肝硬化腹水共识意见解读与争议课件

北京京科肝泰医院 肝硬化腹水共识意见解读与争议 Ascites 肝硬化是腹水最常见的病因腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现 Ascites Prognosis 约50 肝硬化患者10年内出现腹水一旦出现腹水 肝硬化病人生存率逐年下降约10 的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应 这部分病人1年生存率是25 ArroyoVandColmeneroJ JHepatology 2003 38 S1 69 89 重视肝硬化腹水规范化诊治 有可能改善病人生存率 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估 顽固性腹水定义及其治疗方法评价 自发性细菌性腹膜炎判断和防治 B超检查可探查出少至100ml的腹水腹水实验室检查是确实腹水性质的关键原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时 均应行诊断性腹水穿刺检查 腹水的诊断和鉴别诊断 RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 2107 腹水检验 肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞计数和分类 腹水总蛋白和白蛋白 腹水检验 解读 腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数 250 mm3对于血性腹水 每250个红细胞要减去1个中性粒细胞 来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数 腹水分类 外观淡黄 透明比重 1 018细胞计数 100 mm3 淋巴细胞为主蛋白定量 25g L 5 60g L 约30 肝硬化腹水蛋白 25g L约20 恶性腹水蛋白 25g L 肝硬化腹水 29例肝硬化腹水16 6 12 0g L15例恶性腹水37 0 12 8g L PareP etal Gastroenterology 1983 85 240 SAAG是鉴别肝硬化腹水和恶性腹水的最好指标 血清 腹水白蛋白梯度 Serum AscitesAlbuminGradient SAAG 腹水蛋白总量鉴别门脉高压性腹水准确率55 6 901对血清 腹水标本 RunyonBA etal AnnInternMed 1992 117 215 腹水蛋白总量 Ascitesfluidtotalprotein AFTP RunyonBA etal AnnInternMed 1992 117 215 血清 腹水白蛋白梯度 Serum AscitesAlbuminGradient SAAG SAAG鉴别门脉高压性腹水准确性96 7 SAAG 11g L提示门脉高压性腹水SAAG 11g L为非门脉高压性腹水SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响血清与腹水标本应在同一小时或同日内抽取SAAG 11g L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移 也无助于鉴别其病因 RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 2107RunyonBA etal AnnInternMed 1992 117 215 220 血清 腹水白蛋白梯度 Serum AscitesAlbuminGradient SAAG CA125是1981年Bast等人用卵巢浆液性囊腺癌细胞系免疫纯种小鼠获得的单克隆抗体卵巢癌 肝癌 胰腺癌等多种恶性肿瘤标志物肝硬化患者血清及腹水CA 125均明显升高结核性腹膜炎患者血清及腹水CA 125也可显著升高 少数患者甚至可超过1000Ku L 腹水CA 125的诊断价值 推荐意见 1 1 住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水 ClassI LevelC 因为出血非常少见 所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板 ClassIII LevelC 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类 腹水总蛋白和SAAG 2级 HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 推荐意见 1 2 如果怀疑腹水有感染 则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进行腹水培养 2级 10ml 同时作需氧与厌氧培养 敏感性接近90 为证实所怀疑的可能疾病 内脏破裂或局限性脓肿 乳糜性腹水 胰腺炎 胆道或胃肠穿孔 胃肠穿孔 可进行其他检查 ClassIIa LevelC 由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断 故不推荐用于任何类型的腹水患者 