码头项目事故案例

港口码头项目事故案例汇编

目录

1、沪东中华造船集团有限公司船坞600t-170m龙门起重机安装倒塌

事故......................................................1

2、11・22青岛输油管道爆炸..................................1

3、船厂吊装事故..........................................3

4、登船桥板滑落事故......................................5

5、卸油过程爆炸事故......................................5

6、电气线路老化引发码头火灾事故..........................6

7、“永兴洲”轮触损EXXONMOBIL码头碰垫事故调查分析和处理7

8、8.12天津爆炸事故......................................8

9、东方市八所港“9・15”丙烯泄漏事故调查报告.................9

10.东方市八所港“10・20”“丰盛油8”轮机舱爆炸事故...........13

11、嘉兴港海盐嘉实码头有限公司物体打击死亡事故调查报

告.......................................................15

12、海口“4・15”“隆庆1”轮触碰中石化马村油库码头事故.......18

13、福州新港国际集装箱码头有限公司一般物体打击死亡事

故.......................................................20

14、关于西乡街道大铲湾码头“2・26”高处坠落死亡事故.........21

15、江苏三木物流有限公司，，11・25”一般火灾事故.............24

16、江西“玉茗油壹号”油船重大火灾事故....................28

17、广东揭阳“6・5"“嘉庆”轮触碰揭阳红东物流码头事故.......32

18、盐田国际码头“8・15”车辆伤害一般事故...................38

2

19、宁波智品码头有限公司“6.13”一般车辆伤害事故调查报告….…44

20、新海港轮渡码头坠海死亡事故调查报告............49

21、关于深圳机场码头“8・21”起重伤害死亡事故的调查报告....54

22、常熟长江港务有限公司码头“3・31”较大坍塌事故调查报告・・・・・・59

23、安徽中桩物流园配套件杂货码头工程项目“2020.6.25”一般生产安

全事故调查报告（施工坍塌）..............................66

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1、沪东中华造船集团有限公司船坞600t-170m龙门起重机安

装倒塌事故

（1）起重机安装过程坍塌事故

2001年7月17日上午8时许，在沪东中华造船集团有限公司船坞工地，由上海电

力建筑工程公司等单位承担安装的60（）t-17（）m龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事

