院内静脉血栓栓塞症的预防课件

病例一 2006年6月 中年男性患者 以 混合痔并大出血 中度贫血 入院治疗 腰麻下行混合痔环切术 术中输血 术后5天 夜间如厕时摔倒 伤后四肢瘫痪 诊断为 颈椎骨折 颈髓损伤并高位截瘫 转至省级医院行内固定手术 在省级医院住院期间出现左下肢肿胀 诊断为 下肢深静脉血栓形成 建议患者置入下腔静脉滤网再行颈椎手术 患者因经济困难要求出院 转回我院治疗 患者认为他的不幸遭遇与我院厕所灯坏有直接关系 不赔钱就不出院 病例二 2013年8月某顶级医院脊柱外科 68岁老年女性 因多节段腰椎间盘突出症住院手术治疗 手术顺利 术后3天查房时发现患者言语不清 口角歪斜 立即行颅脑CT检查考虑脑梗塞 积极治疗一周后症状好转出院 一个月内发生两例术后脑梗塞 都是腰椎手术后 且都是老年患者 病例三 2015年5月 患者67岁女性 肥胖 重度脂肪肝 因 右股骨下段粉碎性骨折 在我科手术治疗 术后4天突然出现左小腿后侧肌痛伴肿胀 查D 二聚体 10000ng ml 双下肢静脉彩超示 左下肢深静脉血栓形成 术后5天开始间歇性发热 降钙素原 0 05ng ml 有气促 行肺动脉CT血管成像示 肺栓塞 住院期间制止按摩患肢 垫高消肿 低分子肝素钙抗凝 出院前过渡到华法林片口服 每2周抽血监测凝血功能 使凝血酶原国际化比值INR维持在2 2 5之间 静脉血栓栓塞症的预防 飞行中的隐形杀手 经济舱综合征 经济舱综合征 economyclasssyndrome ECS 是指由于长时间空中飞行 静坐在狭窄而活动受限的空间内 双下肢静脉回流减慢 血流瘀滞 从而引起下肢深静脉血栓形成 deepvernousthrombosDVT 和 或肺栓塞 pulmonaryembolishmPE 1954年 Homans首次提出长时间的飞行旅行与深静脉血栓形成之间存在联系 1977年 Symington和Stack报告了飞行旅行相关肺栓塞病例 并首次使用 经济舱综合征 这一概念 最近Chandra等通过荟萃分析得出乘坐交通工具旅行每增加两个小时 ECS发生的风险因素增加18 而乘坐飞机旅行 ECS发生的风险因素增加达26 目前很多研究表明 ECS的发病率随着乘坐时间的延长而增加 二战期间 伦敦市民为躲避轰炸而长时间蹲坐在防空洞中 结果有24人死于致命的肺栓塞 其中21例在防空洞中或刚离开防空洞时发病 而在采取防空洞放置了床铺措施之后 肺栓塞的发生率显著降低 怀孕到六七个月时血管外科医生送给妻子一双弹力袜 浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管外科朱越锋副主任医师在妻子怀孕到六七个月时 他专程给她配了一双弹力袜 并鼓励她适当活动 他说 一来预防血栓 静脉淤血 二来是消除孕后期的双腿浮肿 让她舒服一点 朱越锋医师说 每次去国外开会坐长途飞机 弹力袜都是他必备的行李之一 上飞机前穿上 下飞机后脱下 另外 他喜欢挑过道的位子坐 靠窗的位子虽然能够欣赏风景 但空间狭小 相比之下过道的位子宽敞 可以活动双腿 朱越锋医师还说 空姐 教师 营业员 出租车司机 孕妇 医护人员等久站久坐者 都应该穿弹力袜 每天搓麻将的 小老板 也应该穿上弹力袜 用数据说话沉默杀手 VET 1 VTE在全球范围内都是主要的致死和致残病因 每年全球范围VTE的发生接近1000万例 公众对于血栓栓塞 深静脉血栓形成和肺栓塞的知晓度 远低于其他疾病 例如心衰 脑卒中 高血压 乳腺癌 前列腺癌和艾滋病 2 美国和欧洲每年因VTE致死的人数超过了艾滋病 乳腺癌 前列腺癌以及车祸的总和 3 60 的VTE发生在住院期间或者出院之后不久 在院内可防可控的致死病因中居于首位 概念 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 深静脉血栓 deepveinthrombosis DVT 肺动脉血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 延伸 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支 引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 肿瘤栓塞等 其中肺血栓栓塞症 PTE 是最常见的PE类型 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征 占PE的绝大多数 通常所称的PE即指PTE 肺栓塞 PE pulmonaryembolism 肺血栓栓塞症PTE感染性栓塞Septicembolism血管内异物栓塞Intravascularforeignbodies脂肪栓塞Fatembolism空气栓塞Venousairembolism羊水栓塞Amnioticfluidembolism石棉栓塞Talcembolism肿瘤栓塞Tumourembolism棉织品栓塞Hottonembolism 囊虫栓塞Hdatidembolism 碘化油栓塞Iodinatedoilembolism 金属汞栓塞Metallicmercuryembolism粘固剂栓塞Cement polymethylmethacrylate 静脉血栓栓塞症 VTE 指血液在静脉内不正常地凝结 使血管完全或不完全阻塞 属静脉回流障碍性疾病 包括两种临床类型 即DVT和PTE 深静脉血栓形成 deepveinthrombosis DVT 约占VTE的2 3 可发生于全身各部位静脉 多见于下肢深静脉 骨科大手术后常发生 一般无临床症状 根据部位 下肢DVT可分为 近端 腘静脉 股静脉 和远端 小腿肌肉静脉丛 近端血管直径大 此部位栓子脱落后 易出现致命性PTE 肺动脉血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍 是导致住院患者死亡的重要原因之一 肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓 当下肢近端存在深静脉血栓栓子时 