糖尿病合并腕管综合征的电生理研究 发表论文.pdf

糖尿病合并腕管综合征的电生理研究 朱佐庆 1 尹 琳2 鲍海平2 1 大连市金州区第一人民医院神经内科 辽宁省大连市 116100 2 大连医科大学 附属第二医院神经内科 辽宁省大连市 116031 朱佐庆 男 1975 年生 辽宁省大连市人 汉族 2007 年大连医科大学 毕业 硕士 主治医师 主要从事神经内科疾病的研究 通讯作者 尹琳 教授 大连医科大学附属第二医院神经内科 辽宁省大连 市 ll603l 摘要摘要 目的 目的 1 探讨腕管综合征 CTS 在糖尿病患者中的发病情况 包 括检出率 腕管综合征分别与性别 年龄 病程的关系 2 探讨糖尿病并发腕 管综合征 CTS 的电生理特点 3 探讨电生理检测对糖尿病性腕管综合征 CTS 的早期诊断价值 方法 方法 采用英国牛津肌电图 诱发电位仪 对 1036 例确诊为 2 型 糖尿病患者均进行常规的神经 肌电图检测 测定上肢正中 尺 桡神经和下肢 胫 腓肠神经的传导速度 其中正中神经同时测定近端和远端的传导速度 正中 神经主要的观察指标为指 2 腕及指 3 腕感觉神经传导速度 SCV 及其动作电 位波幅 SNAP 腕 拇短展肌运动神经末端潜伏时 DML 及肌肉复合动作 电位 CAMP 拇短展肌的自发电位 正常值范围参照本电生理室常规参照值 为平均值 2 个标准差 所有数据均经 SPSS11 5 处理 计数资料采用卡方检验 选择 P 0 05 为差异有显著性标准 结果结果 1 检测出临床型糖尿病性腕管综合征 112 例 检出率为 10 8 男 37 例 女 75 例 男女比例为 1 2 0 检出率随着 糖尿病病程的延长而显著增加 但与年龄无明显关系 2 电生理主要表现在腕以 下正中神经感觉神经传导速度减慢 波幅降低 次要表现为正中神经运动远端传 导潜伏时延长 复合动作电位波幅降低 3 检测出 113 例亚临床型糖尿病性腕 管综合征患者 检出率为 10 9 结论结论 1 腕管综合征 CTS 在糖尿病患者中 检出率较高 女性及糖尿病病程长者好发 2 电生理表现说明正中神经受到嵌压 时首先是感觉神经受到影响 其次才是运动神经受损 3 电生理检测可以发现亚 临床型糖尿病性腕管综合征患者 因此电生理检测的结果对糖尿病性腕管综合征 患者早期诊断有重要意义 关键词 关键词 糖尿病 腕管综合征 正中神经 神经传导速度 肌电图 Electrophysiologic study of carpal tunnel syndrome in patients with diabetes mellitus Zhu Zuoqing 1 Yin Lin 2 Bao Haiping 2 Abstract Objective 1 To investigate the positive rate of carpal tunnel 1 syndrome CTS in patients with type 2 diabetes mellitus T2DM and the relationship between CTS and the relative factors age sex and course in patients with T2DM 2 to investigate the electrophysiologic characteristics of CTS with T2DM 3 To investigate the value of early diagnosis of CTS in patients with T2DM with the method of electrophysiologic test Methods Oxford EMG EP instrument was used 1036 patients with T2DM were examined with routine nerve conduction velocity NCV and needle electromyography EMG test In upper limbs motor and sensory nerve conduction