如何减少误吸课件

如何减少误吸 广东省人民医院麻醉科黄彩霞 什么是误吸 怎样发现患者存在误吸的高危险性 误吸的发生率和危险性 如何防止误吸 一旦误吸发生 如何处理 什么叫做误吸 在手术患者中 Warner把误吸定义为在支气管干中发现有胆汁和颗粒物 或者术前胸片没有的而术后胸片出现浸润 误吸胃内容物是一个并发症 所幸运的是它的发生率并没有我们担心的那么多 一旦发生 其结果可以是轻微的到致命的不等 误吸的发生率和危险性 Warner等常被引用的215000病例的研究报道中 麻醉期间误吸率是1 3216 其中择期手术患者是1 3886 急诊手术患者为1 895 在Warner的研究中 误吸患者中的64 在2个小时内没有证据显示呼吸问题 也没有后遗症发现 在6个需要24小时以上呼吸及支持的患者中 3个最终死亡于呼吸衰竭 Olsson研究中的围手术期误吸死亡率是5 全麻患者的误吸发生率很难统计 因为有很多有误吸的患者没有误吸的症状 而且很多患者即使有误吸的发生 但是有后遗症的也很少 所以如果不按照看到的误吸发生而仅凭并发症 很多诊断都没有算上 很多人在睡眠时也会发生能没有症状的反流和误吸 误吸大量胃内容物的死亡率高达70 误吸导致吸入性肺炎是致死的最常见原因 误吸主要是发生在麻醉诱导时 在置入喉镜气管插管之前 或正在置入喉镜时 误吸的危险因素 胃内容物增多例如胃排空延迟 胃液分泌增多 过饱 没有进食等 增加反流倾向因素存在如食管下括约肌张力低下 胃食管反流 食管狭窄 食管内压性失驰症 高龄病人 糖尿病自主神经病 喉功能不全例如全身麻醉 急症手术 无经验麻醉师 夜间手术 头部创伤 脑梗塞出血 神经肌肉疾病 多发性硬化 帕金森病 肌肉营养不良 大脑性麻痹 颅神经病变 创伤等 急诊手术是吸入性肺炎最常见的危险因素 创伤患者或其他急诊手术患者不受常规禁食规定的制约 而且存在胃排空延迟 疼痛引起的肾上腺能反应会抑制胃肠蠕动 甚至 有研究发现创伤所致的明显胃肠排空延缓 会持续到一周以后 通常认为 妊娠尤其是晚期妊娠 是一个明显的误吸危险因素 孕激素水平增高和腹部形态改变 不仅减弱了胃肠蠕动 还消弱了食管下括约肌的功能 使患者趋于被动误吸 误吸胃内容物的性质以及对应的反应 1 高酸性 pH2 5 胃液肺损伤较轻 偶见广泛斑状炎症灶 为多型核白细胞和巨噬细胞浸润 迅速出现氧分压下降和Qs Qt的增加 除非吸入量较多 此改变一般在24小时内可恢复 且对PaCO2和pH影响较小 酸性胃内容物吸入肺内 低pH可被迅速中和 但却因诱导促炎因子释放 并将激活的中性粒细胞趋于受损的肺内 引起急性肺损伤 3 非酸性食物碎块炎症反应主要在细支气管和肺泡管的周围 可成斑状或融合成片 还可见到肺泡水肿和出血 炎症特点是对异物的反应以淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主 在食物碎屑周围可呈肉芽肿 小气道发生梗阻 且呈PaCO2升高和pH下降 多存在有肺高压症 4 酸性食物碎块此类食物误吸 死亡率不但高 且早起就发生死亡 此种肺组织的严重损害呈广泛性的肺水肿和肺泡坏死 肺组织被完全破坏 病人呈严重低氧血症 高碳酸血症和酸中毒 多伴有低血压和肺高压症 动物实验和人群研究的数据表明引发吸入性肺炎的最关键因素是误吸物的pH 误吸物pH小于2 5会导致严重的吸入性肺炎 误吸物的量也影响吸入性肺炎的严重性 研究表明25ml或者0 4ml kg的误吸量是导致吸入性肺炎的界限值 颗粒性抗酸剂会增高胃内容物的pH 但是吸入颗粒物质可导致因颗粒引起的肺部问题 非颗粒性抗酸剂经常用来升高胃内容物的pH 但却因为增加胃内容物的量而增加误吸的危险 胃酸的pH和胃液的量合起来影响吸入性肺炎问题的情况没有很清楚的定义 有一个研究表示误吸物超过2 0ml kg但只要pH大于2 5的小鼠80 都存活下来 误吸的临床表现 1 急性呼吸道梗阻2 Mendelson综合征即在误吸发生不久后出现哮喘样综合征 病人呈发绀 心动过速 支气管痉挛和呼吸困难 在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音 3 吸入性肺不张4 吸入性肺炎 预防 总的来说 防止吸入性肺炎的选择有 1 防止胃内容物到食管和咽喉2 防止胃内容物从咽喉进入气管和肺3 减少潜在进入肺的胃内容物的量4 改变胃内容物的理化性质 一旦误吸发生 减少对肺的损伤 专家推荐 1 梗阻或明显腹胀的患者 使用术前鼻胃管排空胃内容物 饱胃患者并有困难气道的患者 清醒插管可能是唯一的选择 只要可能 区域麻醉对有明显误吸倾向的患者特别有益 2 当有必要对有误吸倾向的患者实施全麻时 进行快速插管和环状软骨压迫仍是相关的标准 虽然环状软骨压迫的有效性还是个问题 还是有人证明这种手法能够降低胃内容物被动反流的危险 当然 必须注意 清醒患者的环状软骨压迫可引起呕吐 遇到困难气道的时候 因插管或通气困难 可能需要适当减少压迫的力量 3 改变胃内容物的药物介入可能对一些特别的易误吸患者有效 非特异抗酸剂是有益的 ASA专职小组的择期手术禁食指南 对肠梗阻或明显腹胀患者 诱导前放置鼻导管并排空胃液 饱胃患者 特别是气道可能出现问题的患者 争取区域麻醉 对有误吸倾向患者的麻醉 采用快速插管和环状软骨压迫诱导 一旦使用环状软骨压迫 应从诱导开始保持到插管结束 除非影响到插管或通气 对有误吸倾向的患者使用非特异抗酸剂 对有误吸倾向的患者 如果时间允许 使用H2受体拮抗剂和胃动力剂 误吸已经发生后的处理 一旦发生误吸 首先要把口咽部的食物残渣吸引干净 如果患者还在反流或持续呕吐 应把患者处于头低位 并偏向一侧或侧位 防止胃内容物误吸到气道 还可以放置鼻胃管抽吸胃内容物阻止进一步的误吸 假如误吸后引起支气管痉挛可使用B受体激动剂来扩张支气管 扩张支气管治疗不仅可以改善喘息 而且可以改善黏膜绒毛功能 容易清除分泌物 通常不进行支气管肺泡盥洗 因为这会使误吸物进入到更小的气道 而不能把误吸物清除干净 盥洗也不能降低吸入性肺炎的发生 支气管镜可以用来清除颗粒物质 尤其是大气道的异物 如果发生全身炎症反应还应该给以液体复苏