脑卒中常见功能障碍的传统康复治疗陈立典课件

福建中医药大学陈立典 脑卒中常见功能障碍的传统康复治疗 手功能障碍言语及吞咽功能障碍感觉障碍认知功能障碍心理问题常见功能障碍 肩部问题 肩手综合征 肩痛 肩关节半脱位因制动引起的不良生理效应 关节挛缩 骨质疏松 深静脉血栓直立性低血压 二便障碍脑卒中继发障碍 Contents脑卒中常见的功能障碍运动功能障碍 肌力低下 肌张力异常 平衡功能障碍 步态异常 传统康复有着较好疗效的功能障碍 脑卒中后平衡功 能障碍 肌力低下 吞咽功能障碍 言语功能障碍 二便功能障碍 需综合治疗的难治性的功能障碍 脑卒中后认知功能 障碍 痉挛 手功能障碍 制动后关节挛缩 脑卒中综合康复治疗 传统康复治疗 TCMtherapy 心理治疗 言语治疗Speechtherapy 作业治疗occupationaltherapy 物理治疗Physicaltherapy PsychotherapyStrokePatient脑卒中病人 人文关怀 音乐治疗 病友康复经验交流会 脑卒中康复中的人文关怀核心是 以病人为中心 体现在 无障碍的医院环境 高质量的医学康复服务 科普知识的宣传 病友交流会等多个环节 健康学校 颈椎操 内科医师 影像科医师 康复医师 针灸 推拿医师 中医师 作业治疗师 物理治疗师 语言治疗师 音乐治疗师 心理治疗师 药房人员 病人 家庭和看护者 护理人员 社会工作者 多中小组的成员和任务 卒学科协作小组 Clicktoedittitlestyle 以功能为导向 注重方法的协同 重视治疗技术的优选 注重于 功能 的恢复以有别于注重于症状消除 病理逆 转的中医临床各科 针灸 骨伤 内科等 选择适宜技术 针对某一单一的功能障碍 干预因素不宜太多 卒中单元 小组讨论 Team 各专业通力协作 脑卒中治疗中传统康复方法的管理 针灸治疗 传统功法 检索并筛选pubmed2006年1月至2011年7月 近5年 与脑卒中 stroke 针灸 acupuncture 运动功能 motorfunction 相关文献 共有文献37篇 其中12篇 占32 被SCI收录 检索pubmed2006年1月至2011年7月 近5年 与脑卒中 stroke 中药 Chineseherbs Chinesemedicine 相关文献 筛选其中与运动功能 motorfunction 相关者 共有文献24篇 其中17篇 占71 被SCI收录 传统康复治疗已成为脑卒中康复治疗的常规 传统康复治疗手段丰富 优势突出 已在各级 各类中西医医院中广泛应用 并被 国际康复医学界所接受 中药 Short formTaiChiimprovesstandingbalanceofpeoplewithchronicstroke NeurorehabilNeuralRepair 2009Jun 23 5 515 22 TaiChiexerciseandstrokerehabilitation TopStrokeRehabil 2007Jul Aug 14 4 9 22 TaiChiChuanpracticeincommunity dwellingpersonsafterstroke IntJRehabilRes 2004Dec 27 4 303 4 0 10次 20次 30次 40次 50次 60次 运动 曲池足三里肩髃百会悬钟风市肩井昆仑阳陵泉 55次41次37次34次31次30次20次31次19次 Diagram功能障碍传统康复治疗古医籍中记载脑卒中后运动 