心力衰竭的护理查房课件

心力衰竭的护理查房 宿州市立医院心血管内科一病区 宿州市立医院心血管内科 心力衰竭的护理查房 时间 2013年5月17日18 00 地点 心内一科护士办公室 主持人 玲护士长 查房者 参加人员 病史简介 护理问题 护理措施 相关知识 心力衰竭的护理查房 宿州市立医院心血管内科 查房内容 1床 何德芳 87岁 女性诊断 冠心病 心功能不全 心功能 级 肺部感染 高血压病3级 极高危 因 反复心慌胸闷气喘2月余加重1小时 于5月12日7 00平车推入病室 宿州市立医院心血管内科 病史介绍 宿州市立医院心血管内科 T 36 5 P 102次 分 R 24次 分 BP 170 80mmHg 体格检查 宿州市立医院心血管内科 发育正常 营养中等 嗜睡 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反应存在 听诊心率102次 分 律不齐 两肺呼吸音粗 可闻及湿罗音 腹部 肝脾 肠鸣音正常 双肾 脊柱 四肢 关节 双下肢 肛门均正常 生理反应正常 无病理反应 脑膜刺激征阴性 辅助检查 EKG示 ST T改变 血常规示 红细胞3 56 1012 L生化报告示 AST 135 0ul L UA 498 1mmol L GLU 13 66mmol L LDH 329u L HBDH 199u L 其他暂无 宿州市立医院心血管内科 既往史 冠心病史10年高血压病史20年 最高190 110 宿州市立医院心血管内科 护理问题 P1 气体交换受损与肺循环瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关 P2 心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关 P3 活动无耐力与心输出量减少 组织缺血 缺氧 四肢无力有关 P4 体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水 钠潴留有关 P5 营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗有关 P6 皮肤完整性受损与长期卧床有关 P7 潜在并发症心律失常 猝死 宿州市立医院心血管内科 P1 气体交换受损与肺循环瘀血 肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关护理目标 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻 能做有效咳嗽与咳痰 护理措施 1 协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2 根据病人缺氧程度予 适当 氧气吸入 给予8 10L min面罩吸氧 3 为病人提供安静 舒适的环境 保持病房空气新鲜 定时通风换气 4 向病人 家属解释预防肺部感染方法 如避免受凉 避免潮湿等5 协助病人翻身 拍背 利于痰液排出 保持呼吸道通畅 教会病人正确咳嗽与排痰方法 尽量坐直 缓慢地深呼吸 屏气3 5s 用力地将痰咳出来 连续2次短而有力地咳嗽护理评价 患者疾病未加重 生命体征平稳 宿州市立医院心血管内科 护理问题 P2 心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关护理目标 病人心输出量改善 如血压 心率正常 四肢温暖 脉搏有力 尿量正常 护理措施 严密观察病人心律 心率 体温 血压 脉压差 心电图改变 观察病人末梢循环 肢体温度 血氧饱和度改变 按医嘱严格控制输液量 其速度一般不超过30滴 min 并限制水 钠摄人 准确记录24h出入水量 维持水 电解质平衡 观察药物疗效与毒副作用 如利尿药可引起水 电解质平衡紊乱 强心剂可引起洋地黄中毒 扩血管药可引起血压下降等 护理评价 患者病情好转 生命体征平稳 皮肤温暖 宿州市立医院心血管内科 护理问题 P3 体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水 钠潴留有关护理目标 水肿消退 出入水量基本平衡 皮肤无破损 护理措施 予低盐 高蛋白饮食 少食多餐 按病情限制钠盐及水分摄入 盐摄入量为重度水舯1g d 中度水肿3g d 轻度水肿5g d 每周称体重2次 保持皮肤清洁干燥 衣着宽松舒适 床单 衣服干净平整 观察病人皮肤水肿消退情况 定时更换体位 避免水肿部位长时间受压 防止皮肤破损和褥疮形成 协助病人做好生活护理 防止下床时跌倒 应用强心甙和利尿剂期间 监测水 电解质平衡情况 及时补钾 护理评价 患者水肿消退 宿州市立医院心血管内科 护理问题 P4 活动无耐力与心输出量减少 组织缺血 缺氧 四肢无力有关 护理目标 病人活动耐力增加 能保持最佳活动水平 掌握提高活动耐力的方法 并乐意执行活动计划护理措施 鼓励病人参与设计活动计划 以调节其心理状况 促进活动的动机和兴趣 护理评价 患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象 宿州市立医院心血管内科 护理问题 P5 营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗有关护理目标 病人住院期间未出现明显消瘦护理措施 1 监测病人的生命体征 血清电解质 白蛋白 血红蛋白水平 2 饮食指导 指导病人家属准备高热量 高蛋白 高维生素的流质饮食 护理评价 