故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失800多万元。

（2）事故发生经过

2001年7月17日早7时，施工人员按张海平的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）

和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员

通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放

缆作'也（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内

缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢

复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松驰状态。此后，乂

使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55

分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐

外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，

直到刚性腿倾覆。主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

（3）事故原因

1）刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。

2）施工作业中违规指挥是事故的主要原因,

3）吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。

4）施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。

（4）教训和建议

1）工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不

循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。

必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。

2、11・22青岛输油管道爆炸

1）事故经过

2013年11月22日凌晨2时40分，位于山东省青岛经济技术开发区（即黄岛区）

秦皇岛路和斋堂岛街交汇处，中石化管道公司输油管线破裂，造成原油泄漏。约3时15

分，中石化方面发现管道破裂，黄岛油库关闭输油，“向110报警，黄岛区立即组织处

置”。但此时原油已进入雨水管线，并沿着雨水管线进入胶州湾边的港池。7时30分，

中石化（一说黄岛区）方面在入海口处设置了两道恒油栏。7时许，青岛海事部门接到

青岛港务局和丽东化工厂的报告，称发现海面有油。8时30分，青岛市环境保护局接报，

赶到入海口现场救援。10时30分许，黄岛秦皇岛路附近，雨水涵道和输油管线抢修作

业现场相继发生爆燃。爆炸波及青岛市丽东化工厂部分设施。10时40分，距爆炸点约

1公里外的雨水管道末端入海口处，发生原油燃烧起火。II时左右，爆炸点附近居民、

小学疏散。13时，现场两处明火点全部扑灭。1992年10月22日福建某炼油化工有限

公司液化石油气装船管线波纹补偿器爆裂，造成管道内液化石油气跑损113吨，幸未遇

明火而发生爆炸事故。

2）伤亡情况

事故造成63人死亡、9人失踪，156人受伤

1）事故原因

①直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠

及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎,

产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

②间接原因。

A.中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，

现场应急处置措施不当。

B.青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。

C.管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。

D.开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。

E.青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。

F.开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原

油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

2）经营教训

A.项目运营单位应严格安全生产主体责任，认真贯彻隐患排查治理制度，定期

进行应急演练及应急处置措施教育。

2

B.港航管理部门应加大对企业的监督检杳力度，发现隐患应及时采取处理措施。

C.压力管道监督管理部门应对企业压力管道的检测及运行状态进行监督，不具

有安全运行条件的，应及时进行处理。

3、船厂吊装事故

2011年7月23日，浙江某船业有限公司（以下简称甲公司）在厂区2#船坞进行吊装

作业时，由了工人违规操作，导致在起吊的过程中一名工人被吊重物撞倒，经抢救无效

死亡。

（1）事故发生经过

2011年7月23日139寸左右，甲公司搭载部安排起运班组长卓某、起重指挥员汪

某到厂区2#船坞进行吊装作业。汪某站在坞底，将1只装满废钢的垃圾料斗用四根钢丝

绳系好，由蔡某驾驶的60T门座式起重机吊到坞外。随后，位于坞外的卓某把钢丝绳解

下，系到2只空的垃圾料斗上，指挥蔡某将2只垃圾料斗同时吊到坞底，在离坞底地面

约2米左右的高度时，卓某离开指挥位置去阴凉处休息，由汪某替指挥。等垃圾料斗放

到坞底后，汪某发现这2只垃圾料斗呈倒v字型摆放。随后，汪某通过对讲机指挥蔡某

再次起吊，试图将垃圾料斗摆放平整。在起吊的过程中，受起重机拉力作用，垃圾料斗

斜向运行，撞在了汪某胸口处，汪某当场被撞倒在地，悲剧就此发生。

事故发生后，甲公司立即启动应急预案，将受害者送往医院抢救，并在事故现场设

置了警戒线，保护好事故现场。随后，向有关政府部门汇报事故情况。

（2）事故原因分析

1）直接原因

汪某未对自己所在位置的安全性作出正确判断.站在危险区域指挥吊机起吊作业，是

造成该起事故的直接原因之一。根据《船厂起重作业安全规程》（中华人民共和国船舶

行业标准CB3660-1997）的有关规定依吊装、吊运作业时，指挥及配合人员的站位应有充

分的避让余地一。在该起事故中，汪某既是信号指挥人员也是司索人员，本应该有足够

的时间让自己处于相对安全位置，但正是由于其本人错误的估计，结果直接造成了本次

事故的发生。

当吊重物再次起吊时，吊钩与吊重物重心不在同一条垂直线上，以致在拉力作用下

垃圾料斗斜向运行撞到汪某是造成该起事故的另一个直接原因。根据《起重机械安全规

程》（中华人民共和国国家标准GB6067-1-2010）的有关规定负荷刚被调离地面时，要保

证安全，而且载荷在吊索具或提升装置上要保持平衡。在本起事故中，2只垃圾料斗作

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为一个整体同时吊运，在初次吊运过程中，吊钩与整体载荷的重心是在同一条垂直线上

的，但当将垃圾料斗放置到坞底后，2只垃圾料斗呈倒Y字型开口放置，此时这2只垃

圾料斗新组成的一个整体的重心已经发生了偏移，而吊钩的重心未变。因此，当再次起

吊时，垃圾料斗受拉力作用斜向运行撞倒汪某，直接造成了事故的发生。

（3）间接原因

甲公司对起重吊装作业出现的歪拉斜吊、吊臂下站人等安全隐患未能及时采取有效

措施加以消除。

甲公司安全教育开展不力，未能有效地教育、督促从业人员严格遵守本单位起重作

业安全操作规

（4）防范措施及建议

1）提高人的安全意识和操作技能，使工人有能力主动去寻求安全保障。首先，对

起重作业中指挥人员、司机、司索工等人员的资质要严格把关，切不可为了省成本、赶

工期使用达不到要求的人员从事起重作业。其次，要长期地、经常性的开展安全宣传教

育，特别是对车间主任、班组长以及一线工人，要运用“叠加效应”，强迫式的向工人宣

传事故的危害性、可能存在的危险因素、预防措施等知识，从而避免出现工人由于侥幸、

省事或逆反等心理而产生的非理智行为。在本案例中，事故的主要原因是指挥人员图省

事一勾吊二物，以及未充分考虑到自己站位是否安全。第三，认真做好岗前技术交底工

作，及时告知工人作业场所存在的危险因素和防范措施，并为工人配备必要的劳动防护

用品。

2）认真检查维修保养，实现物的本质安全。根据使用情况，定期对起重机进行检

查、检修、维修，发现问题要及时予以排除，对不符合要求的设施设备要及时更换，切

不可为了图方便、省钱，将就使用，这是非常危险的。在作业前，应逐个检查各类安全

装置、制动器、操作控制装置、报警装置、吊具索具等设备装备的安全状况，特别是对

安全装置要认真检查，因为一旦安全防护装置不健全或者失灵，将不能防止司机误操作

起重设备，可能会导致事故程度的扩大化。另一方面，对吊具、索具的正确使用和维修

保养也应引起高度重视。要确保吊具、索具无烧伤、褪色、打结、断裂等破损，要根据

吊重物正确选用吊具、索具。

3）加强对作业环境的评估。一是要加强对自然环境的风险因素认识，特另！是狂风

暴雨等恶劣天气，强劲的风力会对起重机产生强大时中击载荷，情况严重的时候甚至可

能会发生车辆倾覆等重大事故。二是要加强作业场所环境条件风险因素的认识，接到起

重吊装作业任务前，要仔细勘察作业进场道路、地基软硬、作业高度、光线强弱、隙碍

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物以及周边环境是否存在危险因素，通过安全分析、风险评估，制定安全措施，重大项

目应制定《起重吊装作业安全技术方案》。

4、登船桥板滑落事故

2006年6月某天下午，某炼厂两名计量员按工作计划到达码头准备登上某成品油轮

实施计量检测。登船时船体正在横向摇摆，就在计量员探身观察时，桥板靠码头一侧突

然滑落，甩落在船舷一侧C事件发生时，船上人员与岸上人员均未受到伤害。

1）事故未遂原因：

①油轮靠岸后，桥板搭在码头作业平台一端未留出足够的长度，船只横向摆动导致

桥板脱落。

②船只装载油晶吨位及水位发生变化时未及对桥板做出调整。

③计量员登船前认真履行登船前检查规定，没有贸然登船。

2）经验教训：

①至少有两人方可登船，做好作业安全和剂量检测工作的双重监护。

②人员登船前要严格检查桥板状态，船一端要固定，码头作业平台一端要留出足够

的作业长度，否则拒绝登船。

③桥板下方船舷与码头作业平台之间要系好安全防护网。

④绝对禁止跳船、跳梆。

⑤六级以上大风、雨、雪天气时取消登船作业。

⑥严格执行登船安全管理制度和应急预案制度，完善危险因素台账和控制措施。

5、卸油过程爆炸事故

1）事故经过

广东佛山某油库码头，一艘装载450t燃油的油轮，7月8日临晨2点卸油过程中发

生大爆炸，造成直接经济损失数百万元人民币，幸无人死亡。

事故发生后，当地消防部门出动27辆消防车，139名官兵参加灭火。由于灭火抢救

及时，无人员伤亡，大火也未蔓延上岸。

2）事故原因

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油品质量差、码头和油船存在违章操作和静电起火是造成此次严重事故的主要原因。

