读 北京大学人民医院张萍 院内获得性Tdp防治2010专家共识 院内药物引发的长QT Tdp致心脏骤停少见 但致命性 而院内常有更复杂的促心律失常危险因素 老龄 基础心脏病 肝肾功能障碍 电解质紊乱 心动过缓 静脉快速给药 因此 使服用同一种延长QT间期药物时 住院患者发生Tdp相对高 院内获得性Tdp防治2010专家共识 目的和意义 获得性长QT综合征伴TdP有潜在的致命性 不能掉以轻心 需重视 尽管TdP发生率低 但与院外服用同一种药物的患者相比 住院患者发生率相对较高 有特征性及预警性心电图改变 熟练掌握后可及时识别面临的危害 进而防范 注意QT QTc的监测 注意纠正患者的各种易患因素和消除促发条件 通过各种防范措施能够明显减少院内TdP的发作 溯源与定义 一 TdP的提出尖端扭转型室速最早由法国著名的心脏病学家Dessertenne在1966年描述并命名1966年 他以尖端扭转型室速为题发表了文章 为心律失常领域揭开了一个新篇章 为了解释他的看法 他手握梳子的一端 梳子小尖之间被分隔成一定的缝隙 又以对侧端为长轴将梳子旋转 结果 尖端扭转 TwistingofthePoints 这一术语应运而生 二 TdP的定义 最好用于描述QT间期显著延长 500ms 伴T U波畸形的多形性室速 因为这类室速有着与众不同的发生机制和治疗方法 溯源与定义 最初 他推测患者心内同时存在两个节律点 交替发放快速的心室激动 再经折返机制形成了这一心律失常 动物实验的结果也支持这种心律失常是两个异位心室节律点发放的激动相互作用而引起 溯源与定义 二 TdP的定义 EL sherif研究表明 触发TdP的激动源于心内膜的触发灶 其引起折返的螺旋波 单螺旋波又能分裂成两个同步的螺旋波 而分裂的开始或终止都与右室前壁与室间隔或左室前壁与室间隔之间存在的功能性阻滞有关 这两个分裂波分别激动左室和右室 进而形成周期性变化的TdP独特的心电图 溯源与定义 二 TdP的定义 溯源与定义 传统观点 QTc 40ms 原发或获得性QT间期延长国际注册资料 10 20 正常人QTc 440ms 6 8 的QTc470ms 女性 480ms时为QT间期延长 停药QTc标准 当QTc值 500ms或QTc用药后延长 60ms 同时存在TdP预警性心电图表现时 应立即停药2006年ACC AHA室速治疗指南 对于药物获得性长QT患者停药已确定为 类指证 C级 但未明确停药的QTc值 三 QT间期延长标准 本共识指出 服用胺碘酮后QTc 500ms时不属于停药范围 因为胺碘酮属于Ikr和Iks的非选择性阻滞剂 增加QT间期离散度胺碘酮还有抑制晚钠电流的作用 这一作用可减少早后除极 迟后除极的发生 溯源与定义 一 TdP的发生率1 抗心律失常药物致TdP发生率 1 10 2 非抗心律失常药物致TdP发生率 低于抗心律失常药3 与剂量相关 随剂量和血药浓度的增加而增加 奎尼丁属于例外 强效Ikr阻滞剂 引发TdP的几率与药物剂量无关 大剂量奎尼丁有钠通道阻滞作用 使APD延长作用被抵消或减弱 使TdP发生减少 院内TdP发生率 4 Ikr阻滞剂更易引发TdP 临床资料 Ikr阻滞剂更易引发TdP 因为绝大多数Ikr分布在心室肌的中层 M细胞 药物选择性阻滞Ikr电流时 将使M细胞的复极进一步延长 使跨室壁复极离散度增加及心室相对不应期延长 结果不同的心室肌的电异步性加大 引发TdP的几率相应增大 院内TdP发生率 二 几个药物的特点需要注意普卡胺 普鲁卡因酰胺 经肝脏代谢后产生的乙酰普卡胺具有Ikr阻滞作用 能引起TdP 维拉帕米 是一个较强Ikr阻滞剂 却几乎不引起TdP 因其同时又是较强的L型钙通道阻滞剂 减少Ca2 内流有缩短复极的作用 使动作电位时程延长程度下降 胺碘酮 长期服用胺碘酮可显著延长QT间期 但很少引起TdP 1 因胺碘酮同时阻断Ikr和Iks 均匀地延长三层心肌细胞的不应期和动作电位时程 但跨室壁复极的离散度并不增加 同时 胺碘酮还有阻滞晚钠电流的作用 也能减少TdP的发生 院内TdP发生率 QRS波的尖端扭转QRS波振幅与形态围绕等电位线扭转5 20个心动周期主波围绕基线扭转一次心室率160 240bpm 平均220bpm TdP的心电图特点 2 长短周期现象诱发Tdp 机制 1 第二个早搏侵入了第一个心内膜下局灶激动的复极离散区而触发Tdp2 长RR间期延长QT间期及复极离散度 出现新功能性阻滞区 总之 触发折返发生的结果 TdP的心电图特点 第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近因此 