发生PTE的风险更高 DVT Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE Pulmonarythromboembolism肺动脉血栓栓塞症VTE Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE PTE DVT 同一疾病 VTE 在不同发病部位 不同阶段的两种临床表现形式 从DVT PTE到VTE 约50 近端DVT并发PTE1 80 90 的PTE存在DVT2 1 PesaventoR etal MinervaCardioangiol1997 45 369 3752 GirardP etal Chest1999 116 903 908 Embolus Migration Thrombus DVT与PTE密切相关 原因 根据临床表现往往不能及时准确诊断将VTE当作一般的术后反应 误认为VTE发生率低担心抗血栓药物引起出血等副作用增加患者的医疗费用对VTE所带来的危害认识不充分 静脉血栓栓塞症 VTE 常被忽略 可高达80 致命性肺栓塞可高达5 有症状VTE 无症状VTE 可高达10 骨科 骨科手术患者由于以下因素1 骨折术后的病人 因疼痛以及处于被动体位等原因 造成肌肉收缩功能障碍 减少了静脉血流的驱动力 使血液减缓 血液瘀滞 2 术前禁食和术后失血 失液等均可造成血液粘稠度增加 从而引起DVT形成 研究表明 骨科手术患者术后DVT的发病率为10 80 PE的发病率为15 50 致命性PE的发生率为0 5 5 而PE是髋部骨折术后最常见的死亡原因 哪些临床科室容易发生静脉血栓栓塞症 多种骨折均可导致VTE发生率升高 ErikssonBI LassenMR 2003 Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery amulticenter randomized placebo controlled doubleblindstudy ArchInternMed 163 11 1337 1342 神经外科 患者由于以下因素1 神经外科患者较多昏迷 意识不清 长期这样会造成肢体肌肉收缩功能障碍 活动能力丧失 长时间卧床 容易导致血液瘀滞 2 静脉持续注射刺激性强 要求快速输液的药物如甘露醇针 使用的某些高渗透液体如脂肪乳及深静脉置管和外周静脉穿刺造成的静脉管壁损伤 都易诱发DVT的形成 3 手术及创伤造成血液处于高凝状态 容易诱发形成血栓 术前清洁灌肠和术中大量失血失液 使有效循环血量减少 血液粘滞 术后感染 高热 白细胞大量聚集 血管壁损伤等促使皮内细胞释放血栓形成物质 据文献报道 神经外科患者手术后DVT的发生率为19 50 PE的发生率为1 50 5 00 神经内科 患者由于以下因素1 神经内科患者绝大多数肢体运动受限 导致血流速度缓慢 而且患者翻身困难 长期处于一个固定体位 血管持续受压导致血流滞缓 2 静脉持续注射刺激性强 要求快速输液的药物如甘露醇针 使用的某些高渗透液体如脂肪乳及深静脉置管和外周静脉穿刺造成的静脉管壁损伤 都易诱发DVT的形成 据文献报道 脑卒中患者DVT平均发病率为50 大多数发生在瘫痪的下肢 脑卒中后约25 的患者急性期死亡是由PE引起的 脑栓塞可见于心脏病 术后 外伤等 脑栓塞发病后常有头痛 呕吐 意识障碍 失语 偏瘫等临床表现 妇科 患者由于以下因素1 经阴道手术 腹腔镜手术建立的气腹都将影响了静脉血液的回流 进一步使静脉血流减缓或瘀滞 2 妇科手术大多在盆腔操作 盆腔静脉密集 静脉壁薄 缺少筋膜外鞘 术中较易导致血管的损伤 3 术后止血药物的应用 休克 脱水等因素可导致血液处于高凝状态 引发DVT的形成 据文献报道 妇科手术后的DVT发生率为7 45 其中妇科盆腔手术后发病率高达30 45 而继发PE致死的发生率高达25 产科 患者由于以下因素1 妊娠期的女性血容量增加20 100 妊娠期增大的子宮压迫腹腔及盆腔的静脉 影响静脉血压回流 而且这样的压迫一直会到分娩 会持续4 5个月 这也造成了下肢静脉血回流不畅 致使下肢静脉中压力会持续增高 左侧髂总静脉后面是腰骶椎 压迫致管腔变窄 继而血液回流障碍 久之导致左下肢静脉瓣膜功能不全 静脉曲张 甚至下肢深静脉血栓 2 妊娠期女性血液中凝血因子和纤维蛋白原的增加 血小板聚集 对活化的血浆蛋白C抵抗力增加等因素可导致血液处于高凝状态 剖宫产或阴道分娩时造成的血管内皮损伤 易诱发DVT的形成 据文献报道 妊娠期女性DVT发生率为0 76 1 72 山东省交通医院血栓科主任房淑欣认为 所有育龄期女性都应该警惕 颅内静脉窦血栓以及下肢深静脉血栓 一 脑静脉血栓形成是围产期妇女致残率和致死率很高的疾病 然而由于很多患者并没有明显的症状 某些产妇表现为产前娩后头痛 恶心 呕吐 加上不少妇产科医生不熟悉这种疾病 导致此病在临床经常被误诊误治 二 孕产妇在怀孕期间 经常有产妇抱怨自己的腿肿 脚肿 如果发现单侧肢体肿胀明显时 其实很有可能就是深静脉血栓引起的 资料显示 妊娠期多于27周以后发生DVT 产后多于1 2周发病 最迟可达6周 但临床怀疑为静脉血栓而确诊的孕妇不到10 其原因主要是在正常孕妇也会存在如小腿肿胀 心悸 呼吸急促 呼吸困难的症状和体征 特别提醒广大妇产科医护人员 预防下肢深静脉血栓最好从妊娠4个月左右开始 至产后6周 当然是物理预防 1 孕妇能走动的 在围产期尽量鼓励走动 2 多饮水 少食高脂食物 3 怀孕中晚期及分娩期做踝关节伸屈活动 每天3 5次 每次15min 通过下肢运动可使小腿后群肌肉收缩 压迫下肢深静脉 促使下肢深静脉血液回流 4 对于剖宫产术后的患者应抬高双下肢20 30 以利于静脉血液回流 在无禁忌证的情况下应早期下床活动 有高危因素的以及麻醉未醒前进行下肢被动活动 如足踝部内外翻 屈伸 环转运动 按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌 促进静脉的回流 清醒后鼓励患者床上运动 多做深呼吸 增加膈肌运动 促进血流回流 普外科 外科手术患者由于以下因素1 