心内科疾病知识讲解及护理查房课件

心内科疾病知识讲解及护理查房 教案 室速的病因 分类及心电图表现室速的临床表现 急救措施 室速的药物治疗 使用中的注意事项血钾代谢过程及低钾血症的临床表现 补钾的注意事项心衰的分类分期 心功能不全的临床表现 治疗护理心衰的合理用药及疗效观察该患者存在的护理问题 需要落实的护理措施及效果评价 室速的定义 室性心动过速 VT 是指起源于希氏束以下水平的左右心室或心脏的特殊传导系统 至少连续3个或3个以上的快速性心律失常 室性心动过速多见于器质性心脏病患者 且常常伴有血流动力学异常 并可能转变为室颤 引起心脏骤停 是临床常见的心血管急症之一 病因 一 各种器质性心脏病 常见冠心病 特别是曾有心肌梗塞患者 其次是心肌病变 心力衰竭 二尖瓣脱垂 心瓣膜病等 二 其它病因 代谢障碍 药物中毒 延长综合症 致心律失常性右室发育不良 脑心综合症等 三 偶可发生在无器质性心脏病者 室速分类 从病因学 器质性心脏病80 90 特发性 发生在 正常心脏 按室速发作时临床表现 血流动力学稳定 无症状或轻微症状 血流动力学不稳定 先兆晕厥 晕厥 心脏性猝死或心脏骤停 室速分类 从心电图 持续性 大于30秒 非持续性 小于30秒 束支折返性室速 良性室速 单形性 射频消融效果比较好 双向性室速 通常与洋地黄中毒有关 尖端扭转型室速室扑室颤 心电图特征 QTc延长 500ms T波宽大 U波明显发作时多形性室速扭转节律200 280bpm 室速的临床症状轻重视发作时心室率 持续时间 基础心脏病变和心功能不同而异 非持续性室速的患者通常无症状 持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血症状 包括心悸 低血压 晕厥 气促 心绞痛等 阵发性室性心动过速是一种危急病症 极易导致心室停顿或室颤而死亡 因此必须争分夺秒地进行处理 如为药物作用引起 立即停止服用该类药物 疾病治疗包括直流电复律 药物治疗 手术治疗 介入治其他治疗等 极短联律间期的室速 维拉帕米能有效地终止并预防其发作 常需用到很大的剂量 对反复发作的高危患者应安置ICD 硫酸镁适用于任何尖端扭转型室速有Q T延长的禁用可达龙 可达龙 胺碘酮 150mg 支 作用 用于室性和室上性心动过速和早搏 阵发性房扑和房颤 预激综合征等 也用于伴有充血性心力衰竭和急性心肌梗塞的心律失常 对其他 受体阻断剂无效的顽固性阵发性心动过速也能奏效 另外 也用于慢性冠状动脉功能不全和心绞痛的治疗 1 房性心律失常 心房颤动或心房扑动的转律 以及转律后窦性心律的维持 2 结性心律失常3 室性心律失常 有生命危险的室性期前收缩 室性心动过速 室性心动过速或心室纤颤的预防 4 伴有预激综合症的心律失常 可达龙不良反应 1 心血管 窦性心动过缓 窦性停搏或窦房阻滞 房室传导阻滞 偶有Q T间期延长伴扭转性室性心动过速 主要见于低血钾和并用其它延长QT的药物时 2 甲状腺 甲状腺机能亢进或减退 3 胃肠道 4 眼部 影响视力 但无永久性损害 5 神经系统 震颤 共济失调 近端肌无力 锥 6 皮肤 光敏感 皮肤石板蓝样色素沉着 皮疹 7 肺脏 长期大量服药 过敏性肺炎 小支气管腔闭塞 表现气短 干咳及胸痛等 严重者可致死 8 其他 偶可发生低血钙及血清肌酐升高 可达龙使用意外处理 心血管情况均应停药 可用升压药 异丙肾上腺素 碳酸氢钠或起搏器 纠正电解质紊乱 低钾 扭转性室性心动过速发展成室颤时可用直流电转复 由于本品半衰期长 故治疗不良反应需持续5 10天 2 甲状腺 化验T3 T4 TSH 停药数周至数月可完全消失 少数需抗甲状腺药 