ClassIII LevelB HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估 顽固性腹水定义及其治疗方法评价 自发性细菌性腹膜炎判断和防治 病因治疗 戒酒可减少肝细胞的损伤 对可逆性酒精性肝病有改善作用 对于嗜酒者还可能降低门静脉压力非酒精性肝病不易逆转 当有腹水出现时 这类患者最好列入等待肝移植的名单中 而不是仅依靠药物治疗 OMGEpracticeguideline managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults 一线治疗卧床休息 限钠 利尿剂治疗二线治疗治疗性穿刺放腹水三线治疗腹水浓缩回输 腹腔 颈静脉引流 TIPS 肝移植 腹水的治疗策略 卧床休息 限钠 限水 腹水疗效判断标准 肝硬化腹水一线治疗策略与争议 共识与争议之一 6例肝硬化腹水和6例充血性心衰患者不同体位利尿 Ring LarsenH etal BMJ 1986 292 1351 体位对利尿的影响 直立体位激活RAAS系统损害肾脏灌注减少钠的排泄导致水钠潴留 理论上推测卧位可提高利尿效果临床常规应用无对照研究支持各指南并不推荐 MooreKP etal Gut 2006 55 1RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 2107 卧床休息 限钠是否应作为常规 限钠对生存期的影响限钠的程度低钠血症的处理 关于限钠的争议 刘建军 吴晓英 中华消化杂志 2007 27 330 曾欣 林勇 谢渭芬 中华消化杂志 2007 27 331 重新认识与评价肝硬化腹水的几个问题 关于肝硬化腹水治疗中 限钠 之我见 学术争鸣 腹水治疗是否应该限钠 限钠组148例不限钠组76例腹水消失时间 20d限钠组36例 24 3 不限钠组59例 77 6 刘建军等 中级医刊 1994 29 62 对肝硬化腹水病人限钠问题的重新评价 结论 不限钠缩短腹水消退时间 限钠组 139例补钠组 56例3 氯化钠300ml d 刘建军等 中国全科医学 1999 2 11 腹水消失时间 20d限钠组 33例 23 7 补钠组 56例 100 平均13d 高渗氯化钠对肝硬化腹水病人消胀作用的临床研究 结论 补钠缩短腹水消退时间 增加尿量 非随机对照研究无纳入和剔除标准无患者分组依据未提供患者基本资料 肝功能 腹水等治疗因素 利尿剂等 研究存在的问题 刘建军等 中国全科医学 1999 2 11刘建军等 中级医刊 1994 29 62 总结3个RCT 共201例肝硬化腹水目的 研究不限钠的优缺点 ReynoldsTB etal Gut 1978 19 549 不限钠优点 改善饮食口味减少低钠血症不限钠缺点 腹水消退困难 限钠治疗的优缺点 最重要RCT 严格限钠21mmol d 利尿 GauthierA etal Gut 1986 27 705 限钠治疗的作用 GauthierA etal Gut 1986 27 705 两组肝功能无明显差别 GauthierA etal Gut 1986 27 705 治疗14天结果 不限钠者腹水较顽固限钠者腹水消退时间缩短 轻度限钠 120mmol d限钠 40mmol d两者腹水治疗效果无差异 RCT BernardiM etal Liver 1993 13 156严格限钠 22mmol d肾功能损害和低钠血症明显增加ReynoldsTB etal Gut 1978 19 549LevyVG etal Hepatogastroenterology 1983 30 15 限钠程度的研究 GauthierA etal Gut 2006 27 705 指南推荐意见 RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 2107 血钠126 135mmol L 继续利尿 注意监测电解质血钠121 125mmol L 肌酐正常 停止利尿 谨慎治疗血钠同上 肌酐高于150 mol L或120 mol L 并继续上升 停止利尿 并扩容血钠 120mmol L 停止利尿 补充胶体或补钠 24h内血钠上升 12mmol L GauthierA etal Gut 2006 27 705 指南推荐意见 level5 临床常规应用 几乎成标准治疗方法目前尚无临床试验观察限水的疗效各指南并不推荐严重低钠血症可限水 120 125mmol L MooreKP etal Gut 2006 55 1RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 限水的作用 卧床休息 不推荐限水 目前尚无临床试验观察限水治疗的疗效限钠 治疗腹水的重要措施过度限钠并不可取适当限钠 5 2g d 并配合利尿剂治疗 对未出现腹水的肝硬化患者不必预防性限钠 腹水一线治疗小结 90 的腹水病人 尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要利尿剂治疗开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg安体舒通 或100mg安体舒通 40mg速尿如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求 