手术时间长 术后长时间卧床 以及被动体位等会导致血流缓慢或瘀滞 2 术前禁食 术中和术后失血 体液丢失及止血药物的使用等均可造成血液粘稠度的增加 3 腹腔镜手术建立的气腹都将影响了静脉血液的回流 进一步使静脉血流减缓或瘀滞 4 手术创伤及术后静脉穿刺也会导致静脉内膜损伤 导致DVT的发生 国外有报道 未采取预防措施的外科大手术术后DVT的发生率为25 国内有报道 在普外科手术后DVT的发生率为19 DVT导致的致死性PE的发生率在普外手术中约为5 5 20 8 曾有化脓性阑尾炎术后深静脉血栓形成的病例 肿瘤科 患者由于以下因素1 长期卧床 活动量减少或血管被巨大肿块压迫 导致静脉血液瘀滞 2 肿瘤患者血液呈高凝状态 肿瘤患者抗凝血酶原 蛋白c 蛋白s水平下降或缺乏 使抗凝活性降低 导致肿瘤患者血液呈高凝状态 易形成血栓 此外 肿瘤细胞膜上可产生少量的凝血酶 引起血小板粘附与聚集或沉积于血管内膜 使其功能受损 加之内皮细胞 血小板和肿瘤细胞之间存在复杂的相互作用而发生静脉血栓 病人化疗后常有恶心 呕吐 腹泻等消化道反应 故不愿进食 饮水 导致血液粘稠 呈高凝状态 肿瘤病人化疗时 化疗药物对血管内皮有明显的损伤性 可引起血管纤维化和血管内皮损伤 导致肿瘤患者容易出现血栓 3 在肿瘤细胞侵犯血管壁时受到破坏 引发下肢DVT的形成和PE的发生 基于正常人群的研究发现 癌症患者血栓形成的风险增加4 1倍 接受化疗的患者风险增加6 5倍 在DVT患者中有10 30 为肿瘤患者 肿瘤患者中约15 可发生DVT 建议 1 癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防VTE 2 所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗 3 术后抗凝药物的应用至少持续7 10天 术后有残留病灶 肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术 抗凝治疗应延长至4周 心胸外科 患者由于以下因素1 术后长期卧床等导致静脉血流速度减缓 2 麻醉体外循环及术后创伤导致凝血功能紊乱 出现血液高凝状态 3 血肿压迫 手术操作 创伤感染等因素可导致血管内皮的损伤 4 中心静脉置管导致静脉压力和流速的下降 血管腔变狭窄 促进血栓形成 据醫學文献报道 大的开胸手术DVT的发生率为50 60 在心胸外科术后死亡的尸检病例中 PE的发生率高达6 6 据国外的研究 开胸手术后PE的发生率高达20 致死率达1 ICU重症医学科 患者由于以下因素1 ICU患者由于病情危重 长时间卧床 低血压 及内压增加和昏迷等都可使下肢血液等都可使下肢血液回流缓慢 2 休克 脱水 手术后血容量不足等也会大大增高血液粘稠度 3 加上患者因机械通气 中心静脉置管等手术操作使静脉内膜损伤 导致DVT的发生 一旦发生DVT 与之相关的PTE病死率以及DVT的扩展 血栓综合症的发生率将大大的提高 泌尿外科 患者由于以下因素1 泌尿外科手术患者 大多在盆腔操作或经尿道行腔镜手术中易引起血管壁损伤 2 术后长期卧床休息及止血药物的作用 休克 脱水等因素可导致下肢静脉血流滞缓 血液处于高凝状态 极易诱发DVT 烧伤科 患者由于以下因素1 患者肢体长期处于被动体位 创伤与手术导致局部肢体肿胀 肌肉收缩功能完全丧失 进而导致静脉血流的滞缓 2 烧伤或手术时 包括静脉置管等其他治疗 造成血管内膜损伤 启动外源性凝血途径 促进血栓形成 3 休克 脱水等因素使血容量相对不足 血小板聚集增加 血浆蛋白S 抗凝血酶降低 可导致成血液高凝状态 故烧伤患者应当是发生血栓栓塞的高危人群 2001年中华医学会呼吸病学分会 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 J 中华内科杂志 2010 49 1 74 812008年欧洲心脏协会 ESC Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EuropeanHeartJournal 2008 29 2276 23152010英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospita JRSocMed 2010 103 6 210 212 2011美国心脏协会 AHA ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism IliofemoralDeepVeinThrombosis andChronicThromboembolicPulmonaryypertension Circulation 2011 123 1788 1830 2012年美国胸科医师学院 ACCP 9thAntithromboticandThrombolyticTherapy AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence BasedClinicalPracticeGuidelines 9thEdition Chest 2012 141 2Suppl e1S 801S2014年欧洲心脏协会 ESC Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EuropeanHeartJournal 2014 近年国际指南和共识 美国医院住院患者质量控制办法说明手册 静脉血栓 VTE 预防的说明 美国胸科医师协会 ACCP 关于预防静脉血栓的指南 2007版 英国国家健康与临床优化研究院 静脉血栓栓塞预防指南 2007版 欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明 2006版 澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南 2006版 美国临床肿瘤学会关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南 