velocities were tested in median ulnar and radial nerves In lower limbs sensory nerve conduction velocities SCV were tested in sural nerves motor nerve conduction velocities MCV were tested in tibial nerves The measurement indexes were MCV SCV distal motor latency DML compound muscle action potential CAMP sensory nerve action potential SNAP The indexes in median nerve were MCV from elbow to wrist DML from wrist to abductor pollicis brevis muscle APB CAMP in APB SCV from digitI to wrist and from digitIII to wrist and its SNAP spontaneous activity in APB The normal value referred to the standard range of our electrophysiologic Laboratory The standard value is mean 2sd Statistical analysis SPSS11 5 software was used in Statistical analysis X 2 test was used in counting data P 0 05 was considered Statistically significant Results 1 With electrophysiologic test 112 cases were diagnosed as CTS from 1036 cases of patients with T2DM the positive rate was 10 8 112 1036 These cases showed some clinical manifestations of CTS which was called clinical CTS Male to female ratio was 1to2 0 The positive rate of CTS in female was significantly higher than that in male P 0 05 The positive rate of CTS was increased with the course time P0 05 2 The main electrophysiologic characteristics of CTS with T2DM were slowed SCV and reduced SNAP in median nerve below wrist prolonged DML and reduced CAMP were the second electrophysiologic characteristics The positive rate in median sensory nerve was higher than that in median motor nerve P70 岁 239 23 1 4 病程 5 年 345 33 3 5 10 年 357 34 5 10 年 334 33 2 具有 CTS 症状和 或体征 186 18 0 二二 方法方法 1 腕管综合征 CTS 诊断标准 腕管综合征 CTS 诊断标准 3 1 手部的症状和 或体征 手部桡侧 3 个半手指麻木 疼痛 拇指无 力 大鱼际肌萎缩 Tinel征和 或Phalen征阳性 2 电生理检测示腕 以下正中神经选择性的传导异常 3 除外其它疾病 如多发性神经病 退行性颈椎病神经根型 