单剂量的安体舒通可增加至每天200mg 如有必要可增加至每天400mg 或者是速尿和安体舒通的剂量同时增加 其比例维持在2 5最大剂量为每天160mg的速尿和400mg的安体舒通 利尿剂治疗推荐方案 OMGEpracticeguideline managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults 利尿剂治疗反应和并发症的监测指标 利尿剂疗效判定标准 利尿剂治疗有效无外周性水肿患者体重减轻78mmol day 利尿剂治疗无效4天平均体重减少 200g day 且尿钠排泄 78mmol day KP Moore etal Hepatology 2003 38 258 266BruceA etal Hepatology 2004 39 841 856 治疗反应监测量化标准 收集24小时尿液计算Na K 和肌酐 目标是尿钠超过78mmol L 如果加上每天10mmol L的非尿钠丢失 则是88mmol L 体重每天减少0 5kg和达到Na 负平衡是理想的目标 有外周水肿的病人能够承受更大程度的钠排出和更快速的体重下降尿钠排出超过78mmol L而治疗失败的病人 原因是饮食不顺从如果3天后尿中氯化钠排出未增加或者体重未减少 可增加利尿剂 利尿剂使用的并发症及其停用指征 利尿剂使用的并发症氮质血症 最常见 离子紊乱循环血容量减少肝性脑病 停用利尿剂的指征肝性脑病尽管限水 血钠仍2mg L高钾血症和代谢性酸中毒 螺内酯 大量放腹水后补充白蛋白 腹水二线治疗 共识与争议之二 肝硬化腹水分级治疗策略 一级腹水 仅能通过超声检查测出的腹水 一般不需要特殊治疗二级腹水 伴有腹胀的中等量腹水 需要低盐饮食和利尿剂治疗三级腹水 腹水量大 伴有明显的钠潴留 尿钠排出 10mEq d 需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗 药物治疗反应差及顽固性腹水 首选治疗方案一次性穿刺放腹水与反复多次放腹水疗效相当治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用 4w内腹水再发生率分别为18 VS93 血浆扩容 腹水二线治疗 穿刺放液 12例肝硬化腹水患者一次放液 5L 不补充白蛋白 非对照研究 结果 对全身和肾脏血流动力学无影响不补充白蛋白不影响腹水治疗效果 PeltekianKM etal AmJGastroenterol 1997 92 394 腹穿后补充白蛋白 随机对照研究腹穿放液4 6L d 补充白蛋白40g 52例 腹穿放液4 6L d 不补充白蛋白 53例 GinesP etal Gastroenterology 1988 94 1493 腹穿后补充白蛋白 腹穿后补充白蛋白疗效比较 GinesP etal Gastroenterology 1988 94 1493 补充白蛋白 抑制RAAS系统激活 减少肾损害 减轻低钠血症 GinesP etal Gastroenterology 1988 94 1493 腹穿后补充白蛋白疗效比较 补充6 7 10g L腹水GinesP etal Gastroenterology 1988 94 1493补充10g L腹水RossleM etal NEJM 2000 342 1701补充6 7 10g L腹水GinesA etal Gastroenterology 1996 111 1002 各剂量均能预防并发症 但缺乏比较研究 腹穿后补充白蛋白 腹穿放液结束时输注白蛋白缓慢输注白蛋白避免加重心脏负担 腹穿后补充白蛋白时机 PanosMZ etal Hepatology 1990 11 662 667 补充白蛋白不能降低患者死亡率补充白蛋白显著增加白蛋白降解增加白蛋白浓度可减少白蛋白合成 体外 腹穿后补充白蛋白 PietrangeloA etal JClinInvest 1992 89 1755RothschildM etal JClinInvest 1964 43 1874HaynesGR etal EurJAnaesth 2003 20 771 右旋糖酐70 8g L腹水 GinesA etal Gastroenterology 1996 111 1002PlanasR etal Gastroenterology 1990 99 1736FassioE etal JHepatol 1992 14 310聚明胶肽 8g L腹水 GinesA etal Gastroenterology 1996 111 1002羟乙基淀粉 万汶 200ml L腹水 AltmanC etal EurJGastroenterolHepatol 1998 10 5海脉素 150ml L腹水 SalernoF etal Hepatology 1991 13 707 腹穿后补充不同胶体 预防低钠血症和肾损各种胶体与白蛋白效果相当预防腹穿后低血容量白蛋白优于其他胶体放液量小于5L 疗效与白蛋白相当 小于4 5L 无需补充大于5L 6 8g L白蛋白 MooreKP etal Gut 2006 55 1 RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 小于5L 无需补充大于5L 8g L白蛋白 指南推荐意见 level1 二级腹水治疗策略 