2007版 国外DVT指南 国内DVT相关指南 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 2001 呼吸分会 急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识 2012 ICU患者深静脉血栓形成预防指南 2009 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识 2011 内科住院患者VTE预防中国专家建议 2009内科学会 二聚体检测 急诊临床应用专家共识 2013 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 血管外科2012 第二版 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 心脏学会 2010 易栓症诊断中国专家共识 2012年版 血液专科分会 2005年预防骨科大手术后静脉血栓形成的专家建议 中华医学会骨科学分会2009年预防骨科大手术深静脉血栓形成指南 草案 中华医学会骨科学分会2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组2016年1月新版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 血栓发生部位 下肢 下腔静脉 大 超声查不到髂静脉 大 超声难查到股深静脉 大 可查股总和股浅静脉 可查腘静脉 可查胫腓干静脉 小 可查 深静脉血栓形成 deepveinthrombosis DVT DVT好发于左下肢 血栓发生部位 上肢上肢深静脉系统颈内静脉颈头臂干和上腔静脉 血栓发生部位 门静脉系统 血栓远端肢体或全肢体肿胀 皮肤 正常 淤血 青紫色 皮温降低 影响动脉 远端动脉搏动减弱或消失 小腿肌肉静脉丛血栓 血栓部位往往有压痛 早期诊断的蛛丝马迹 直腿伸踝试验 Homans征 患肢伸直 踝关节背屈时 小腿肌肉深部疼痛 压迫腓肠试验 Neuhof征 按压小腿腓肠肌处 小腿肌肉深部疼痛 DVT后综合征 postthrombosissyndromePTS 后期血栓机化 静脉功能不全 浅静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀等 6 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现 UEDVT较LEDVT的PTE发生率低 深静脉血栓的体征 隐匿 不典型居多 急性 慢性 肢体以外 病因 来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支 病理生理 肺循环和呼吸功能障碍 临床表现 呼吸困难 循环衰竭 甚至猝死 1 肺栓塞及梗塞症候群2 肺动脉高压及右心功能不全症候群3 低心排症候群4 深静脉血栓症候群症状多样化 不典型 可为VTE首发症状多以呼吸系统症状多见较小的栓子可无明显临床症状 脂肪栓塞 重症 右心功能不全 以晕厥 猝死为首发症状 肺梗死 三联征 有诊断价值注意 栓子大小 决定着患者预后 当栓子大于7 5mm时 症状性PE发生 肺血栓栓塞症PTE 1 75 下肢DVT 髂外 下肢 主要2 上肢DVT 锁骨下 颈内 上肢 上肢UEDVT占所有DVT约4 14 3 右心栓子 少见 PTE栓子来源 主要是DVT 但很多找不到 临床多是出现了肺栓塞才开始求因并诊断DVT VTE的产生和形成与以下因素有关 创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管 房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤 肥胖或妊娠造成的静脉闭塞 高凝状态 血管壁损伤 循环淤滞 1946年维柯氏三要素 Virchow striad 危险因素 来自骨科抗凝指南 静脉血栓形成的三要素 静脉损伤 静脉血流瘀滞及血液高凝状态 这三方面危险因素常同时存在于创伤患者 首先 创伤尤其是骨折 可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激 其次 制动 卧床 瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞 最后 血液高凝几乎从患者伤后即刻开始 甚至持续整个围手术期 因此 创伤骨科患者是VTE发生的高危人群 下面简述常见的危险因素 1 骨科大手术 下肢骨科手术发生VTE的风险非常高 未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7 14d的DVT发生率为40 60 即使在常规抗凝治疗下 术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1 3 10 0 骨科大手术后VTE主要发生在出院后 血栓风险将持续至术后3个月 2 脊柱骨折和脊髓损伤 脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38 PE发生率为5 创伤后2周内的发生风险最高 3个月后则极少发生致命性PE 对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确 可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关 如下肢肌肉逐渐萎缩 陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等 3 骨盆 髋部和长骨骨折 髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素 1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示 药物抗凝可以将PE的死亡率从10 