普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗 3 眼部 不用处理 4 肺脏不良反应 需停药并用肾上腺皮质激素治疗 随访检查 血压 心电图 口服时应特别注意Q T间期 肝功能 甲状腺功能 包括T3 T4及促甲状腺激素 每3 6个月1次 肺功能 肺部X射线片 每6 12个月1次 眼科检查 硫酸镁的药物知识 用于室性心动过速 包括尖端扭转型室性心动过速和室颤的预防 对洋地黄 奎尼丁中毒引起的室性心动过速也有效 主要适用于洋地黄中毒引起的快速异位性心律失常 类抗心律失常药物引起的Q T间期延长所致的尖端扭转型心动过速 对有低镁血症者疗效更佳 静脉用硫酸镁能延长心脏传导系统的有效不应期 提高室颤阈值 并使心肌复极均匀 减少或消除折返激动 有利于快速性室性心律失常的控制 抑制窦房结的自律性 抑制窦房结 房室结 心房内 心室内的传导 通过镁离子激活Na K ATP酶及阻断钾和钙通道 抑制触发活动及折返机制引起的各种心律失常 硫酸镁的副作用1 静脉注射硫酸镁可引起潮红 口干等症状 快速静脉注射的可引起恶心呕吐 心慌 头晕 个别出现眼球震颤 减慢注射速度可消失 2 肾功能不全 用药剂量大时可发生呼吸停止和心律失常 心脏传导阻滞 浓度进一步升高 可使心跳停止 3 连续使用可引起便秘 部分病人可出现麻痹性肠梗阻 停药后好转 4 极少数血钙降低 再现低钙血症 5 每次用药前和用药过程中 定时做膝腱反射检查 测定呼吸次数 钾离子代谢 钾是细胞内液的主要阳离子之一 钾主要分布在细胞内液 钾在动植物食品中含量丰富 人体钾的来源全靠从食物中获得 健康人每日摄入的钾足够生理需要 正常人排钾的主要途径是尿液 肾对钾的排出特点是 多入多出 少入少出 不入也出 所以 禁食的病人应注意补钾 钾是维持细胞新陈代谢 调节体液渗透压 维持酸碱平衡和保持细胞应激功能的重要电解质之一 影响肾脏排钾的主要因素是醛固酮 保钠排钾 其次为糖皮质激素 影响钾在细胞内外转移的因素很多 有生理性的如 Na一K一ATP酶 儿茶酚胺 胰岛素 血糖浓度 剧烈运动等 也有病理性的如 血pH 高渗状态 组织破坏 生长过快等 影响血钾浓度的因素有 某些原因引起钾自细胞内移出到细胞外液时 则血钾浓度会增高 细胞外液的钾进入细胞内时则血钾浓度会降低 细胞外液被稀释时 血钾浓度降低 细胞外液浓缩时血钾浓度会增高 钾总量是影响血钾浓度的主要因素 如钾总量过多 往往血钾过高 缺钾则伴有低血钾 当细胞外液的钾大量进入细胞内或血浆受到过分稀释时 钾总量即使正常 甚至过多时 也可能出现低血钾 若细胞内钾向细胞外大量释放或血浆明显浓缩的情况下 钾总量即使正常甚至缺钾时也可能出现高血钾 低钾血症表现 1 心血管系统低血钾时一般为心肌兴奋性增强 可出现心悸 心律失常 严重者可出现房室阻滞 室性心动过速及室颤 最后心脏停跳于收缩状态 此外还可引起心肌张力减低 心脏扩大 末梢血管扩张 血压下降等 心电图可出现U波 2 酸碱平衡紊乱低血钾可导致代谢性碱中毒 3 神经肌肉系统表现为神经 肌肉应激性减退 当血清K 3 0mmol L时 可出现四肢肌肉软弱无力 肌无力常由双下肢开始 后延及双上肢 双侧对称 以近端较重 低于2 5mmol L时 可出现软瘫 以四肢肌肉最为突出 腱反射迟钝或消失 当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难 中枢神经系统表现症状为精神抑郁 倦怠 神志淡漠 嗜睡 神志不清 甚至昏迷等 4 消化系统缺钾可引起肠蠕动减弱 轻者有食欲不振 恶心 便秘 严重低血钾可引起腹胀 麻痹性肠便阻 5 泌尿系统长期低钾可引起缺钾性肾病和肾功能障碍 