①当时该油船上装载的燃油属于质量很差的混合油，经化验发现该油品闪点低于

13℃,也就是说常温下已达到燃点，十分容易发生火灾爆炸事故。

②导静电设施不合格

事故调查发现，油船与码头的静电联线中8股电线已断了4股，并且静电夹有生锈

现象，静电联线的连接可靠性没有保证，导致静电大量积聚在船内，引发放电V

③码头和油船存在违章操作

事发时油船和码头的值班人员擅离职守，作业现场无人监管；尤其是，该油库码头

批准装卸的油品为闪点60℃以上的油品，但实际装卸时油品闪点低于13℃,严重违规。

3）事故教训

①装卸油品作'业时，人员必须坚守岗位。

②应当严格按照规定进行油库设施的维护检查，及时发现设备存在的安全隐患。

该事故中，止是由于静电联线的连接可靠性没有保证，导致卸油过程中静电大量枳

聚在油船内，引起静电放电，引爆舱内爆炸性混合气体。

6、电气线路老化引发码头火灾事故

2004年8月10日下午3时许，九江港务局4#码头船员休息室突然发生火灾。长航

公安同九江分局水上消防支队接警后，火速出动水上消防艇赶赴现场。消防艇赶到后，

只见现场是船的四个房间内浓烟滚滚，水上消防支队战斗员利用渭港拖801号拖船上的

水枪进入发火中心区域，对着火部位进行喷射。九江海事局也出动海事艇赶赴现场。在

多方努力下，火灾于4时许被完全扑灭。

火灾扑灭后，水上消防支队对现场进行了勘察，初步认定火灾系电路老化引燃休息

室可燃物所致。

案例点评：码头上用用设备应经常进行安全检查,不仅要检查那些表面的安全隐患，

更要警惕那些隐藏比较深的问题。电气老化是一个随时间渐进的问题，只有对安全管理

非常细致，才能发现此类问题。

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7、“永兴洲"轮触损EXXONMOBIL码头碰垫事故调查分析和处

理

（1）船舶概况

船名：永兴洲船舶呼号：BUQK

总吨：43062净吨:21289

夏季吃水：14.5米总长：228.6米

宽：32.20米型深：21米

夏季载重量：74090吨载货：NIL吨

进港水尺：前5.6米，后8.4米

（2）事故经过

“永兴洲”轮第12006航次于2012年5月6日0956时于新加坡西油轮锚地起锚开

航靠泊EXXONMOBILNO.5码头（0840时引航员登船），1230时第一根缆上岸，1310

时靠妥码头，靠泊后航首向082。。

当时气象情况：阴天，靠泊前偏西风4级，靠泊期间及靠泊后偏北风5级，海面平

静，能见度6-7海里。

该轮于1152时停车清航，此时离码头约1.2海里左右，航速8.（）kn；1158时前后拖

轮带妥；1212主机微倒，后退一；1214停车；1215时主机微倒，距离码头大约120米，

向前速度0.8kn,偏西风4级；1218停车；1220时主机微倒，1222时停车，横向距离码

头大约10米，向前速度0.4kn,前后拖轮处于主机微倒拉状态，而此时风向突然转向偏

北风5级，船尾由于空载受风面积大，受横风影响快速向码头贴近，1223时接触并挤压

码头碰垫，导致码头后面与船尾先接触的碰垫损坏。

（3）损失情况

1）船舶当时自查结果：未见异常。

2）码头与船尾接触的碰垫损坏，码头其它附属设施未见异常或损坏。

（4）事故原因分析

1）码头碰垫老化是导致这次事故的直接原因。

2）引航员遇风向突变，恰逢重要操作，措手不及，是客观原因。

3）船长对引航员监督不力，重要性操作虽有提醒，但未及时亲自操作，是间接原

因。

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（5）吸取的教训

1）通常情况下，靠离泊时必须对风、流、航速做到心中有数。船长和引航员应随

时对可能出现的意外情况和应急措施作好充分准备，以防临急陷入困境，导致事故的发

生。

2）在任何情况下，船长都不能放弃自己对船舶的安全责任，引航员指挥引领靠离

泊操作时，船长应认真监督，尽职尽责，对船舶的安全负责，当发现引航员操纵中有违

章操作或措施不当时，要及时提醒，一定要坚持原则，不可迁就，必要时应由船长自己

操作采取果断措施予以纠正，决不可盲目顺从或依赖。

8、8.12天津爆炸事故

1、事故基本情况

（1）事故发生的时恒和地点。

2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95号的

瑞海公司危险品仓库（北纬39。0222.98",东经117。44'11.64"。地理方位示意图见图1）

运抵区（“待申报装船出口货物运抵区''的简称，属于海关监管场所，用金属栅栏与外界

隔离。由经营企业申请设立，海关批准，主要用于出口集装箱货物的运抵和报关监管）

最先起火，23时34分（）6秒发生第一次爆炸，23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆

炸。事故现场形成6处大火点及数I个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。

（2）事故现场情况。

事故现场按受损程度，分为事故中心区（航拍图见图2、示意图见图3）、爆炸冲

击波波及区（示意图见图4）o事故中心区为此次事故中受损最严重区域，该区域东至

跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道，面积约为54万平方

米。两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、

深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心，15（）米范围内的建筑被摧毁，东侧的瑞

海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架；堆场内大量普通集

装箱和罐式集装箱被掀翻、解体、炸飞，形成由南至北的43座巨大堆垛，一个罐式集

装箱被抛进中联建通公司办公楼4层房间内，多个集装箱被抛到该建筑楼顶；参与救援

的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公

司、安邦国际贸易有限公司储存的7641辆商品汽车和现场灭火的30辆消防车在事故

中全部损毁，邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的4787辆汽车受损。

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爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区是指建筑结构、外墙、吊