降至0 骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群 胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高 研究显示其总VTE发生率为45 其中约1 3为症状性VTE 4 多发性创伤 Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47 其中近端DVT为12 主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56 主要创伤部位在颅面部 胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40 5 恶性肿瘤 恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2 3倍 恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素 如高龄 化疗 卧床等 因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确 乳腺 肺脏 颅脑 骨盆 结直肠 胰腺 胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高 6 心力衰竭或呼吸衰竭 心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高 流行病学研究 25 26 显示 级或 级心力衰竭的患者中15 一16 容易发生VTE 7 既往VTE病史 既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高 特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高 在一项1231例VTE患者的回顾性研究陋71中有19 的患者至少有过一次VTE病史 8 高龄 许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素 40岁以上患者VTE风险明显升高 每增加10岁其VTE风险约增加1倍 值得一提的是儿童很少发生VTE 年轻患者即使合并其他危险因素 如多发创伤 下肢骨折等 其VTE发生率也较低 9 制动 Gibbst301在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15 而卧床时间长于1周的患者VTE发生率高达80 Warlow等发现长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60 相应对照组为7 卧床同时合并其他危险因素明显增加发生VTE的风险 10 其他因素 还有一些因素是否为VTE的危险因素尚存有争议 如输血 静脉曲张 肥胖 糖尿病 心肌梗死 吸烟等 对于特殊人群 如孕妇 产妇 长期口服避孕药 激素替代治疗等患者 VTE风险较高 需要注意的是 上述危险因素的危险程度并不相同 Anderson和Spencer汇总大量文献数据 将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强 中 弱3个等级 其中强危险因素 OR 10 包括 骨折 髋部或大腿 髋 膝关节置换术 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 中等危险因素 OR 2 9 包括 膝关节镜手术 中心静脉导管 化疗 充血性心衰或呼吸衰竭 激素替代治疗 恶性肿瘤 弱危险因素 OR 2 包括 卧床时间长于3d 长时间坐姿 火车或飞机等 高龄 腹腔镜手术 胆囊切除术等 肥胖 孕妇 静脉曲张 尽管如此 我们仍未找到不同危险因素共同作用的协同或叠加效应 每个人都有发生VTE的可能 手术病人什么时候发生血栓的可能性最高 静脉血栓栓塞症 VTE 的诊断方法 VTE的诊断包括DVT与PTE的诊断两部分 诊断手段呈现多样化 精准化 多种手段相结合可以早期 快速 精准诊断DVT与PTE 一 深静脉血栓 DVT 辅助检查方法1 彩超 灵敏度 准确性均较高 是DVT诊断的首选方法 但是对于腹部 盆腔DVT诊断性较差 2 CT静脉成像 CTA 一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描可清楚地显示靶血管形态 CTA无需置入导管但仍需注射造影剂 因此也存在静脉造影的绝大部分缺点 CTA可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况 对于DVT和PE可同时进行诊断 荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95 2 特异度为95 9 建议CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查 3 MRI静脉成像 MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂 股 胭静脉 但对小腿静脉显示不满意 荟萃分析结果显示MRI静脉成像的敏感性为91 5 特异性为94 8 4 血浆D 二聚体测定 反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物 对诊断急性DVT的敏感度高 但特异性低 需要说明的是 如结果阴性则可证实无血栓 而阳性则证实纤溶亢进 但并不能证明血栓形成5 阻抗体积描述测定 根据下肢血流量在不同阻力下的变化判定DVT情况 操作简便 费用低 但对无症状的DVT敏感性差 6 放射性核素血管扫描检查 利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加 通过扫描而显像 是对DVT诊断有价值的无创检查 7 静脉造影 是DVT诊断的 金标准 