联律间期略长 因TU间期已延长 与RonT触发室颤不一样 触发TdP的 RonT 室早的联律间期相对较长 常 500ms 有可能落在了T波的后半部分 特发性室颤时的联律间期较短 常 300ms 可能由早后除极诱发 且不需要短长短周期诱发 TdP的心电图特点 3 Tdp温醒现象 开始RR间期长4 Tdp冷却现象 多数自行终止 终止前发生频率减慢蜕化室颤 少数蜕化室颤 一旦发生 必需电转复 TdP的心电图特点 TdP冷却现象 TdP的心电图特点 1 QT和QTc延长 500ms 每增加10ms Tdp危险性增加5 7 QTc540ms比440ms者 Tdp危险性增加60 95 QTc 500ms时 Tdp危险性增加2 3倍 Tdp预警心电图 2 T U波变形 心电图长间期后 T波形态发生改变 扁平 双峰 TU融合 T波降支时限延长 Tdp预警心电图 3 T波电交替 毫伏级 Tdp预警心电图 获得性TdP发生机制 1 遗传易感性遗传易感性是指患者本身存在的致病基因或普通的基因多态性 2 3的LQTS患者 LQT1和LQT2 有编码钾通道基因功能丧失 KCNQ1和KCNH2 适时的早搏和早后除极则能促发TdP 约5 10 的患者 LQT3 存在编码钠通道基因功能异常 SCN5A 其可能引起晚钠电流增强 2 细胞学机制犬心室肌楔形组织模型表明 正常情况下各层心室肌的复极不同步 先后为心外膜 心内膜和中层M细胞 但这种生理性跨室壁复极的差异较小 当患者存在易感基因突变或药物选择性延长某层心肌细胞 常是M细胞 复极时 将使QT间期延长 使跨室壁复极离散度增大 形成折返和TdP发生的基质 获得性TdP发生机制 一 临床病史年龄 65岁性别 女性为男性的2倍心脏病 各种基础心脏病服药 同时应用一种以上延长QT间期药物同时服用影响肝脏代谢的药物静脉给药 Tdp危险因素 二 心电图1 QT间期 原有QT QTc延长2 心动过缓 Tdp危险因素 典型病例 典型病例 典型病例 三 电解质低钾 改变了Ikr通道的功能 复极储备低镁 Tdp危险因素 药物蓄积代谢 排泄障碍 肝肾受损电解质紊乱 Tdp促发因素 典型病例 患者女 65岁胸闷 憋气 不能平卧2天 伴恶心呕吐就诊 诊为 心力衰竭 阵发性心房颤动 肺部感染 高血压 给予利尿剂20mg 8小时后尿量1000ml 出现频发室早 短阵室速 室颤 电复律后为房颤 110 140bpm 静脉推注胺碘酮150mg 1 5mg min维持 总量达4 2g 反复多形性室速 室颤 电除颤20余次 心电图示 QT间期 500ms QTcms 停胺碘酮 静点异丙肾0 5 g min 室速发作减少 但仍有室颤发作 血钾入院3 9mmol l 利尿后3 14mmol L 补钾后4 4mmol L 补镁2 5g 1 胺碘酮与Tdp胺碘酮诱发TdP较低 1 未进入 诱发TdP药物的黑名单 典型病例 1 胺碘酮与Tdp胺碘酮诱发TdP较低 1 未进入 诱发TdP药物的黑名单 胺碘酮系Iks Ikr非特异性阻滞剂 延长QT 但几乎不增加QT间期离散度 给药前 0 25 50 75 100 125 胺碘酮延长QT值 TdP室速 QT离散度 ms 给药前 非TdP室速 给药前 给药前 TdP室速 非TdP室速 A B 典型病例 1 胺碘酮与Tdp胺碘酮诱发TdP较低 1 未进入 诱发TdP药物的黑名单 胺碘酮系Iks Ikr非特异性阻滞剂 延长QT 但几乎不增加QT间期离散度胺碘酮同时有抑制晚钠电流作用 减少恶性室性心律失常发生 药物对晚钠电流的抑制作用 典型病例 1 胺碘酮与Tdp胺碘酮系Iks Ikr非特异性阻滞剂 延长QT 但几乎不增加QT间期离散度胺碘酮同时有抑制晚钠电流作用 减少恶性室性心律失常发生因此在2010专家共识指出 在QTc 500ms需考虑停药 但胺碘酮例外 因不增加TdP 药物对晚钠电流的抑制作用 典型病例 2 胺碘酮与本例Tdp及室颤本例Tdp 反复室颤肯定与胺碘酮相关 但因患者先后出现了多种危险因素及促发因素老年 65岁女性器质性心脏病 高血压18年 心衰 Iks数量下降 利尿剂 低血钾 影响Ikr通道功能 增加复极离散度 室早代偿期后有TU变形短长短现象专家共识指出 TdP出现后应立即停止延长QT间期药物 纠正促发因素理论上本例在出现TdP后应尽早停止胺碘酮 典型病例 3 胺碘酮与交感风暴本例患者反复除颤20余次 多数在恢复窦性心律后发生 应当属于药物引发获得性长QT综合征 伴发反复TdP和室颤 但因已多次发生室颤 电击 交感激活和交感风暴 本例顽固性室颤与交感风暴也相关 交感风暴时内