顶受损的区域，受损建筑部分主体承重构件（柱、梁、楼板）的钢筋外露，失去承重能

力，不再满足安全使用条件。中度受损区是指建筑幕墙及门、窗受损的区域，受损建筑

局部幕墙及部分门、窗变形、破裂。严重受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为：东

3公里（亚实履带天津有限公司），西3.6公里（联通公司办公楼），南2.5公县（天津

振华国际货运有限公司），北2.8公里（天津丰田通商钢业公司）。中度受损区在不同

方向距爆炸中心最远距离为：东3.42公里（国际物流验放中心二场），西5.4公里（中

国检验检疫集团办公楼），南5公里（天津港物流大厦），北5.4公里（天津海运职业

学院）。受地形地貌、建筑位置和结构等因素影响，同等距离范围内的建筑受损程度并

不一致。爆炸冲击波波及区以外的部分建筑，虽没有受到爆炸冲击波直接作用，但由于

爆炸产生地面震动，造成建筑物接近地面部位的门、窗玻璃受损，东侧最远达8.5公里

（东疆港宾馆），西侧最远达8.3公里（正德里居民楼），南侧最远达8公里（利丽苑

居民小区），北侧最远达13.3公里（海滨大道永定新河收费站）。

（3）人员伤亡和财产损失情况。

事故造成165人遇难（参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75

人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和周边居民55人），8人失踪（天津

港消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人），798人受伤住院治疗

（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人）；304幢建筑物

（其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑73幢，居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、

居民公寓11幢）、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。

2、事故直接原因

瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，

在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝

化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸镂等危险化学品

发生爆炸。

9、东方市八所港“9.15”丙烯泄漏事故调查报告

2015年9月15日22时51分,宁波力天海运有限公司“通洲6”轮（以下简称“通洲

6”轮）在八所港务有限公司第二装卸区3号泊位4号点装载丙烯时，1号液货舱安全阀

起跳，丙烯泄漏，泄漏量约193吨，未造成人员伤亡，直接经济损失约98万元。

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（1）事故相关单位基本情况

1）“通洲6”轮

“通洲6”轮，中国籍船舶，船籍港：宁波，国际航线。船舶所有人和经营人：宁波

力天海运有限公司。全压式液化气船，舱容量2个球罐共3602.98立方（折合1880吨）。

建成日期：201（）年1月7日。总吨：2798；净吨：976o主机功率：2574.0（）千瓦；船舶

长度：99.80米；型宽：14.80米；型深：7.20米。

“通洲6”轮《船舶国籍证书》、《船舶检验证书》、《最低安全配员证书》、《国

际散装运输液化气体适装证书》、《货船设备安全证书》、《安全管理证书》和《符

合证明》等法定证书均真实有效；本航次“通洲6”轮配员16人，均持有有效适任证书、

专业培训合格证，船舶配员与最低安全配员证书所载要求相符。

（2）八所港务有限责任公司

八所港务有限公司（以下简称“八所港”）该公司由中海石油化学股份有限公司和海

南省国有资产管埋委员会控股。现有两个港区11个泊位，第二装卸区为危险化学品专

用码头，拥有1个5万吨级泊位、1个1万吨级泊位和1个5000吨级泊位，主要业务是

原油、甲醇、汽油、柴油、液化气、丙烯、化工原料及产品等的装卸。

2015年1月1日，东方市交通运输局为八所港务有限责任公司颁发了《港口经营许

可证》和《港口危险货物作业附证》，有效期均为2015年12月30日。

（3）中海油东方石化有限责任公司

中海油东方石化有限责任公司（以下简称“东方石化”）为此次事故丙烯供货方。该

公司成立于2010年11月30日，为中海石油炼化有限责任公司的全资子公司，厂址位

于海南省东方工业园区。主要产品有液化气、MTBE、石脑油和柴油调和组分、丙烯、

苯乙烯、MMA和乙月青等。

2015年6月26日，东方石化按照《安全生产法》的要求组织专家对工厂进行了验

收，10月19日省安全监管局已颁发《安全生产许可证》。

（4）事故经过及应急救援情况

1）事故经过

2015年9月15日1时15分，“通洲6”轮进靠八所港第二装卸区3号泊位，计划在

4号点装1640吨丙烯。7时08分开始同时进行1号货舱和2号货舱丙烯装船作业，两

舱计划完货液位均为8.2米。21时50分装货完毕，船岸双方均关闭了液相阀和气相回

流阀，船方与商检、东方石化进行计量。经三方确认，实际装货1605吨，1号货舱压力

1.43MPa、液位7.83米，2号货舱压力1.42MPa、液位8.2米。

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按照装载计划，尚差35吨。于是，船方与八所港、东方石化就1号货舱补装35吨

丙烯达成协议。22时30分船方、码头方在没有开启气相同流阀的情况下开始第二次装

货。22时51分，码头管线压力升至1.8MPa,l号货舱安全阀（设计起跳压力为1.72MPa）

起跳，丙烯泄漏。

2）事故应急救援及善后处置情况

丙烯泄漏后，八所港码头随即启动公司内部应急预案。关闭液相阀，启动水幕墙、

消防水炮，通知码头作业的其他船只停止作业，“通洲6”轮船上人员撤离至码头，报“119”