在其他检查难以确定诊断时 如无静脉造影禁忌证 则应立即进行 二 肺动脉血栓栓塞症 PTE 辅助检查方法1 心电图 因急性肺动脉堵塞 肺动脉高压 右心负荷增加 右心扩张均可引起心电图改变 故对诊断PTE无特异性 2 胸部X线片 可观察到肺动脉栓塞引起的肺动脉高压或肺梗死 3 血气分析 是诊断PTE的筛选指标 但其不具有特异性 约20 确诊为PTE的患者血气分析结果正常 4 血浆D 二聚体 在血栓栓塞时 因血栓纤维蛋白溶解而使其在血液中的浓度升高 其敏感度高 但特异性低 5 CT或增强CT 可直观判断肺动脉栓塞大小及位置 但对亚段及以远端肺动脉血栓的敏感性较差 6 放射性核素肺通气灌注扫描 敏感度较高 与胸部X线片 CT肺动脉造影相结合可提高诊断的特异度和敏感度 7 动脉造影 是诊断肺栓塞的 金标准 在其他检查难以确定诊断时 如无静脉造影禁忌证 则应立即进行 8 经胸多普勒超声心动检查 对于临床中怀疑PTE并伴有休克或低血压患者 通常无条件行肺动脉增强CT确诊 此时最有效的辅助检查为床旁经胸多普勒超声心动检查 以观察右心高负荷表现 并明确诊断 D 二聚体 D 二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后 再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物 是一个特异性的纤溶过程标记物 主要反映纤维蛋白溶解功能 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动 D 二聚体就会升高 如 心肌梗死 脑梗塞 肺栓塞 静脉血栓形成 手术 创伤 肿瘤 DIC 肾脏疾病 器官移植排斥反应 溶栓治疗 感染及组织坏死等均可导致D 二聚体升高 故D 二聚体用于VTE诊断的特异性不强 D 二聚体指标升高并不能完全诊断静脉血栓 而指标阴性却可以排除急性静脉血栓 陈旧性血栓形成时并不升高 特别提醒的是 一旦临床上怀疑血栓 必须第一时间尽早抽血做血浆D二聚体测定 否则失去检查意义 D 二聚体用于诊断DVT的灵敏度为82 94 特异度为44 72 诊断PE的灵敏度为86 一97 特异度为41 70 VET可防可控 我们该怎么做 1 评估患者血栓风险 2 积极的药物 物理预防 3 健康宣教 指导早期锻炼 血栓危险因素评估方法 Caprini血栓风险因素评估表2010版Caprini血栓风险因素评估表由JosephA Caprini于20世纪80年代后期开始研究设计 用于内 外科住院患者血栓风险评估 经临床效果证实后于2005年发表 2009年修改部分选项内容 2010年发布了新版评估表 该评估表是一个加权风险分层 血栓风险评估工具 Caprini血栓风险因素评估表是临床经验与研究数据的结合 综合了循证医学 专家共识 并考虑到逻辑 情感与临床经验的因素 本指南选用2010版Caprini血栓风险因素评估表 静脉血栓形成危险度评分 风险评估量表 临床医生单纯凭经验判断发生VTE的风险并不可靠 况且创伤人群差异性很大 因此 有必要通过病史 创伤程度及临床体征等简单地将患者人为分成不同的危险层 即验前概率 pretestprobability 目前临床上使用最广泛的是Wells评分法 但该评分法是根据门诊患者制定的 对创伤患者特有的危险因素涵盖不全 因此Wells评分对院内创伤患者并不适用 Greenfield等1361于1997年针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分 theriskassessmentprofileforthromboembolism RAPT 该评分包括4个方面因素 病史 创伤程度 医源性损伤及年龄 一项2281例创伤患者的前瞻性研究表明 RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险 RAPT 5分为低风险 DVT发生率为3 6 5 14分为中等风险 DVT发生率为16 1 14分为高风险 DVT发生率为40 7 RAPT评分 预防DVT形成的措施 基本预防措施物理预防措施药物预防措施 一 基本预防措施 1 手术操作规范 减少静脉内膜损伤 2 规范使用止血带 3 术后抬高患肢 促进静脉回流 4 注重预防静脉血栓知识宣教 指导早期康复锻炼 5 围手术期适度补液 避免血液浓缩 脱水 二 物理预防措施 足底静脉泵 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等 利用压力促使下肢静脉血流加速 减少血液淤滞 降低术后下肢DVT形成的风险 且不增加肺栓塞事件的发生率 VTE风险分度中 高危患者 推荐与药物预防联合应用 表2 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病 有高危出血风险的患者 待出血风险降低后 仍建议与药物预防联合应用 对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者 可在对侧肢体实施预防 应用前宜常规筛查禁忌证 下列情况禁用或慎用物理预防措施 充血性心力衰竭 肺水肿或下肢严重水肿 下肢DVT形成 肺栓塞发生或血栓 性静脉炎 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常 如皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植手术 下肢血管严重动脉硬化或狭窄 其他缺血性血管病 糖尿病性等 及下肢严重畸形等 足底静脉泵 VFP 间歇充气加压装置 IPC 及梯度压力弹力袜 GCS 等 利用压力促使下肢静脉血流加速 减少血液淤滞 降低术后下肢DVT形成的风险 且不增加肺栓塞事件的发生率 VTE风险分度中 高危患者 推荐与药物预防联合应用 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病 有高危出血风险的患者 待出血风险降低后 仍建议与药物预防联合应用 