功能障碍治疗存在以下问题 1 对功能障碍治疗的针对性不强 2 对障碍描述不清以运动功能障碍为例 多描述为半身不遂或瘫痪 针灸甲乙经 等36部医籍治疗中风之的统计结果显示 共使用穴位99个 用穴603次 Figure1 NeurologicaldeficitscoresinthemodelandEAgroupsondays4 7 14and21aftercerebralischemicinjury p 0 05 Electroacupunctureimprovesneurologicaldeficitsandenhancesproliferationanddifferentiationofendogenousnervestemcellsinratswithfocalcerebralischemia NeurolRes 2009May8 影响因子1 68 国家自然基金资助项目 电针曲池 足三里对局灶性脑缺血大鼠的神经缺损症状有明显改善促进作用 并可增加内源性神经干细胞的增殖 分化BrdU GFAP免疫荧光双标阳性细胞在缺血灶周围的表达BrdU NeuN免疫荧光双标阳性细胞在纹状 体区的表达 Content03 健侧上肢 外关 手三里健侧下肢 阳陵泉 丰隆电针 巨刺法 软瘫期针对低张力 低肌力的传统康复治疗 软瘫期 中国脑卒中康复治疗指南 针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程 提高运动功能 级推荐 B级证据 针刺治疗 软瘫期的传统康复治疗 中药汤方首选小续命汤加减 小续命汤出自 千金方 主治 卒中风欲死 身体缓急 口目不正 舌强不能语 奄奄忽忽 精神闷乱 诸风服之皆验 不令人虚 陈修园曰 名之中 明言风自外入也 小续命汤风证之雄师也 依六经见症加减治之 方药 人参9g 杏仁9g 芍药9g 附子9g桂心9g防风12g黄芩9g川芎9g甘草9g 麻黄9g防己9g生姜6g 人民卫生出版社2008年出版 根据小续命汤适应症 脑缺血的发病机制建立了相关体外筛选模型 应用现代分离技术与高通量筛选技术相结合的方法 发现抗脑缺血有效成分主要集中在大孔吸附树脂40 乙醇洗脱部分 杜冠华 国家自然基金重点项目 中药复方 小续命汤 有效成分组代谢特点及分子机制研究 易化 打破 保持 痉挛期治疗的难点问题痉挛期的传统康复治疗 如何打破痉挛模式 推 穴位点按 功能训练 充气压力夹板 痉挛的治疗是综合的 痉挛的处理更需要各相关专业的医务人员协作 以康复小组方式进行 痉挛期的传统康复治疗 推拿 轻缓而持续按摩 牵伸痉挛肌 降低肌张力 Content仅 但效果03 能维持数十分钟 避免急促 大力的牵拉 以引发牵张反射加重痉挛 被动运动不能用力过大 否则易致肌肉肌腱损伤 被动运动时可结合利用某些反射机制来降低肌张力 如被动屈曲足趾可降低伸膝肌张力 利于被动屈膝 中国脑卒中康复治疗指南 对肢体严重痉挛的患者给予按摩治疗以恢复疲劳 缓解肌张力 级推荐 C级证据 芍药15g 甘草6g 栝楼根30g生姜9g 桂枝9g大枣12枚 太阳病 其证备 身体强 几几然 脉反沉迟 此为痉 金匮要略 卷二 张仲景 痉挛期的传统康复治疗痉挛期的传统康复治疗 栝蒌桂枝汤 中药熏洗 水温应保持在摄氏42 43 之间 不应超过45 在2004年 日本脑卒中治疗指南 中指出 对痉挛的康复可以考虑 对痉挛肌肉进行冷却或温热 不过没有充分的科学根据 我们需要开展前瞻性 多中心 大样本的随机对照试验 