请求救援。23时30分，安全阀自动复位，停止泄漏。

接到事故报告后，东方市委、市政府和相关部门领导赶赴现场，成立现场指挥部，

指导事故应急救援。为确保安全，将2号货舱约810吨丙烯卸载至东方石化丙烯储罐，

再把1号货舱约600吨丙烯导至2号货舱。公安部门对事故发生地半径3公里范围内进

行了警戒，发布公告，禁止港口所有船舶作业和使用明火，疏散周边船舶的船员；环保

部门设置16个易燃气体监测点持续监测，并对海水水质进行动态监测。18日16时33

分，东方市政府宣布应急处置工作结束，解除警戒。19日11时10分，“通洲6”轮离泊

开往海事指定位置锚地锚泊。经广州市特种承压设备检测研究院专家对1号货舲的两个

安全阀进行检测，起跳压力正常。

（5）事故原因及性质

1）事故直接原因

“通洲6”轮1号货舱在补装丙烯时，由于船岸双方都没有开启气相回流阀。补装丙

烯过程中，货舱内气化的丙烯无法释放出去，舱内压力迅速上升，安全阀起跳，是造成

此次丙烯泄漏事故的直接原因。安全阀复位慢，是导致泄漏量增大的原因。

2）事故间接原因

a.“通洲6”轮装货作业人员安全意识淡薄。一是船上人员没有履行船公司安全管理

体系文件《货物装卸作业管理规定》。大副林兆景在本次作业中，只与码头方商定装货

流量，不商定装卸过程的压力平衡，第一次装货计量时，指示三副时天来、水手李杰关

闭船上气相回流阀。第二次补装时，违反相关规定，通知码头方不再开启气相回流阀，

导致补装时舱内压力急剧升高，安全阀起跳；二是对船上承压容器及其安全附件缺乏有

效管理，压力报警仪设定报警压力为1.55MPa,但装船压力一直在1.4—1.6MPa,直至

安全阀起跳也没有报警；三是船员缺乏危险化学品专业知识，该船多年从事丙烯运输，

船员对危险化学品特别是丙烯的特性不了解，对其危险性认识不足。

11

b.八所港安全管理不到位。一是操作规程存在缺陷，作为码头运营管理方，对装卸

作业时管道、船舱压力平衡的重要性认识不足，规定由船方来决定开启气相同流阀不利

于控制工艺安全，设定气相回流阀的开启值1.2MPa和超过1.3MPa为不稳定值没有依据，

同时没有规定压力不稳定时如何处理；二是码头作业人员违反操作规定，《丙烯充装作

业指导书》规定：装船作业时，当压力不稳定或接近1.2MPa时操作岗应及时向调度汇

报。但第一次装货压力己经超过1.2MPa,直至二次装货压力处于不稳定状态时，码头

现场作业人员邓海成也未向调度杨先标报告。码头调度杨先标知道二次装货时装船压力

已经超过1.2MPa,只因没有大副通知，一直未按规定要求开启气相回流阀；三是与船

方和供货方的协调沟通不够。对船方罐体容积、存量、压力、安全阀工作压力等情况不

清楚。在气相回流阀关闭情况下，未实时监控到管道压力增加情况，也未尽到给船方及

时提醒告知义务。

c.东方石化对危险化学品管道输送的风险管理不力。运行六部负责储运工作，未能

充分识别危险化学品管道输送的风险，对管道压力、流量、流速出现异常没有制定相应

的管控措施；指挥中心的计量专业对补量的风险缺乏认识，没有制定补量标准；东方石

化虽然定期召开物流出厂协调例会，但在物料计量核算、补量作业方面协调不够，特别

是对二次起泵、气相同流等工艺安全问题管理不到位。

d.八所海事局，未能严格履行对船舶安全检查和对船舶载运危险货物的安全监督职

责，与东方市交通运输局港航管理所建立信息通报机制执行不到位，执法人员现场监督

检查不认真。

e.东方市交通运输局港航管理所，对港口经营企业的管理制度不健全、员工执行操

作规程不严格等问题失察，对危险作业巡查不到位，与八所海事局建立信息通报机制执

行不到位。

(5)、事故防范和整改措施

I)东方石化、八所港、宁波力天海运有限公司要深刻汲取这次事故教训，举一反

三，查遗补缺，完善规章制度和操作规程；操作规程的编写、发布必须遵守国家和行业

规范，让生产一线员工参与，对风险点的控制必须有稳妥的操作要领；加强员工的培训

教育，严格执行规章制度和操作规程。

2)八所港应掌握码头安全管理的主动权，履行好对靠岸船舶的安全检查和装船作

业安全的协调管理；东方石化应进一步明确划分部门职责，完善岗位责任制，如运行六

部、指挥中心、计量专业、码头计量员等部门和岗位，应明确其安全生产职责，应加强

管道码头端的压力、流速、温度等参数的监控；宁波力天海运有限公司应加强船员的用

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工管理，加强危险化学品知识的培训，让船员熟悉危险化学品储存设施的使用和维护，

加强船上承压容器及其安全附件的管理，按照国家规定时限校验，确保安全运行。

3)中海石油化学股份有限公司应加强中下游业务的安全管理，进一步对工艺运行

的高风险点、缺少理论依据的风险管理参数进行研究，如危险化学品装船压力达到多少

时启动气相回流阀、压力不稳定时如何处理，装船作业时什么情况可以补装等，完善相

关制度。

4)行业监管部门要进一步加强对所属行业企业的安全监管。海事、港航管理部门

要按照相关法律法规健全信息通报机制，加强基层监管人员危险化学品知识的培训教育,

督促船方、码头、供货方完善沟通协调机制。海事部门应加强船上的危险化学品承压容

器及安全附件的检查，特别是安全阀、压力表、报警仪等有效期限的核查。港航管理部

门应完善码头作.业的重点巡查制度，加强危险货物港口作业的隐患排查和执法检查，及

时查处违法违规行为。

5)东方市政府要加强港航、消防等部门的专业人才、专业救援器材的配备，保障

监管质量、救援能力；按照《安全生产法》的要求，开展工业园区的风险评价和安全规

划，有效控制园区风险。

10.东方市八所港“10・20”“丰盛油8”轮机舱爆炸事故

(1)事故发生经过

2016年10月20日12时31分，正在东方市八所港务有限责任公司第二装卸区危

险化学品码头3号泊位装载石脑油的“丰盛油8”轮机舱发生第一次爆炸，12时43分,

船舶机舱发生第二次爆炸，12时56分,船舶机舱发生第三次爆炸。10月23日17时25

分，在应急处置过程中船舶机舱再次发生爆炸并持续燃烧，10月24日7时许明火被扑

灭。10月24日18时08分,“丰盛油8”轮被拖离码头至八所港6号锚地抛锚。

2016年1。月12日，“丰盛油8”轮从广东惠州抵达八所港锚地抛锚。1()月16日()9

时4分，“丰盛油8”轮根据八所海事局防抗台风“莎莉嘉”的总体协调，决定前往洋浦防

台。10月19日10时25分，“丰盛油8”轮从洋浦起锚返回八所港，根据八所海事局解

除防抗台风“莎莉嘉'’海上交通管制的部署，于21时30分靠妥八所港务有限责任公司

第二装卸区码头3号泊位。22时30分，大副殷爱华与码头值班班长郭梓伟共同完成了

作业前船岸安全检查，双方在《船岸安全检查表》上签名确认。23时40分，开始装

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货。20H12时20分，二管轮陈碧波下机舱巡杳，一进机舱就闻到浓烈的石脑油气味，