对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者 可在对侧肢体实施预防 应用前宜常规筛查禁忌证 下列情况禁用或慎用物理预防措施 充血性心力衰竭 肺水肿或下肢严重水肿 下肢DVT形成 肺栓塞发生或血栓 性静脉炎 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常 如皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植手术 下肢血管严重动脉硬化或狭窄 其他缺血性血管病 糖尿病性等 及下肢严重畸形等 物理预防方法 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 间歇充气压力泵 踝部 小腿 大腿分别为45 40 30mmHg梯度递减压力准确测量静脉再充盈时间增加血流速度240 促进前列腺素释放刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度避免血管过度扩张减少血管壁的损坏 梯度压力弹力袜 GCS 不是丝袜 也不是护膝 明确的压力梯度18 14 8 10 8mmHg膝关节活动自如 透气性强增加138 血流速度防止血管过度扩张导致血管壁损坏DVT发生率减少50 血流缓慢 血管壁损伤 高凝状态 需要注意压力梯度 1 压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏2 加快血液流速 血液淤滞 测量尺寸的重要性 10mmHg PressureRelievingPanelinTED Important Important Important 有创机械预防下腔静脉滤器能拦截 3mm的栓子 需择期取出滤器 三 药物预防措施 直接凝血酶抑制剂达比加群比伐卢定间接Xa因子抑制剂磺达肝葵钠直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班爱多沙班 肝素低分子肝素磺达肝素依诺肝素那屈肝素亭扎肝素华法林 传统抗凝药物 新型抗凝药物 阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫 抗血小板药物 1 普通肝素可以降低下肢DVT形成的风险 但目前临床已很少应用 使用时应高度重视以下问题 常规监测活化部分凝血酶原时间 APTT 以调整剂量 监测血小板计数变化 预防肝素诱发血小板减少症引起的血栓事件和出血事件 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 治疗窗窄 有增加大出血发生的风险 如应用后引起严重出血 则可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救 2 低分子肝素 lowmolecularweightheparin LMWH 采用皮下注射的方式应用 可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率 且不增加大出血发生风险 言外之意 还是有切口血肿 较小出血风险的 低分子肝素的特点 可根据体重调整剂量 较少与血浆蛋白结合 生物利用度接近90 结果预测性更好 严重出血并发症少 较安全 但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生 一般无须常规血液学监测 有出血倾向时检测血小板计数 延伸 关于低分子肝素 肝素 UFH 首先从肝脏发现而得名 它也存在于肺 血管壁 肠粘膜等组织中 是动物体内一种天然抗凝血物质 现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取 低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量小于6000的肝素的总称 低分子肝素 LMWH 的活性 抗凝血活性的比值为1 5 4 0 而普通的肝素为1 保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险 半衰期较普通肝素长 大约为3 5小时 一般在6天左右达到临床稳定 常见的低分子肝素有 依诺肝素钠 克赛 那曲肝素钙 速碧林 达肝素 法安明 等 低分子量肝素钙 那曲肝素 速碧林 与低分子量肝素钠 依诺肝素 克赛 的区别 因为低分子量肝素钠在临床使用过程中发现皮下注射时容易引起皮下出血 而进行阳离子交换以后将低分子量肝素钠转化成低分子量肝素钙则可以避免或减少这一不良反应的发生率 皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质 也不改变血管通透性 基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用 LMWH具体用法 1 急诊手术术后12h 留止痛泵的 应在硬膜外腔导管拔除后4h 皮下给予常规剂量低分子肝素 2 择期手术患者 自入院之日开始综合预防 术前12h停用低分子肝素 术后12h 硬膜外腔导管拔除后4h 皮下给予常规剂量低分子肝素 疗程5 10天 尽早过渡到口服抗凝药 骨科而言 药物预防总时间为10 35天 3 不能用于肌肉注射 应皮下注射 皮下注射时通常的注射部位是腹壁前 后外侧 避开脐周 左右交替 针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折 应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成 低分子肝素主要通过肾脏排泄 据肾功能调整用量 治疗持续时间 低分子肝素的使用时间不应超过10天 包括用抗VitK制剂平衡的时间 除非禁忌 口服抗凝药物应尽早使用 速碧林说明书 LMWH不良反应 出血是常见的并发症 表现为皮下出血 淤斑 偶有血小板减少症 偶有血栓形成报道 故治疗期间应定期监测血小板计数 过敏反应比较少见而且症状较轻 