肾浓缩功能下降 出现多尿且比重低 尤其是夜尿增多 这可能与远曲肾小管细胞受损 对抗利尿激素反应降低 水重吸收能力降低所致 另外 缺钾后膀胱平滑肌张力减退 可出现尿潴留 病人常易合并肾盂肾炎 补钾注意事项 一 浓度宜适中 滴速不宜快 钾盐最好溶于5 葡萄糖或糖盐水中 浓度以0 3 为宜 浓度不可过高 过高有致心搏骤停之危险 因此必须严格掌握补钾的浓度 静脉补钾忌静脉推注 而应是缓慢静滴 避免短时间大剂量补钾而致高血钾的危险 二 补钾宜达有效剂量 不宜过量 由于低钾血症的发展 尤其是有肌麻痹时可致呼吸肌受累 因此 一经确认需及时补钾 补钾时要根据患者个体情况准确掌握用量 初次补钾时要尽可能达到有效剂量 以防止病情恶化 但更应注意防止过量静脉补钾 高血钾较低血钾更为危险 三 宜选择较粗大血管 不宜在同一静脉反复穿刺 由于钾盐具有强刺激性 因此 静脉补钾时宜选择较粗大的浅表静脉 避免在手背静脉或头皮静脉穿刺 另外 要注意静脉选择的计划性 避免在同一条静脉或同一部位反复穿刺进针 以防止引起静脉炎 四 宜短期静脉补钾 不宜盲目地长时间静脉补钾 根据血钾浓度低下的原因和程度 因人而宜制定静脉补钾方案 轻度缺钾在低钾血症症状消失后即可停止静脉补给 及时改为口服补钾 重度缺钾需要2 3日内补足体内钾 故在静脉补钾的第3 4日应测定血钾浓度 若血钾浓度已接近正常 可改用口服补钾 心衰的分类按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发生部位可分为左心衰竭 右心衰竭和全心衰竭根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭 心衰分期 A期 心力衰竭高危期 尚无器质性心脏 心肌 病或心力衰竭症状 如患者有高血压 心绞痛 代谢综合征 使用心肌毒性药物等 可发展为心脏病的高危因素 B期 已有器质性心脏病变 如左室肥厚 LVEF降低 但无心力衰竭症状 C期 器质性心脏病 既往或目前有心力衰竭症状 D期 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 心功能不全 心功能不全的临床表现 根据临床症状可分为左心 右心和全心衰竭 1 慢性左心衰竭主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低的综合征 肺循环瘀血主要表现为呼吸困难 按其渐进性严重程度表现为劳力性呼吸困难 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 心源性哮喘和急性肺水肿等 心排血量降低引起疲乏无力 头昏失眠 尿少 苍白 心动过速 血压降低等 体征 一般有心脏增大 并有原有心脏病的体征 心率常增快 心尖区可听到舒张期奔马律 肺动脉瓣区第二心音亢进 两肺底常可闻及湿啰音 2 慢性右心衰竭主要表现为体循环瘀血为主的综合征 患者可有食欲不振 恶心 呕吐 体重增加 腹胀 腹痛 尿少 夜尿增多等 体查 颈静脉充盈 肝肿大和压痛 水肿 胸水 腹水 3 全心衰竭左 右心衰的临床表现同时存在 治疗原则及护理 防治基本病因 控制诱因 控制危险因素 改善心脏舒缩功能 减轻心脏前 后负荷 控制水肿 护理1 休息 休息是减轻心脏负荷的重要方法 休息的方式和时间需根据患者的心功能情况安排 长期卧床的病人 应鼓励其经常变换体位 在床上做深呼吸和下肢被动性或主动性活动 以避免褥疮 肺部感染 下肢深静脉血栓等并发症的发生 2 待心衰患者病情好转后 可逐渐增加活动量 3 告诉病人在活动中出现心悸 心前区不适 呼吸困难 头晕眼花 大汗 