胸廓出口综台征 旋前圆肌综合征 运动神经 元病等 及正中神经近端受损所致的正中神经损害 腕管综合征 CTS 电生理诊断标准 4 为腕以下正中神经选择性的传导异常 即正中神经末 端运动传导潜伏时 DML 延长 指 2 腕和 或指 3 腕感觉神经传导 速度 SCV 减慢 动作电位波幅 SNAP 降低 肌电图拇短展肌伴或 不伴失神经表现 2 仪器设备 采用英国牛津肌电图 诱发电位仪 检查室安静 室温 22 25 患者卧位 肢体温度严格控制在 32 或 32 以上 3 测定方法 测定上肢感觉神经 包括正中 尺 桡神经 的传导 速度 上肢运动神经 包括正中 尺 桡神经 的传导速度 下肢感觉 神经 腓肠神经 的传导速度 下肢运动神经 胫神经 的传导速度 5 其中正中神经同时测定近端和远端的传导速度 4 观察指标 上下肢神经传导速度 其中正中神经为指 2 腕及指 3 腕感觉神经传导速度 SCV 及其动作电位波幅 SNAP 腕 拇短 展肌运动神经末端潜伏时 DML 及肌肉复合动作电位 CAMP 拇短 展肌的自发电位 腕 肘运动神经传导速度 MCV 5 判断标准 正常值范围参照本电生理室常规参照值 为平均值 2 个标准差 6 统计学处理 所有的数据均经过 SPSS11 5 处理 计数资料采用卡 方检验 选择 P 0 05 为差异有显著性标准 结 果 一一 电生理诊断腕管综合征的检出率电生理诊断腕管综合征的检出率 1036 例 2 型糖尿病患者依据电生理表现共检出 225 例腕以下正中神 5 经传导异常 不论患者有无腕管综合征的症状和 或体征 占糖尿病患 者总数的 21 7 见图 1 1 临床型糖尿病性腕管综合征检出率 临床型糖尿病性腕管综合征 即同时有电生理腕以下正中神经传导 异常和腕管综合征 CTS 临床症状和 或体征的患者 共检出 112 例 占 糖尿病患者总数的 10 8 见图 1 检出率较高 2 亚临床型糖尿病性腕管综合征检出率 亚临床型糖尿病性腕管综合征 即只有电生理腕以下正中神经传导 异常 而没有腕管综合征 CTS 临床症状和 或体征的患者 共检出 113 例 占糖尿病患者总数的 10 9 见图 1 检出率亦较高 811 00 113 00 112 00 图 1 糖尿病患者腕管综合征检出率 二 临床型糖尿病性腕管综合征二 临床型糖尿病性腕管综合征 1 临床型糖尿病性腕管综合征基本情况 112 例临床型糖尿病性腕管综合征患者中 男 37 例 女 75 例 男 女 1 2 0 年龄 27 84 岁 平均 61 9 岁 糖尿病病程 4 天 30 年 平 均 10 4 年 详细情况见表 2 表 2 112 例临床型糖尿病性腕管综合征基本情况 项目 例数 比例 性别 男 37 33 0 女 75 67 0 6 年龄 50 岁 27 24 1 50 70 岁 63 56 3 70 岁 22 19 6 病程 5 年 25 22 3 5 10 年 41 33 6 10 年 46 41 1 2 临床型糖尿病性腕管综合征电生理情况 见表 3 表 3 112 例临床型糖尿病性腕管综合征电生理基本情况 项目 例数 比例 损伤部位 总数 112 单侧 73 65 2 双侧 39 34 8 优势手 46 41 1 异常指标 总数 112 单纯运动损伤 11 9 8 单纯感觉损伤 59 52 7 感觉运动共同损伤 42 37 5 肌电图 总数 168 自发电位 30 17 9 3 临床型糖尿病性腕管综合征与性别的关系 见表 4 表 4 临床型糖尿病性腕管综合征与性别的关系 性别 糖尿病 糖尿病 CTS 发生率 卡方值 P 男 470 37 7 9 7 704 0 006 女 566 75 13 3 由上表可以看出 在糖尿病组中 患腕管综合征 CTS 的女性明显多 于男性 且二者之间在统计学上有明显的差异 P 0 05 4 临床型糖尿病性腕管综合征与病程的关系 见表 5 7 表 5 临床型糖尿病性腕管综合征与病程的关系 病程 年 糖尿病 糖尿病 CTS 发生率 卡方值 P 5 345 25 7 2 5 10 357 41 11 5 7 752 8 066 0 021 10 334 46 13 8 9 514 0 