并且进行长 期观察后得出真实可靠的 高质量的临床证据 痉挛期的传统康复治疗痉挛期的传统康复治疗 相对恢复期的传统康复治疗 出现分离运动 传统康复治疗重点 精细运动 运动协调 速度与力量 出院 转社区 以针灸 作为社区康复模式 传统功法 简化后太极拳 八段锦等传统功法 有改善平衡功能 防止跌倒的作用 针灸 治痿独取阳明 内服中药 益气活血通络 补阳还五汤 阶段 阶段 阶段 阶段 阶段 阶段 出现分离运动 Brunnstrom6个阶段理论 患者出院返回家庭或社区 康复目标 精细运动 速度 力量 康复技术要求 在社区康复层面合理 有效 简便 针灸改善肌力与关节活动度 结合OT改善步态 针灸 OT简化太极拳 八段锦 针灸控制肩痛 结合OT提高日常生活活动能力针灸结合OT改善认知功能改善平衡功能 防止跌倒改善柔韧性及关节灵活性等 又名活络丹 出自 太平 惠民和剂局方 是由川 乌 草乌 地龙 天南星 天麻 全蝎等48种中药组成 祛风除湿 化痰通络 活 血止痛的效能 常用于治疗风寒湿邪留滞 经络之症 大小活络丹 出自清代医学名著 兰台轨范 是由白花蛇 威灵仙 草乌 祛风 温里 除湿药配伍补气养血 滋阴助阳药 具有祛风扶正 活络止痛等功效 主要用于脑血管疾病造成的半身不遂 小活络丹大活络丹 乳香 没药组成 大活络丹和小活络丹都具有活血化淤 祛湿通络等功效 但大活络丹为祛风通络药配伍补气 补血等扶正药组成 宜用于邪实正虚之症 属标本兼顾之法 故医家徐灵胎说 顽痰恶风 热毒淤血 入于经络 非此方不能透达 凡治肢体大症 必备之药也 间歇服用 围绕步态的传统康复治疗 平衡能力偏瘫后步态改善的切入点 极难改善髋 膝 踝关节主动自主的屈伸能力 传统康复治疗下肢肌力传统康复治疗 电针 以三角波替代传统的方addTitle Clickto波 Textinhere 治疗的难点 Clicktoedittitlestyle手功能障碍的传统康复治疗正确的体位摆放早期预防避免患侧静脉输液手功能功能训练 手功能康复常用穴位 西文生物医学文献数据库 中国中医药期刊文献数据库 维普中文科技期刊数据库 中促进手功能恢复的常用穴位 方法 治疗效果 电针肌肉运动点对脑卒中手功能障碍的影响 肌肉选择患侧指伸肌 尺侧腕伸肌 桡侧腕短伸肌 桡侧腕长伸肌 针刺上述四块肌肉的肌腹最丰满处 即肌肉运动点 患者感局部酸 麻 胀 重后接电针 电针两对运动点 分别是指伸肌和尺侧腕伸肌 桡侧腕短伸肌和桡侧腕长伸肌 手指活动得到改善 通过表面电极对手指反复伸展运动时 的指总伸肌以及指浅屈肌筋的肌电活动进行记录 治疗后主动肌活动时的拮抗肌肌活动减少 足下垂的传统康复治疗 早期预防 选穴 丰隆 阳陵泉 慎用 委中 承山 有临床现象 缺科学依据 电针 FES 患侧踝关节背伸的运动效应 外翻下的背伸 避免内翻下的背伸 脑卒中认知功能障碍发生率达48 38 61 脑卒中认知功能障碍如未得到很好的康复 严重影响患者运动能力及日常生活能力的恢复 是制约脑卒中全面康复的重要因素 脑卒中认知功能障碍的复杂性决定了非单一手段能解决 需综合多学科的有效方法 认知功能障碍 脑卒中后认知功能障碍在中医古代文献中没有与之完全相对应的病名 在古代就有 健忘 喜忘 善忘 失智 心痴 呆痴 痴呆 等不同记载 其病因病机为多脏器功能失调 脑髓受损或亏虚 神机失养所致 认知功能障碍 针刺某些穴位具有益气升阳 填髓充脑 醒脑开窍之整体调节功效 认知功能障碍的传统康复治疗 针灸作为中国传统医学治疗脑卒中的有效方法 