同时听到机舱底层传来

“嚓嚓”的异响，当即让值班机工宋云涛去启动2号发电机，拟停3号发电机，由2号发

电机供电。在操作发电机过程中，全船短时间断电，机工汤华西与实习机工陈景鹏发现

断电后，从餐厅赶往机舱去查看。12时31分，机舱发生第一次爆炸，全船断电。二管

轮陈碧波严重烧伤，机匚汤华西和实习机工陈景鹏协助二管轮陈碧波从机舱撤离至生活

区，向船长谯川、轮机长吴存军报告发生爆炸，值班机工宋云涛情况不明。船长谯川随

即组织人员进机舱灭火及搜寻值班机工宋云涛。同时，听到爆炸声后，二副王祖敏立即

通知码头停止装货。12时34分，码头值班调度叶宏坚开启了水幕墙保护。12时43

分，机舱发生第二次爆炸。正在实施灭火和搜救的实习机工陈景鹏、轮机长吴存军、水

手应金兵、厨师常宇明及其他多名船员受爆炸冲击受伤，实习机工陈景鹏晕倒在机舱入

口处。同时，码头调度叶宏坚开启消防炮对“丰盛油8”轮机舱顶部及周围区域进行喷淋。

船长谯川组织大管轮童养平、二副土祖敏和机工长孔宏坦在机舱入口处对实习机工陈景

鹏开展救助，大副殷爱华带领其余船员离开码头。大管轮童养平发现机舱内有燃烧的火

苗，即用消防水枪进行灭火。

12时56分，机舱发生第三次爆炸，正在灭火的大管轮童养平被灼伤。随后，船长谯

川下令全部人员立即撤离c13时11分，消防空兵赶到事发码头，协助船员将实习机

工陈景鹏抬至码头，随后全体船员撤离码头。经清点人数，值班机工宋云涛失踪。1()月

23日17时25分，在应急处置过程中机舱再次发生爆炸，大副殷爱华被灼伤，爆炸

引起机舱大火并持续燃烧，中间夹杂数次爆炸。10月24日7时许明火被扑灭。10月

24日18时08分,“丰盛油8”轮被拖离码头至八所港6号锚地抛锚。

(2)事故直接原因

事故直接原因是：船舶在装载石脑油时，船员未将应关闭的泵舱右货油泵滤器前进口闸

阀关闭，导致石脑油流入泵舱右货油泵滤器，经右及油泵滤器压盖垫片处泄漏至泵舱。

泵舱内的石脑油液位累积到一定高度时，经缺失一根螺柱的右压载泵穿舱轴法兰螺柱孔

和密封不严的左穿舱电缆管流入机舱。石脑油在机舱挥发扩散，与空气混合达到爆炸极

限，在机舱非防爆环境下遇点火源发生爆炸。机舱内可能的点火源包括发电机运转过程

中电刷与滑环间产生的电气火花、发电机的原动机缸内燃气泄漏和局部裸露的抹烟管高

温等。

(3)事故防范措施和建议

1)严格落实企业主体责任，加强日常安全管理.

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2）强化安全意识，建立健全安全生产内部监督机制

3）切实落实监督管理职责

4）扎实开展危险货物港口作业安全治理专项行动

5）强化事故应急处置能力建设、

6）全面开展安全生产教育

11、嘉兴港海盐嘉实码头有限公司物体打击死亡事

故调查报告

2020年11月10日9时43分许，位于海盐经济开发区的嘉兴港海盐嘉实码头有限

公司C3泊位码头发生一起生产安全事故，造成劳务装卸工仇培民死亡，直接经济损失

约162.5万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产

安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经县政府

授权批准，于2020年11月10日成立了由县应急局牵头，县纪委县监委、县公安局、

县总工会、县交通运输局、县市场监管局、海盐经济开发区管委会等部门有关人员组成

的“11T0”事故调查组，事故调查组本着“四不放过”和"科学严谨，依法依规，实事求是，

注重实效''的原则，依法对本起事故开展调查。县应急局依法责令嘉兴港海盐嘉实码头

有限公司暂时停止一切吊装作业活动，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故

情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况：

（一）事故单位概况

1.事故发生单位：嘉兴港海盐嘉实码头有限公司（以下简称“嘉实码头''）；住所：

浙江省海盐县西塘桥街道（海盐经济开发区）海港大道18号；法定代表人：丁送平；总

经理：吉永祥；类型：其他有限责任公司（国有控股）；注册资本：壹亿伍仟万元；成

立时间:2009年8月26日;统一社会信用代码:913304246936325287；经营范围:为船

舶提供码头设施；在港区内提供货物装卸、仓储服务；集装箱装卸、堆放、拆拼箱；货

运：普通货运；码头建设及开发。

2.劳务派遣单位：嘉兴市宏泰劳务服务有限公司（以下简称“宏泰劳务”）；住所：

嘉兴市乍浦镇建港路148弄9号；法定代表人：常召兵；类型：有限责任公司（自然人

投资或控股）；注册资本：200万元；成立时间：2014年6月12日；统一社会信用代

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码；91330400307472213T：经营范围:劳务派遣业务（凭有效劳务派遣许可证经营），

