颅 脑 创 伤 救 治课件

颅脑创伤救护 救治体系的规范化可以降低创伤的死亡率非规范化救治的死亡2 3非中枢神经系统损伤1 3中枢神经系统损伤 生存率的提高归因于院前 院内治疗及手术治疗措施的合理综合应用病死率的主要决定因素是尽早判断伤情严重程度及复苏是否得当 有害指标 低氧 血氧饱和度 90 低血压 90mmHg 发生率各占重型颅脑外伤患者的1 3与死残率相关 儿童颅脑创伤后血压与不良预后 65mmHg0 1year70 75mmHg1 5years75 80mmHg5 12years80 90mmHg12 16years 参数测量 怎样测量 脉搏氧仪 准确的血压监测仪何时测量 尽可能多次或连续何人测量 受过医学训练人员 GlasgowComaScale GCS是有价值的评价参数全程重复计算GCS分值评价病情GCS重复计算下降2分提示病情严重性GCS3 5分有70 阳性值提示预后不良 睁眼反应语言反应运动发应eyescaleverbalscalemovescale正常4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3刺痛躲避4无反应1只能发音2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1 轻型 13 15分 中型 9 12分 重型 6 8分 特重型 3 5分昏迷 8分 格拉斯哥昏迷计分GCS Glasgowcomascale 参数测量 怎样测量 言语指令 痛觉刺激 不能遵从指令者 何时测量 病情初期检查 AVC复苏后 镇静剂 肌松剂应用之前或代谢之后 瞳孔观察 院前瞳孔检查与诊断及预后相关性差脑疝征象 双侧或单侧瞳孔扩大 瞳孔对光反应不对称 参数测量 怎样测量 相差1mm为不对称对光反射 1mm固定注意左右区别和持续时间何时测量 复苏 稳定后 气道 通气和氧 指导原则 缺氧应避免或及时纠正监测血氧饱和度吸氧 选择方法 GCS 9者不能保持气道通畅缺氧不能因吸氧而改善选择气管插管 常规预防性的过度通气应避免过度通气指标 在低血容量或低氧血症纠正后有脑疝者 如伸肌强直 瞳孔异常 神经功能恶化 原GCS 9 下降2分 成人16 20bpm 儿童20 24bpm 婴幼儿24 28bpm 液体复苏 指导原则 液体复苏是为了避免低张 低血容量 或使低容量持续时间降低到最短时间低张界定 收缩压 90mmHg 可选择方法 液体治疗是为了能够使心血管系统能保持适当的脑灌注压限制二次脑创伤院前通常给予的是晶体剂量以能维持正常血压为准不适当的液体复苏可导致突然的低张状态高渗透性液体复苏常用高渗盐和或葡聚糖 代血浆 脑特殊性 脑疝治疗脑疝临床特征 伸肌姿势 瞳孔不等大或无对光反射 神经功能恶化脑疝首选过度通气不推荐院前普遍使用甘露醇 转运 镇静剂 镇痛剂 神经肌接头阻滞剂可获得较好的转运状态 医院转运决定 创伤救护系统 该组织与急救医疗组织有预先协定 指导急救医疗组织人员运送 确认事故现场或救护车中有严重脑损伤患者后可指示运送的目的医院 患者运送到被确认具有必要的资源的机构进行高效评价伤情并给予干预措施该资源为 迅速的神经外科救护 颅内压监护 有经验的高颅压管理GCS9 13分以下即被运送 脑供血 脑氧耗量占全身20 糖代谢占17 正常成人1200ml min血流经颅内CBF50ml min 100g脑正常 CBF35ml min 100g脑维持正常脑代谢CBF20 35ml min 100g脑供血不足 CBF20ml min 100g脑脑缺血 脑缺血 皮层3 4min小脑10 15min延髓20 40min伤后24h脑血流量下降到正常的1 2以下 成人收缩压稳定在16kPa 不低于12kPa 平均动脉压在10 6kPa以上 才能维持有效脑灌注压 颅内压应维持在2 7kPa以下 脑灌注压不低于8kPa 甘露醇的使用 有效剂量0 25 1 0g kg渗透作用15 30min 持续1 5 6hICP 2 7kPa间断使用3 4d后效果逐渐下降 抗癫痫药使用 普通人群癫痫发生率0 5 2 颅脑创伤后癫痫总发生率2 2 5 早期发生率2 6 1年内发作风险超出普通人群12 晚期发作风险随时间逐渐减少 5年后与正常人群相似 预防早期癫痫 7d 对晚期癫痫无预防作用 手术治疗 骨折 颅盖骨折 颅底骨折静脉窦 矢状窦 乙状窦血肿 硬膜外 硬膜下 脑内血肿脑挫裂伤 神经伤 视神经 听神经脑脊液漏 鼻漏 耳漏 颅脑损伤病人护理 意识障碍严密观察病人瞳孔 生命体征及肢体活动变化防止缺氧预防继发损害体位床头抬高15 30 以利静脉回流 预防脑水肿昏迷患者取侧卧位 便于呼吸道分泌物排出颅内压低床尾抬高15 保持呼吸道通畅 1 随时清除呼吸道分泌物 呕吐物 2 翻身 拍背 使呼吸道痰痂松脱 便于引流 3 吸痰前先吸入纯氧或过度通气 每次吸痰 15秒 防止脑缺氧 4 气道湿化或雾化吸入 必要时行气道冲洗 以湿化痰液 5 意识障碍 吞咽咳嗽反向障碍者 备气管切开包于床旁 6 气管切开者 注意无菌操作 做好气管切开术后护理 7 给鼻饲时抬高床头 防止食物反流入气道 颅内压增高现象 剧烈头痛 喷射性呕吐 进行性意识障碍等 避免颅内压升高 1 遵医嘱及时准确使用脱水药物 液体输入速度适当 2 翻身时动作轻稳 避免头部扭曲使呼吸不畅 3 保持呼吸道通畅 高流量输氧 4 保暖 防止因感冒发热而增加脑耗氧量 5 保持病人大便通畅 嘱病人勿用力排便 6 控制或减少癫痫发作 7 正确护理各种引流管 高热物理降温人工冬眠低温冰毯 冰帽 冰袋脑脊液鼻漏 耳漏禁忌填塞鼻孔和耳道采取头高位或漏液侧侧卧位 以免漏出的脑脊液逆流入内 造成颅内感染 引流管1术后病人 立即接引流袋于床头2保持引流通畅 引流管不可受压 扭曲 折叠3适当制动头部 翻身 护理操作避免牵拉引流管4每天更换引流袋 准确记录引流量 色5引流袋一般放置3 4天即拔管 以免逆行感染 应激性溃疡1密切观察病人有无呃逆 腹胀 呕吐 呕血 便血2病人出现消化道出血时暂禁食 以免加重胃肠负担 3消化道出血的护理措施 防止误吸 窒息发生经胃管以冰盐水加去甲肾上腺素反复洗胃 然后注入氢氧化铝凝胶 保护胃粘膜遵医嘱静脉或肌内注射止血药出血停止后 试喂少量牛奶 以后逐渐增加饮食量 4观察生命体征 止血效果 记录出血时间 次数及量5多次反复出血者 遵医嘱输血 注意营养一般伤后24h内禁食 昏迷超过48