006 0 018 注 卡方值 7 752 和 P 值 0 021 代表 5 10 组与 5 组之间的比较 卡 方值 8 066 和 P 值 0 018 代表 10 组与 5 组之间的比较 卡方值 9 514 和 P 值 0 006 代表 10 组与 5 10 组之间的比较 由上表可以看出糖尿病病程越长 合并腕管综合征 CTS 的可能性越 大 各病程组之间在统计学上有明显的差异 P 0 05 5 临床型糖尿病性腕管综合征与年龄的关系 见表 6 表 6 临床型糖尿病性腕管综合征与年龄的关系 年龄 岁 糖尿病 糖尿病 CTS 发生率 卡方值 P 50 211 17 8 1 50 70 586 69 11 8 2 226 2 354 0 329 70 239 26 10 9 2 023 0 364 0 308 注 卡方值 2 226 和 P 值 0 329 代表 50 70 组与 50 组之间的比较 卡方值 2 354 和 P 值 0 308 代表 70 组与 50 组之间的比较 卡方值 2 023 和 P 值 0 364 代表 70 组与 50 70 组之间的比较 通过对上表的分析 临床型糖尿病性腕管综合征患者的发病年龄大 多在 50 70 岁 此点同糖尿病患者一样 但各年龄组之间在统计学上没 有明显的差异 P 0 05 6 临床型糖尿病性腕管综合征电生理指标的比较 见表 7 表 7 临床型糖尿病性腕管综合征电生理指标的比较 组别 阳性数 总数 阳性率 卡方值 P 运动损伤 53 112 47 3 51 34 0 000 感觉损伤 101 112 89 3 通过对上表的分析 临床型糖尿病性腕管综合征患者的电生理指标 之间 感觉损伤明显多于运动损伤 二者之间在统计学上有明显的差异 P 0 05 8 讨 论 腕管是由腕横韧带和腕骨 舟骨 大小多角骨 钩骨 豆骨 三角 骨 形成一个自然的潜在管道 腕横韧带形成其顶面 致密而缺乏弹性 腕骨形成其左 右两侧及底部 通过这个狭小管道的内容物有九根肌腱 及其滑膜和正中神经以及与其伴行的血管 其中正中神经位置最浅表 正中神经由前臂远端向前进入腕管 桡神经与尺神经不通过腕管 由于 多种原因如解剖因素 变异情况 活动因素 指职业性手腕受累情况 全身系统疾病 如糖尿病等 使腕管内的相对容积更狭小 正中神经 受到嵌压而发生腕管综合征 腕管综合征是最常见的周围神经嵌压症 也是最早应用神经传导速 度研究确诊的综合症 大多数腕管综合征是一独立疾病 但周围神经病 或全身系统疾病 例如糖尿病 可能是促成因素 6 通过对本组糖尿病 患者的分析 临床型腕管综合征的检出率为10 8 这是比较高的 说明 糖尿病患者易伴发腕管综合征 糖尿病患者易伴发腕管综合征 这是因 为糖尿病患者长期高血糖导致缺血 缺氧 而缺血 缺氧极可能是糖尿 病神经病变的始动因子 7 引起氧化应激增强 自由基生成过多 糖基 化终末产物形成过多 而后者增加可造成神经生长因子 NGF 或胰岛素样 生长因子 1 IGF 1 减少 8 上述因素作用于雪旺细胞和神经元及其 轴突 引起组织学改变及信号传导异常 导致神经病变发生 同时 糖 尿病患者由于微血管病变 造成神经营养障碍和变性 9 由于山梨醇和 果糖在神经组织内的沉积 细胞内渗透压增高 导致神经节段性脱髓鞘 代谢异常可导致神经鞘及脂质的合成及成分异常 神经蛋白的合成和轴 浆转运障碍 内源性神经毒性物质等产生 使得神经受损 糖尿病时亚 麻酸代谢异常 肉毒碱水平减低 糖基化蛋白增加等均可引起神经膜磷 脂化功能紊乱 氧自由基增多和前列腺素比例失调 最终引起神经变性 10 这些都可引起膜蛋白的改变 进而导致神经内膜 毛细血管膜及基 质改变 造成神经纤维肿胀变性 当正中神经通过腕管时 就容易受压 若此时腕管结构的轻微改变导致腕管内容积变小 均可加重嵌压而损伤 神经 正中神经受到嵌压时 局部出现脱髓鞘 导致动作电位传导时间 延长 出现远端运动传导潜伏时延长或传导速度减慢 同时轴索纤维受 损致波幅降低 本组电生理主要表现在腕以下正中神经感觉神经传导速 度减慢 波幅降低 次要表现为正中神经运动远端传导潜伏时延长 复 合动作电位波幅降低 从而说明正中神经既有脱髓鞘改变 又有轴突变 性 