2级腹水 低盐饮食和利尿 无外周水肿患者 有外周水肿患者 安体舒通或氨苯蝶呤 安体舒通 速尿 体重减少 0 5kg 天 体重减少 1kg 天 维持治疗 单次大量放腹水 随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法单次放腹水5L是安全的如放腹水量大于5L 在放腹水后应输注白蛋白如患者对利尿剂敏感 应在一次放腹水后继用限钠和利尿剂 初始剂量为安体舒通200mg d和速尿40mg d HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 三级腹水治疗策略 推荐 二 如果腹水患者的肝损害与酒精因素有关 应戒酒 ClassI LevelB 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄人 88mmol d或2000mg d 和利尿 口服螺内酯和 或呋塞米 ClassIIa LevelA 除非血钠低于120 125mmol L 限水并不是必须的 ClassIII LevelC 对张力性腹水患者 可先进行治疗性腹腔穿刺术 随后限制钠的摄人和口服利尿药物 ClassIIa LevelC 对利尿剂敏感的患者应首先采用限制钠的摄人和口服利尿药物治疗 而不是系列穿刺放腹水治疗 ClassIIa LevelC 有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗 ClassI LevelB HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估 顽固性腹水定义及其治疗方法评价 自发性细菌性腹膜炎判断和防治 顽固性腹水 三线治疗 共识与争议之三 指经限钠和利尿剂治疗无效的腹水 或经大量腹穿放腹水等治疗后利尿剂未能防止复发 4w内腹水快速回聚者难治性腹水约占肝硬化腹水的5 10 难治性腹水 利尿剂抵抗性腹水 diuretic resistantascites 对限钠 50mmol d 和大剂量利尿剂 安体舒通400mg d和速尿160mg d 治疗1w以上缺乏反应 最后4d平均体重减轻 200g d 尿钠排泄 50mmol d利尿剂难治性腹水 diuretic intractableascites 指因出现利尿剂并发症 不能应用有效剂量利尿剂治疗 难治性腹水 查明腹水可能的促发因素 饮食不慎医源性 如盐水的注射 胃肠道出血伴或不伴门脉血栓的肝细胞癌非甾体类抗炎药 NSAID 利尿剂依从性差 Hepatology 2004 9 3 841 856 腹水浓缩回输腹腔 颈静脉引流TIPS肝移植 腹水三线治疗 降低门静脉压力 促进尿钠排泄 改善肾功能 促进腹水回收增加心输出量 改善部分患者对利尿剂治疗的敏感性中重度肝性脑病发生率的增加 经颈静脉肝内门体分流术 transjugularinterhepaticportosystemicshunt TIPS TIPS与LVP控制顽固性腹水 争议 TIPS控制腹水优于LVP发生肝性脑病多于LVP对生存期的影响存在争议 TIPS和LVP治疗顽固性腹水 TIPS和LVP治疗顽固性腹水 TIPS治疗顽固性腹水的疗效评价 Meta分析 D Amicoetal Gastroenterology2005 TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病对降低病死率没有明显的优势 SalernoF etal Gastroenterology 2007 133 825 TIPS和LVP治疗顽固性腹水 TIPS改善肝硬化顽固性腹水患者生存率 影响TIPS改善患者生存时间的预后因素 顽固性腹水治疗策略 顽固性腹水 大量腹腔穿刺和白蛋白 按穿刺腹水量8g l 如果尿钠 30mEq 天 低盐饮食 70 90mEq 天 和利尿 继续大量腹腔穿刺 按需输白蛋白 反应好 继续大量腹腔穿刺 肝功能可 年龄 70岁 考虑行TIPS 推荐 三 对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术 ClassI LevelC 一次抽腹水如果 4 5L 在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白 ClassI LevelC 如果大量放腹水 应考虑每抽取1L腹水输白蛋白6 8g ClassIIa LevelC 有顽固性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗 ClassIIa LevelC 与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者 可考虑TIPS治疗 ClassI LevelA 不能行穿刺 肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者 可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术 ClassIIb LevelA HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估 顽固性腹水定义及其治疗方法评价 自发性细菌性腹膜炎判断和防治 