极度疲乏等现象时 应立即停止活动 安静休息 并将这一现象告诉医务人员以调整活动计划 4遵医嘱服用洋地黄制剂或利尿剂等药物 改善心脏功能 增加对活动的耐受力 服用洋地黄类药物如地高辛时 应嘱病人如果一次漏服 则下一次不要补服 以免过量而中毒 护士给药前先数心率 若小于60次 分不能给药 注意询问病人不适主诉 观察心电图变化及地高辛浓度 发现有洋地黄中毒的表现及时通知医生 共同处理 使用利尿剂的患者 记录尿量 监测电解质变化 如低钾 低钠等 5 给易消化低热量饮食 少量多餐 限制钠盐摄入 合并稀释性低钠综合症者 应限制水的摄入 6 保持大便通畅 避免情绪激动及过度劳累 治疗心衰常用药物 1 正心肌力药 2 利尿剂 3 血管扩张剂 4 其它类 ACEI及B受体抑制剂 激素 平喘药物等 正心肌力药 又可分为洋地黄类药物和其它正心肌力药 后者多巴胺 多巴酚丁胺等 受体激动剂 氨力农和米力农等磷酸二酯酶抑制剂 前者临床上最常用 如西地兰 地高辛 其作用机理 正心肌力和负性频力作用抗心衰 副反应观察 洋地黄中毒 表现为胃肠道反应恶心 呕吐 食欲不振 神经系统反应 头痛 抑郁 视物模糊 黄绿视 脏毒性反应 可引起各种类型的心律失常 心率由快变慢 由慢变快 心律突然由规则变为来规则 或由不规则变为有一定规律时应警惕中毒可能 心电图ST T呈鱼钩样改变 地高辛浓度大于2 利尿剂 可分为 排钾利尿剂 如双克 速尿 保钾利尿剂 如氨苯喋啶 安体舒通 作用机理 通过排钠排水缓解瘀血症状减轻水肿 副反应观察 尿量过多 血容量骤减 血压下降 应监测血压尿量变化 电解质紊乱 失钠性低钠血症表现脱水 血压下降 尿少 尿比重高 低钾血症表现情愿淡漠 肌无力 膝反射减弱 食欲不振 恶心呕吐 腹胀 心律失常等 应监测电解质 血管扩张剂 可分为小静脉扩张剂 如硝酸甘油 消心痛 小动脉扩张剂 如酚妥拉明 立其丁 动静脉扩张剂 如硝普钠 作用机理 通过扩张血管而减轻心脏前后负荷 减轻瘀血症状 副反应观察 主要为低血压 硝酸酯类口服可引起头痛 面红 头部跳动感 心悸等 故应监测血压心律变化 ACEI 抑制血管紧张素转换酶活性 降低血管紧张素II的水平 舒张小动脉 减轻心脏负荷 并可逆转心室和血管壁的重构 减少蛋白尿 B受体抑制剂 减慢心率 抑制心肌收缩力 抑制房室传导阻滞 减少心肌耗氧量 降低心排血量并能对抗肾素活性 糖尿病药物的使用及注意事项 1 磺脲类胰岛素促分泌剂糖尿病药物种类 此类药物主要通过刺激胰岛 细胞释放胰岛素达到降血糖的目的 分为长效类和短效类 短效类包括格列吡嗪 美吡达 格列喹酮 糖适平 等 需要在一日三餐前半小时服药 长效类包括 格列齐特缓释片 达美康 格列本脲 优降糖 格列吡嗪控释片 瑞易宁 格列美脲 亚莫利 等 一般每日服药1次 通常建议在早餐前半小时服用 需要注意的是 这些缓释或控释片剂是不可以掰开或者嚼碎服用 不然就起不到 缓释 控释 的效果了 2 非磺脲类胰岛素促分泌剂糖尿病药物种类 此类药物也被称为 餐时血糖调节剂 常用的包括 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 那格列奈 唐力 等 顾名思义 它可以快速短效地促进胰岛素分泌 一般每日3次 于进餐前或进餐时口服 如不吃饭则不服药 主要用于控制餐后高血糖 3 二甲双胍糖尿病药物种类 二甲双胍可能是大部分糖尿病患者最为熟悉的一种降糖药 由于它并不直接刺激胰岛素分泌 因此服药时间没有什么严格的限制 可以在餐前 餐中或者餐后 但有些患者服用后会产生较明显的胃肠道副作用 如恶心 呕吐 腹泻等 故可餐后或餐中服药 以减轻胃肠道反应 一般每日2 3次 如服二甲双胍缓