一般无需停药 可给予抗过敏药物 权威共识 低分子肝素是不同的 美国药品与食品管理局 FDA 1 FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点 某一特定LMWH不能与其他LMWH互换 美国胸内科医师学会 ACCP 2 LMWH是通过不同的方法解聚而成 因此 在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异 并且在临床应用时不可相互替代 国际血管医学联盟2006专家共识 ICS 3 目前欧洲和北美的管理机构认为 不同的LMWH是不同的药物制剂 LMWH各自特定的适应证需要通过临床的确认 对这些药物进行治疗互换是不合适的 世界卫生组织 WHO 4 本机构认为 所有的LMWHs在许多方面的确是不同的 包括 分子量 生化特性 抗Xa IIa比等 1 TheUASFoodandDrugAdministration FDA alert JAMA 1993 270 1672 2 HirshJ etal Chest 2004 126 188 203 3 NicolaidesAN etal IntAngiol 2006 25 101 61 4 WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin WHOHeadquarters Geneva Switzerland 7 8Sep 1999 3 Xa因子抑制剂 口服 治疗窗宽 剂量固定 无须常规血液学监测 Xa因子抑制剂可分为两种 直接Xa因子抑制剂 如 利伐沙班 阿哌沙班 阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物 口服 应用方便 与华法林相比 它具有无需调整剂量 无需血液常规监测的方便性 药物及食物相互作用少 间接Xa因子抑制剂 如磺达肝癸gu 钠针 安全性与依诺肝素相似 对于重度肾功能不全 肌酐清除率 20ml min的患者 禁忌使用磺达肝癸钠 肌酐清除率 15ml min的患者 不建议使用直接Xa因子抑制剂 4 维生素K拮抗剂 华法林片本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药 通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子 从而发挥抗凝作用 华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成 限制血栓的扩大和延展 抑制在血栓的基础上形成新的血栓 抑制血栓脱落和栓塞的发生 有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓 华法林没有溶栓的作用 该药可降低VTE的发生风险 但有增加出血风险趋势 其价格低廉 可用于长期下肢DVT预防 缺点 治疗剂量范围窄 个体差异大 需常规监测国际标准化比值 INR 调整剂量控制INR在2 0 2 5 INR 3 0会增加出血风险 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 显效慢 半衰期长 需注意的是 如应用该药物 则在手术前20h必须使用 禁忌症较多 使用需谨慎 请详细阅读药品说明书 华法林用法 仅口服有效 口服第一日0 5 20mg 次日起用维持量 每日2 5 7 5mg 半衰期长 给药5 7日后疗效才可稳定 维持量的足够与否务必观察5 7日后方能作定论 当凝血酶原时间已显著延长至正常2 5倍以上 或发生少量出血倾向时 应即减量或停用 出血严重者可静脉推注维生素K12 5 20mg 用量以能控制出血为准 必要时可给冷冻血浆沉淀物 全血 血浆或凝血酶原复合物 如需进行手术 可先静注维生素K150mg 但进行中枢神经系统及眼科手术前 应先停药 抗凝药物过度为华法林时注意用药重叠期 与肝素需要至少重叠应用5天 当INR达到2 5 2 0 3 0 时 或PT延长至正常值的1 5 2 5倍时 持续至少24小时 方可停用肝素 单用华法林抗凝 产后和哺乳期可以服用华法林 妊娠期间可以用肝素或低分子肝素治疗 内科学8版 不建议在母乳喂养期间使用低分子肝素 妊娠期间 低分子肝素不太可能通过胎盘屏障 但不建议在妊娠期间使用本品 除非治疗益处超过可能的风险 速碧林说明书 5 抗血小板药物 阿司匹林肠溶片主要通过抑制血小板聚集 发挥抗动脉血栓作用 在VTE预防上有一定作用 可以用于下肢静脉血栓的预防 6 药物预防注意事项 由于各种抗凝药物作用机制 分子质量 单位 剂量等存在差异 且每种药物均有其各自的使用原则 注意事项及不良反应 所以在应用时需参照说明书 对存在肾功能 肝功能损害的患者 应注意调整药物剂量 低分子肝素 磺达肝癸钠 利伐沙班 阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者 可以选择应用普通肝素 椎管内血肿虽然少见 但后果严重 因此 在行椎管内操作 手术 穿刺 硬膜外置管拔除等 前12h 后2 4h 使用抗凝药物会增加出血风险 硬膜外置管拔除的时机 若使用低分子肝素 应于末次给药18h后拔管 服用阿哌沙班时 需要在末次给药20 30h后才能取出硬膜外导管 服用利伐沙班时 需要在末次给药18h后才能取出硬膜外导管 磺达肝癸钠半衰期较长 不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用 佩戴心脏起搏器 冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者 术前7天停用氯吡格雷 术前5天停用阿司匹林 停药期间桥接应用低分子肝素 对于使用口服抗凝药预防VTE的患者 需关注术后呕吐症 7 药物预防的禁忌证 1 绝对禁忌证 近期有活动性出血及凝血功能障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板计数 20 109 L 肝素诱发血小板减少症病史者 禁用肝