一直用于脑卒中认知障碍的治疗 针刺治疗脑卒中认知功能障碍 临床验证 专家共识 梳理国家中医药管理局27家协作单位脑卒中认知障碍 针刺方案 优选出百会 神庭 长强 等有效穴位 针刺 长强 穴对血管性痴呆大鼠海马CA1区突触素蛋白表达及神经元超微结构的影响 模型 血管性痴呆模型大鼠方法 针刺长强穴 观察部位 海马CA1区 观察指标 突触素蛋白表达 电镜下超微结构观察 结论 针刺长强穴可能通过调控突触素蛋白的表达 促进受损神经元细胞的恢复 长强 组与模型组相比 突触素 SYN 的表达 明显高于模型组 P 0 05 针刺 长强 穴对血管性痴呆大鼠海马CA1区突触素蛋白表达及神经元超微结构的影响 国家自然基金资助项目 模型 血管性痴呆模型大鼠 方法 针刺长强穴 观察部位 海马CA1区 观察指标 突触素蛋白表达 电镜下超微结构观察 结论 针刺长强穴可能通过调控突触素蛋白的表达 促进受损神经元 细胞的恢复 长强 组与模型组相比 突触素 SYN 的表达明显高于模型组 P 0 05 43 中药治疗解语丹 地黄饮子 舌三针文献数有67篇 约占50 金津 玉液41篇约占34 2 主要采用点刺或刺络放血疗法 通里38篇约占31 7 头皮针40余篇 约占34 0 其中选穴以语言三区最多 言 Chart语功能障碍的传统康复治疗中文数据库 维普 CNKI检索年限 2007 2011相关文献 126篇其中 针刺治疗脑卒中语言功能障碍的文献数 100余篇约占83 3 中药治疗脑卒中语言功能障碍的文献数 26篇约占21 7 针刺治疗 Textinhere Textinhere Clicktoedittitlestyle吞咽功能障碍的传统康复治疗 脑卒中患者的发生率高达30 45 吞咽功能障碍除了影响患者的正常食物摄入 无法保证全身营养状态外 还可引起呛咳 发生肺内感染 甚至可造成生命危险 所以应高度重视这一问题 方法包括毫针刺法 三棱针法等 常选用的穴位有廉泉 金津 玉液 上廉泉等 神经肌肉电穴位刺激治疗吞咽障碍 穴位 人迎 定位 在颈部喉结 旁 当胸锁乳突肌前缘 水突 定位 在颈部胸锁 乳突肌的前缘 当人迎与气舍连线中点 为中心指导电极片的放置 心理问题的传统康复治疗 抑郁 原因 自身障碍 疼痛 经济 家庭 环境等 约1 3的脑卒中患者表现出抑郁倾向 他们中的2 3在7 8个月后持续 存在抑郁倾向 发病4个月后23 的患者表现出抑郁 男性中的56 女性中的30 在12个月后仍遗有抑郁 多数文献报道认为脑损伤侧和损伤部位在抑郁出现的频度上没有明显 的差异 发病后3月 1年 抑郁患者的ADL低于没有抑郁的患者 6个月后的相关程度最高 一旦出现抑郁 应作为首要的障碍予以治疗 http www jsts gr jp jss08 html日本脑卒中学会 心理问题的传统康复治疗 抑郁 传统康复方法中五音疗法 中药 针刺疗法有报道对抑郁有一定治疗效果 需要进一步研究 音乐治疗 选择对象 教育与兴趣 选曲的原则 20至25所熟悉的乐曲 分为抒怀 激清两类 试曲20秒 三阴交 印堂留针 背景 音乐引导 肩部问题的传统康复治疗 肩痛 肩部正确的推拿方法 偏瘫早期不正确的被动运动是引起肩痛最主要的原因 在软瘫期时肩关节不宜使用拔伸法 扳法 摇法 不适当手法易使 软组织损伤 引起肩痛 出现肩痛 推拿手法以拿法 揉法 减轻疼痛 90 120度范围内的无痛性关节运动是偏瘫后预防肩损伤的关键 预防应对因制动引起的不良生理效应的传统康复治疗 骨关节僵硬 肌肉萎缩 肺部感染 消化系统功能减