装卸、搬运服务，劳务信息咨询，人力资源服务，机械设备租赁服务。

（二）事故发生时间：2020年11月10日9时43分许。

（三）事故发生地点：嘉实码头C3泊位码头。

（四）事故等级：生产安全一般事故。

（五）事故类别：物体打击。

（六）事故性质：责任事故。

（七）死者基本情况：仇培民，男，1970年1月12日出生（身份证号码：

年9月1日受宏泰劳务派遣进入嘉实码头工作，担任码头操作工，主要从事码头散货及

件杂货的卸船作'业及库场作'1匕

二、事故经过及救援情况：

2020年11月10日9时43分许，位于海盐经济开发区的嘉实码头C3泊位码头上，

门座式起重机操作工秦朋辉（男,身份证号：4127271994机136531,住址:河南省淮阳

县王店乡路楼村东组70号，宏泰劳务派遣工作人员，持有门座式起重司机Q6特种设备

作业人员证）在现场指导员（现场指挥）张建祥（男，身份证号

住址：海盐县秦山街道永兴村周家舍98号，嘉实码头工作人员，持有起重机械指挥Q3

特种设备作业人员证）的指挥下，操作5号门座式起重机在码头操作工仇培民和张建东

的配合下进行抓斗（抓斗直量约11.2吨）安装作业。仇培民和张建东两人将两根开闭钢

丝绳安装好后离开抓斗区域，张建祥通过对讲机指挥秦朋辉将抓斗向西横卧放置在地面,

秦朋辉操作起重机放松开闭钢丝绳后，仇培民和张建东两人进入抓斗区域准备安装另外

两根支持钢丝绳，仇培民去拉抓斗链条时，抓斗失衡，抓斗上承梁处向下倾倒击中仇培

民头部。事故发生后，现场人员立即拨打110和120,120赶到现场，经救护医生现场确

认仇培民已死亡。

三、事故原因分析

（一'）直接原因：

1.抓斗横卧处于不安全状态，钢丝绳连接链条被拉动时导致抓斗失衡倾倒。

2.死者仇培民安全意识淡薄，在未确认安全的情况下进入危险区域作业。

（二）间接原因：

1.嘉实码头对作业现场安全管理不到位，未能采取措施，及时发现并消除抓斗安装

过程中存在的事故隐患。

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2.嘉实码头对被派遣劳动者的安全生产教育和培训不到位，未向仇培民等人如实告

知码头操作工卤位存在的危险因素、防范措施。

3.宏泰劳务对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未对新进员工仇培民开展

三级安全教育。

4.嘉实码头主要负责人吉永祥履行安全生产管理职责不到位，未能及时消除生产安

全事故隐患。

5.现场指导员（现场指挥）张建祥未能及时发现并制止从业人员的危险作业行为。

四、事故责任：

（-）嘉实码头及其主要负责人吉永祥对本起事故的发生负有主要管理责任。

（二）宏泰劳务对本起事故的发生负有一定管理责任。

（三）嘉实码头安全生产管理人员、现场指导员（现场指挥）张建祥对本起事故的

发生负有一定管理责任。

（四）鉴于仇培民在本起事故中已死亡，不再追究其责任。

五、处理意见：

（一）建议县应急局依法对嘉实码头及其主要负责人吉永祥实施行政处罚C

（-）建议县应急局依法对宏泰劳务的违法行为实施相应行政处罚。

（三）责成嘉实码头做好以下工作：

1.提交本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜；

2.深刻汲取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故。进一步制定和

完善本单位的安全生产规章制度和操作规程，制定专门的抓斗拆装操作流程，并对相关

人员进行专门的安全生产教育和培训I，教育和督促全体从业人员包括被派遣劳动者严格

执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工

作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，保证全体从业人员熟悉有关的安

全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

3.进一步建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发

现并消除事故隐患。特别要加强对吊装等其他危险作业的安全管理，安排专门人员进行

现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

4.对事故责任人张建祥给予党纪政务处分，并对其他相关责任人作出相应处理。

（四）责令宏泰劳务进一步建立和完善安全生产教育和培训制度，对被派遣劳动者

进行基本的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解事故应

急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

17

12、海口“4.15”，，隆庆广轮触碰中石化马村油库码头事故

2018年4月15日0726时，锦州荣正船务有限公司所属的“隆庆1”轮在中国石化销售有限

公司海南石油分公司马村油库专用码头（以下简称“中石化马村油库码头“）卸油作业过

程中，遭受影响，与码头发生触碰，造成“隆庆1”轮左舷多部位损坏和马村油库码头前

沿西侧栈桥及桥墩整体坍塌。事故造成直接经济损失约902万元，无人员伤亡及水域

污染，属于一•般等级水上交通事故。

（1）事故经过

3月28日，“隆庆1”轮从山东东营装载3368吨汽油开往马村港，4月8日053（）时到达

马村3#锚地抛锚，抵港吃水前5.2米/后5.6米。根据中石化马村油库码头泊位作业安排，

该轮暂未有靠泊计划。4月14日0813时“隆庆1”轮起锚进靠中石化马村油库码头，0912

时左舷靠妥码头。

0930时中石化马村油库码头方告知了“隆庆1”轮有关作业流程、应急注意事项，并与其

签署了《船舶安全作业书》《船岸安全检查表》，明确了双方的责任和义务。

113（）时接好输油臂、地线，开始卸油作业。15日0515时，天气骤变，海上起风起浪，

风向N-NW,风力约7级（拢风），浪向NW,浪高约2米，船舶不断磕碰码头。“隆庆1”

轮值班大副报告了船长，全体船员各自坚守岗位。

0520时，“隆庆1”轮接到码头值班室通知要求停泵、拆油管、离泊。此时，船上剩余330

余吨汽油，船舶吃水情况为前0.9米/后4.7米。

0529时，“隆庆1”轮备妥车，向海口交管中心申请离泊，复同意。

0530时，拆管完毕，风向NW,风力7-8级，浪向NW,浪高2-3米，船舶不断磕碰码

头情况加剧。船长判断自行离泊有困难，即通过码头方获取3家拖轮公司电话，联系各

方拖轮协助离泊，同时将相关情况上报船舶管理公司。

0605时，“银海拖1”和“银海拖2”两艘拖轮到达附近水域.，因海况恶劣无法作业，通过

高频告知“隆庆1”轮后，自行离去。

0606时，通知码头方在船首尾各加一根缆绳，并增加舷外碰垫。随后，“隆庆1”轮向南

海救助海口基地及中海油马村基地申请拖轮协助，无果。

0609时，值班人员关掉码头管线全部阀门，因担心存在爆炸风险，调配油库消防车赶

到码头待命，并致电119报告险情。

0630时，因船舶激烈摇摆碰撞码头，油库全体人员在关闭码头管线阀门后撤离码头回陆

地库区待命。

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0640时，通过甚高频向附近航行的“海洋石油568”工作船求助，“海洋石油568”轮回应