而以脱髓鞘改变为主 这与国外报道相同 11 从本组结果可以看出 9 正中神经感觉传导速度减慢的异常率高于正中神经运动远端传导潜伏时 延长 说明正中神经受到嵌压时首先是感觉神经受到影响而后才是运动 神经受到损伤 表明感觉神经纤维对压力的变化的敏感性高于运动纤维 这也与其它报道资料相同 12 在本组患者中 糖尿病病程越长 患腕管综合征的几率也会相应的 增加 发病年龄大多在 50 70 岁 约有 50 左右 且女性明显多于男性 女性约 2 倍于男性 表明女性更易患腕管综合征 CTS 这可能与激素 水平的变化累及腕周组织有关 13 另外 也与中国妇女在家庭中担任主 要家务劳动 过度用手 尤其是优势手 有关 这也符合本组结果 优 势手更易受累且症状较重 14 糖尿病性腕管综合征是糖尿病性周围神经 病最常见的并发症之一 以前临床确诊率较低 由于开展肌电图和传导 速度检测 确诊率已明显上升 通过对本组糖尿病患者的分析 临床型 腕管综合征的检出率为 10 8 可见其检出率是很高的 说明腕管综合征 CTS 是糖尿病性周围神经病主要表现之一 腕管综合征 CTS 症状的发展一般分为 3 期 1 早期 沿正中 神经分布的疼痛 麻木 感觉障碍 有时也可波及到整个手部 2 中 期 出现大鱼际肌无力萎缩 不能做抓握 搓捻等动作 3 晚期 可 发生血管运动和营养障碍 15 表现为桡侧三指皮肤发干 发凉 色泽改 变甚至溃疡形成 腕管综合征最具有特征性的症状为拇指 食指 中指 麻木和疼痛 开始为间歇性 渐呈持续性 进展性 常在夜间或清晨及 劳累时症状加重 有时患者深夜可因烧灼样剧烈疼痛而痛醒 而甩手 局部按摩或上肢悬垂床边等方法常使症状缓解 但有人认为糖尿病性腕管综合征只是糖尿病性周围神经病的一个类 型而不予重视 仅给予一般治疗 众所周知 腕管综合征 CTS 与糖尿 病性周围神经病的治疗方案是不同的 如果对腕管综合征 CTS 不给 予及时治疗 腕管综合征 CTS 就会发展 最终会影响手的功能 16 另外 1036 例糖尿病患者中可检出 113 例患者无临床表现而有电生理改 变 说明糖尿病患者可出现正中神经损伤而没有症状体征 即可出现亚 临床腕管综合征患者 因此 腕管综合征 CTS 的早期诊断十分重要 一旦明确诊断 除进行糖尿病的治疗外 还应避免手的过度劳累 减少 腕关节活动 对于症状轻 电生理轻度异常者 可采取保守治疗 17 对 于中度患者 除保守治疗外 石膏托或夹板固定腕关节于略伸位或中间位 以及局部胰岛素封闭治疗对神经功能的改善具有很明显的作用 症状重 大鱼际肌有萎缩者以及正中神经分布区有明显感觉减退及电生理明显异 10 常 尤其是有轴索损害者 应尽快手术治疗 直接缓解腕管综合征的治疗 性干预或外科手段是有效的 18 早期正确诊断 早期积极治疗可明显缓 解症状 延缓病情的发展 改善患者生活质量 因此 电生理检测的结果 对糖尿病性腕管综合征患者的诊断和治疗有重要意义 结 论 1 腕管综合征在糖尿病患者有较高的检出率 10 8 是糖尿病的 主要并发症之一 2 糖尿病腕管综合征发病年龄约半数集中于 50 70 岁 且女性更 容易患腕管综合征 女 男 2 1 并且糖尿病的病程越长越容易罹患 3 糖尿病腕管综合征电生理表现表明正中神经受到嵌压时首先是感 觉神经受到影响 其次才是运动神经受损 4 糖尿病患者可出现亚临床腕管综合征 检出率为 10 9 因此电 生理检测的结果对糖尿病性腕管综合征患者的诊断和治疗有重要意义 参考文献 1 PattersonJD SimmonsBP Owtcont asslymcot m cmpnl tonntl syndroml Hand Chn 2002 18 359 363 2 刘明生 胡蓓蕾 崔丽英 汤晓芙 等 糖尿病周围神经病 700 例临床与神 经电生理分析 中华内科杂志 2005 44 3 173 176 3 汤晓芙 临床肌电图学 第一版 北京 北京医科大学中国协和医科大学联 合出版社 1995 204 206 4 汤晓芙 腕管综合征 CTS 的电生理诊断要点 临床神经电生理学杂志 2003 12 1 55 56 5 顾雁浩 张凯莉 朱芝 等 探讨腕管综合征电生理分期的定量指标 中华 手外科杂志