患者未出现明显消瘦 宿州市立医院心血管内科 护理问题 P6 皮肤完整性受损 与长期卧床有关护理目标 压疮得到有效控制护理措施 1 予卧气垫床 背部垫R形枕 骨隆突出予软枕保护 避免局部受压 2 发现皮肤问题及时处理 垫予美皮康保护 破溃处清理创面后贴以溃疡贴 并注意观察 3 翻身时避免拖 拉 拽 防止皮肤擦伤 4 保持床单位的平整 清洁 干燥 无渣 无屑 5 每日擦身2次 保持皮肤清洁 干燥 尤注意会阴和肛周皮肤 6 遵医嘱使用抗生素 护理评价 患者皮肤完整 未出现压疮 护理问题 护理问题 P7 潜在并发症 心律失常 猝死 心力衰竭 简称心衰 是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环瘀血的表现 宿州市立医院心血管内科 相关知识 1 心肌损害 如缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 以糖尿病心肌病最为常见 2 心脏负荷过重 a压力负荷 后负荷 过重 见于高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等左 右心室收缩期射血阻力增加的疾病 b容量负荷 前负荷 过重 见于以下两种情况 心脏瓣膜关闭不全 血液反流 如主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全等 左 右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损 动脉导管未闭等 宿州市立医院心血管内科 心力衰竭病因 感染 呼吸道感染最常见 心律失常 尤其是各类快速心律失常 如心房颤动 生理或心理压力过大 劳累过度 情绪激动等 妊娠与分娩 血容量增加或锐减 如输液过快过多 严重脱水等 其他 治疗不当 合并甲亢或贫血 宿州市立医院心血管内科 心力衰竭诱因 宿州市立医院心血管内科 心力衰竭的发病机制 各种病因 心肌收缩力下降 心脏负担增加 Frank Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化 心功能正常 心力衰竭 心功能代偿方式 按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发生部位可分为左心衰竭 右心衰竭和全心衰竭 根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭 宿州市立医院心血管内科 心力衰竭分类 急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征 临床上以急性左心衰较常见主要表现为急性肺水肿 重者伴心源性休克 宿州市立医院心血管内科 急性心力衰竭 最常见为左心衰竭 特征性表现为突发严重呼吸困难 呼吸频率达30 40次 分端坐呼吸 面色灰白 发绀 极度烦躁 大汗淋漓 同时可频发咳嗽 咳出大量白色或粉红色泡沫样痰 查体可见心率和脉率增快 两肺部满布湿啰音和哮鸣音 心尖部可问及舒张期奔马律 宿州市立医院心血管内科 急性心力衰竭 端坐呼吸 呼吸困难 劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽 咳痰 咯血疲倦 乏力 头晕 心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大 舒张期奔马律 宿州市立医院心血管内科 左心衰竭 消化道症状 厌食 恶心 呕吐 水肿 腹胀 少尿呼吸困难颈静脉怒张 肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛 肝功能损害 黄疸心脏体征 右心室扩大发绀 宿州市立医院心血管内科 右心衰竭 肝肿大 同时具有左 右心衰竭的表现 或以某一侧心力衰竭表现为主 当左心衰竭继发右心衰竭时 由于右心排血量减少 可使左心衰竭的肺瘀血减轻 症状改善 扩张型心肌病合并全心衰竭时 肺瘀血常不明显 这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 宿州市立医院心血管内科 全心衰竭 一般治疗是基础注意休息 充足睡眠根据心功能状态进行锻炼 有氧运动 调整生活方式 忌烟酒 作息规律控制饮食 质和量 盐和水 少量多餐 低热量 低钠 高蛋白 高维生素及清淡易消化的饮食消除紧张 保持良好心态保持大便通畅等 宿州市立医院心血管内科 心力衰竭的一般护理 饮食指导 进食高蛋白 低盐低脂 易消化食物 少量多餐 避免过饱 禁食刺激性食物 禁烟酒 活动指导 逐步增加活动量 避免劳累 以活动时不出现心慌 气促为度 预防感冒 注意保暖 避免情绪激动 宿州市立医院心血管内科 心力衰竭的一般护理 宿州市立医院心血管内科 心力衰竭的用药护理 氢氯噻嗪 双克 吲达帕胺呋塞米 速尿 螺内酯 安体舒通 氨苯蝶啶阿米洛利 保钾类 排钾类 血管紧张素转换酶抑制剂常用药物有卡托普利 培哚普利 贝那普利等 主要不良反应为咳嗽 低血压 头晕 肾损害 高血钾及血管神经性水肿等 用药期间需监测血压 避免体位突然改变 监测血钾和肾功能 宿州市立医院心血管内科 心力衰竭的用药护理 预防洋地黄中毒观察洋地黄中毒表现心律失常 胃肠道反应 神经系统症状洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄 补充钾盐 停用排钾利尿剂 纠正心律失常洋地黄类 禁忌症 肥厚性心肌病 肺源性心肌病 宿州市立医