无拖带设备，无法施救。

0710时，海口交管中心协助“隆庆1”轮协调南海救助局海口基地、港口拖轮公司、马村

中海油码头调派拖轮，均表示无法调派。

（）726时，风向为N-NW,风力为7-9级，浪向NW,浪高约3米，“隆庆「轮与码头

发生磕碰，造成码头西侧桥墩坍塌，桥墩上T字梁掉入海中，“隆庆1”轮左舷受损。

0800时，风力减弱，“隆庆1”轮砍断首尾缆，绞锚强制离泊；离泊过程中船舶与码头栈

桥发生数次擦碰，最后采用甩尾方式成功离泊。

0847时，“隆庆1”轮到达马村3#锚地抛好锚并报告海口交管中心。

（2）事故原因分析

1）直接原因

船舶在系泊于码头卸货作业过程中，遭受气象影响，船岸双方应对不力，是事故发生的

直接原因。事故发生时，风向N-NW,风力7-9级，浪向NW,浪高3米，超出码头

作业允许的6级风力，严重影响系泊安全。船岸双方未能及早发现气象变化并采取有

效应对措施，致使船舶自行离泊困难，赶来协助离泊的拖轮也因风浪过大而无法靠近开

展作业，船舶与码头持续发生磕碰，造成船舶及码头不同程度的损坏。

2）间接原因

“隆庆1”轮没有提前做好应对恶劣天气的准备。根据海南省气象台14日17时发布的

海洋天气预报，14日夜间到17日白天，琼州海峡多云有雷阵雨,偏东风5级，雷雨时阵

风7-8级。“隆庆1”轮未能高度关注和重视气象预报，提前做好应对雷雨天气准备，当

发现雷雨天气来临前，未能及早采取离泊措施。直到海况恶化后，才采取了停泵备车的

离泊准备工作。

船岸信息沟通不足，采取应对措施不够主动。中石化马村油库码头系泊作业受气象因素

影响较大，“隆庆「轮第一次靠泊中石化马村油库码头，与码头的信息沟通不够，对马

村港作业和应对气象海况通常做法等相关信息了解不充分，对气象海况发展形势和安全

影响判断不足，未能尽早主动采取措施赶在海况恶

化前离泊。气象海况来临时，把船舶离泊希望全部寄托在拖轮协助上，使船舶离泊陷于

被动境地。

中石化马村油库码头没有提前做好应对恶劣天气准备。中石化马村油库码头

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人员未能高度关注和重视气象预报，没有就气象影响和应对措施与船方充分沟通，没有

提前采取必要的行动做好应对突发情况准备，直到现场人员发现气象和海况发生明显变

化后，才开始采取具体行动应对，因气象变化太快致使船舶离泊陷入被动。

未严格落实有关规章制度C码头相关安全管理规章制度《码头靠泊作业规定》中明确规

定，如海况较差的情况下，必须事先与清污公司、拖轮公司做好联系，若遇紧急情况时，

立即把作业船只拖离码头V在应急处置过程中，发现船长无法自行离泊后，中石化马村

油库码头人员仅仅协助船方联系拖轮公司，未能按照相关安全管理规章制度要求，事先

沟通协调拖轮公司，第一时间安排拖轮将作业船舶拖离码头。

3)责任认定

综上所述，本次事故主要是船舶系泊于码头卸货作业过程中遭受到气象影响，船岸双方

应对不力所致。“隆庆1”轮和中石化马村油库码头对事故承担对等责任。

福州新港国际集装箱码头有限公司”10.19”一般物体打击死亡事故。

13、福州新港国际集装箱码头有限公司“10・19”一般物体打击

死亡事故

(1)事故发生经过及救援

2019年10月19日7时20分,在福州新港国际集装箱码头有限公司码头680米处

靠泊着“东方祥”轮船，4#岸桥操作手蔡远方正在对其进行卸船作业，从该轮船上吊起集

装箱，并与指挥手李小林确认后准备下放集装箱，此时李小林在4#岸桥外档步行。7时

21分，李小林突然穿行至4#岸桥下第一车道作业区，同时蔡远方正在将吊起的集装箱

下放至第一车道；7时22分，李小林步行至下放的集装箱下方，随后被集装箱砸倒、压

住；7时23分，王大卫(拖车驾驶员)驾驶的拖车由东向西途径4#岸桥下方，发现该

岸桥集装箱下有人，立即用对讲机通知蔡远方，蔡远方收到通知后立即提升集装箱，并

将其移动至陆侧过道，并下机查看情况。7时29分，在场工人将事故情况上报值班主管，

值班主管立即拨打.12()急救电话。8时11分，120医护人员现场通过诊断确认李小林死

亡。

(2)事故原因和性质

(一)事故直接原因

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经现场勘察和询问调查，福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司所属指挥于李

小林违规作业，在吊装过程中随意进入处于操作手视觉盲区的岸桥下方作业车道，导致

其被下放的集装箱撞倒并挤压，最终因伤势过重死亡，是事故发生的直接原因C

（二）事故间接原因

安全生产培训教育不到位。福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司对操作手李

小林安全生产培训教育不到位，导致其安全意识淡薄，违规作业，最终导致事故发生，

故福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司对操作手李小林安全生产培训教育不到

位是事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，福州新港国际集装箱码头有限公司“10.19”一般物体打击死亡事故是一

起一般生产安全责任事故c

14、关于西乡街道大铲湾码头“2・26”高处坠落死亡事故

（一）事故发生经过

2019年2月26日0时许，深圳市安运土石方工程有限公司的一辆泥头车（车牌号为:

粤BEW019）到永德丰公司1#泊位倒土，永德丰公司敲钩工人杨俊波在1#泊位的前待泊位

敲掉左边的尾板钩之后，让泥头车司机张朝发开到1#泊位6号卸土作业平台，随后杨俊波

借了张朝发的铁锤去敲车尾板右侧钩,因重心不稳不慎从卸上作业平台坠落至平台下方

的平板货船船舱底部受伤，

经