自发性细菌性腹膜炎 spontaneousbacterialperitonitis SBP 无腹腔脏器穿孔 炎症而发生的急性腹膜细菌性感染15 26 肝硬化腹水患者可发生SBP临床表现常不典型 腹水感染的临床特征和诊断 腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来就有腹水的病人 很少发生在亚急性肝病 酒精性肝炎 大约87 的SBP病人有感染的症状和体征 发热 69 腹痛 59 精神状态改变 54 早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺 自发性细菌性腹膜炎 SBP 没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因腹水培养阳性 致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌 最常见的致病菌包括大肠杆菌 43 肺炎克雷白杆菌 11 以及链球菌 23 多型核中性粒细胞计数 PMN 250 mm3 SBP的抗感染治疗方案 经验性治疗指征 腹水中性粒细胞计数 250 mm3 或中性粒细胞不高 但出现感染症状和 或体征药物 非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟 覆盖SBP致病菌谱94 以上 推荐剂量为2g 每8小时静注1次 疗程 对于SBP特征明显的病人 静脉用抗生素5天效果与10天相似替代的抗菌治疗方案 包括阿莫西林 克拉维酸 在欧洲 和氟喹啉目标性治疗 一旦知道培养及药敏结果 应按照药敏结果使用抗生素 与其他类型的腹水感染的区别和处理策略 腹水感染的类型 腹水培养阴性的中性粒细胞腹水 CNNA 腹水培养阴性 腹水中性粒细胞计数 250 mm3 无明显的腹内感染源 最常发生在培养技术不佳的背景下培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性 通常代表短暂细菌移位自然消退近期应用抗生素会抑制腹水培养结果有些病例中细菌会继续生长 导致SBP 腹水培养阳性CNNA及SBP的死亡率不相上下 因此应同样治疗 单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水 MNB 定义为腹水培养阳性 单一细菌 而腹水粒细胞计数正常 如 250 mm3 是SBP的一种变型 无症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复 有症状的细菌性腹水应当与SBP同样对待 当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌 必须重复腹穿评价中性粒细胞的应答反应 多种细菌的细菌性腹水 中性粒细胞计数正常 250 mm3 但腹水培养有多种细菌 系腹穿所致的肠穿孔在极困难的穿刺情况下 而且在穿刺过程中吸出空气或粪便时 应警惕腹穿所致的肠穿孔 腹水中性粒细胞计数正常而革兰染色证实多种细菌也是一个线索 针对革兰阴性杆菌 革兰阳性菌 厌氧菌 经验性使用广谱抗生素为确定对抗生素治疗的反应 在抗生素治疗48小时后应重复腹穿 继发性细菌性腹膜炎 有已知的或可疑的原发腹内感染灶存在 如内脏穿孔或腹内脓肿 腹水中性粒细胞计数 250mm3 革兰染色或培养出大量多种肠道细菌 尤其厌氧菌和霉菌 常规抗菌治疗后48小时重复腹穿显示 腹水中性粒细胞计数超过治疗前基线值支持继发性腹膜炎的其他腹水特征有 总蛋白 25g L葡萄糖血清正常值上限 ApproachtothepatientwithsuspectedSBP SEMINARSINLIVERDISEASE VOLUME28 NUMBER12008 推荐意见 四 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查 有腹水感染的症状 体征和实验室检查异常 如 腹痛或肌紧张 发热 肝性脑病 肾功能衰竭 酸中毒或外周血白细胞增多 的患者应重复进行腹腔穿刺检查 不论住院与否 ClassI LevelB 腹水中性粒细胞计数 250个 mm3 0 25x109 L 的患者应接受经验性抗感染治疗 如第三代头孢菌素 首选头孢噻肟钠2g 8h ClassI LevelA 对于既往无喹诺酮类药物使用史 无呕吐 休克 2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐 3mg dL的住院患者 可考虑口服氧氟沙星 400mgbid 以替代静脉头孢噻肟钠 ClassIIa LevelB HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 推荐意见 Con t 腹水中性粒细胞计数37 8 或腹痛或肌紧张 的患者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗 如静脉头孢噻肟钠2g 8h ClassI LevelB 如果肝硬化患者的腹水PMN计数 250个 mm3 0 25x109 L 且高度怀疑继发性腹膜炎时 还要行腹水总蛋白 LDH 糖和革兰氏染色 癌胚抗原 碱性磷酸酶以鉴别SBP和继发性腹膜炎 ClassIIa LevelB 对腹水